Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
10
Список сокращений
АБА — аневризма брюшного отдела аорты
АВА — аневризма восходящего отдела аорты
АГ — аортография
АД — артериальное давление
АКШ — аортокоронарное шунтирование
АНГА — аневризма нисходящего отдела грудной аорты
ВПВ — верхняя полая вена
ГЦА — гипотермический циркуляторный аррест
ЖКК — желудочно-кишечное кровотечение
ЖКТ — желудочно-кишечный тракт
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
ИК — искусственное кровообращение
ИМ — инфаркт миокарда
КТ — компьютерная томография
ЛБО — левопредсердно-бедренный обход
МРТ — магнитно-резонансная томография
НПВ — нижняя полая вена
ОДН — острая дыхательная недостаточность
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
ОПН — острая почечная недостаточность
ОССН — острая сердечно-сосудистая недостаточность
РА А — расслаивающая аневризма аорты
СВПВ — синдром верхней полой вены
СКГ — селективная коронарная ангиография
СПОН — синдром полиорганной недостаточности
ТААА — торакоабдоминальная аневризма аорты
ФГС — фиброгастроскопия
ФК — функциональный класс
ХПН — хроническая почечная недостаточность
ЧПЭХО — чреспищеводная эхокардиография
ЭхоКГ — эхокардиография
Глава 1
Об актуальности
симультанной хирургии
Он выписывался из клиники довольный,
что операция не требуется,
радостно сжимая в руках выписку…
…tumor cordis, status incurabilis!
он не знал, что выписывается… умирать.
А.И. Солженицын.
Раковый корпус
— Да у вас аневризма аорты?
— Так точно. Я уже у края могилы.
Артур Конан Дойл.
Этюд в багровых тонах
Основную проблему российского здравоохранения по-прежнему составляют
болезни сердечно-сосудистой системы. Частота впервые выявленных случаев болезней сердца и сосудов в 2007 г. составила 2969,2 на 100 тыс. взрослого населения. Патология сердца и сосудов среди всех причин смерти населения страны занимает лидирующее место (50,3%), при этом смертность от ишемической болезни
сердца (ИБС) составляет 418,1 на 100 тыс. населения (57,0% от всех болезней системы кровообращения) [22]. Доля ИБС во всем классе болезней кровообращения равна 23,4%. Летальность от инфаркта миокарда (ИМ) в Российской Федерации составляет 16% заболевших [8].
С момента внедрения в медицинский обиход в 460–370 гг. до н.э. Гиппократом
термина «карцинома», означающего злокачественную опухоль с перифокальным
воспалением, прошло немало времени. Несмотря на это, ситуация, сложившаяся
к настоящему времени в лечении онкозаболеваний в мире, и особенно в нашей
стране, достаточно драматична.
Ежегодно онкологические заболевания первично выявляются у 9 млн человек
во всем мире. Это вторая причина смертности после сердечно-сосудистых заболеваний в развитых странах и общая причина 10% всех случаев смерти в мире,
что составляет около 6 млн летальных исходов в год. Показатели заболеваемости
11
12
Глава 1. Об актуальности симультанной хирургии
и смертности превышают таковые при столь распространенных заболеваниях, как
туберкулез, малярия и СПИД вместе взятые [12, 13, 14]. В России от различных
форм рака ежегодно умирают почти 300 тыс. человек и выявляется более 450 тыс.
новых случаев [22]. Так, к примеру, заболеваемость раком легкого во всем мире
продолжает неуклонно расти. В настоящее время данная форма рака является
одной из наиболее частых причин смерти мужчин старше 45 лет. Считается, что
во многом это связано с курением, неблагоприятными факторами окружающей
среды, условиями производства и индивидуальным стилем жизни [16]. Среди других онкологических заболеваний он вышел на одно из первых мест, опережая по
частоте причин смерти рак желудка [1]. Большинство больных из числа лиц с впервые установленным диагнозом обращаются к врачам при значительном распространении бластоматозных изменений в легком и в грудной полости [1], когда хирургическое лечение невозможно [4, 5]. Так, по разным данным, у 35% больных
выявляют рак легкого III–IV стадии [1, 15, 16]. В Европе после установки диагноза
рак легкого в течение 5 лет остаются в живых лишь 10% больных [3, 15]. В нашей
стране ситуация еще драматичнее [15]. В 2006 г. в России диагностировано 57 219
новых случаев рака легкого (40,16 случая на 100 тыс. населения), при этом средний возраст заболевших — 64,9 года [19].
В России сердечно-сосудистые заболевания и онкопатология лидируют по заболеваемости, инвалидизации, смертности населения, взаимно отягощая течение
друг друга [22, 24], — в этом сомневаться не приходится. Например, сочетание
аневризмы брюшного отдела аорты с раком органов брюшной полости и забрюшинного пространства составляет 5,4–6,2% [23, 24]. По нашему мнению, реальное состояние событий значительно хуже, так как в современных условиях невозможно провести тщательный диагностический скрининг асимптомного течения
кардио- и онкозаболеваний.
В основе сердечно-сосудистых заболеваний и онкопатологии лежат два базовых механизма апоптоза — атеросклероз и злокачественная трансформация тканей. На протяжении истории медицины XIX–XX вв. особенности их лечения изучались очень активно, но параллельно, практически не пересекаясь. А ведь у достаточно большого контингента больных онкологические и сосудистые заболевания
являются или конкурирующими, или одновременно развивающимися. Поэтому
наиболее целесообразно проведение комплексного согласованного лечения этих
патологий. Среди причин смерти онкологических больных сердечно-сосудистая
патология занимает третье место (World Health Report, 2005), а среди лиц, оперированных на аорте и артериях, через 24 месяца вклад в смертность опухолей и атеросклероза равноценен [18].
По данным литературы, примерно каждому второму пациенту старшей возрастной группы отказывают в радикальном лечении онкозаболевания из-за сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой системы (лидирующей причиной являлась ИБС) [9]. Римский врач Авл Корнелий Цельс (Aulus Cornelius Celsius)
в I веке до н.э. предложил на ранней стадии лечить рак удалением опухоли, а на
поздних — не лечить никак [11]. По существующим же современным кардиохирургическим и онкологическим стандартам выявленные заболевания или инвазия
Литература
13
опухоли в магистральные сосуды считали взаимными противопоказаниями к операции и эта позиция высказана в XXI в.
Несмотря на разработку новых видов лекарственной терапии, основным методом лечения большинства опухолей является оперативное вмешательство. Еще
в 1988 г. академик Б.В. Петровский ввел в обиход термин «кардиоонкология» (однако это относилось лишь к хирургии опухолей сердца). Классические операции
при онкозаболеваниях хорошо разработаны в отличие от ситуаций, когда необходимо вмешательство на крупных сосудах или сердце. Такие операции проводят
крайне редко, что объясняется объективными и субъективными причинами. Из
объективных причин главная та, что при подобном распространении редки случаи, когда нет отдаленных метастазов, тем самым теряется смысл операции. Немаловажное значение имеет тот субъективный факт, что онкологические учреждения
не имеют технических возможностей и опыта операций на сердце и крупных сосудах, особенно в условиях искусственного кровообращения (ИК). Подобная хирургия ложится на плечи хирургов-энтузиастов. Пожалуй, это главный фактор!
Развитие этого направления сдерживает ряд административных установок, ограничивающих возможности выполнения сложных хирургических операций у онкологических больных в многопрофильных клиниках неонкологического профиля.
Назрела настоятельная необходимость провести коррекцию данного положения на
законодательном уровне. По понятным причинам низкую летальность и частоту
послеоперационных осложнений следует ожидать в стационарах, где операции на
сердце, легких и органах брюшной полости выполняют повседневно и накоплен
большой соответствующий опыт.
В этой связи остаются актуальными вопросы не только ранней диагностики, но
и разработки новых методов хирургического лечения, позволяющие радикально
удалять распространенные опухоли. Развитие современной кардиохирургии, внедрение в клиническую практику операций на крупных сосудах и сердце позволят
выполнять комбинированные операции по поводу злокачественных опухолей,
прорастающих в жизненно важные органы и структуры.
Литература
1. Бисенков Л.Н., Гришаков С.В., Шалаев С.А. Хирургия рака легкого в далеко зашедших стадиях за-
болевания. — СПб.: Гиппократ, 1998. — 384 с.
2. Давыдов М.И. Этюды онкохирургии. — М., 2007. — 54 с.
3. Yildizeli B., Dartevelle P.G., Fadel E. et al. Results of primary surgery with T4 non-small cell lung cancer
during a 25-year period in a single center: the benefit is woth the risk // Ann. Thorac. Surg. — 2008. —
Vol. 86. — P. 1065–1075.
4. Мерабишвили В.М., Дятченко О.Т. Статистика рака легкого (заболеваемость, смертность, выживае-
мость) // Практическая онкология. — 2000. — № 3. — С. 3–7.
5. World Cancer Report-2008. — 512 p.
6. Meko J., Rusch V.W. Neoadjuvant therapy and surgical resection for locally advanced non-small cell lung
cancer // Semin. Radiat. Oncol. — 2000. — Vol. 10. — № 4. — P. 324–332.
14
7. Shirakusa T., Kawahara K., Iwasaki A. et al. Extended operation for T4 lung carcinoma // Ann. Thorac.
Cardiovasc. Surg. — 1998. — Vol. 4. — № 3. — P. 110–118.
8. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2008. Болезни и врожденные аномалии
системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2009. — 162 с.
9. Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С. и соавт. Сочетанное хирургическое лечение онкологи-
ческих больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями при опухолевых поражениях легких и средостения // Хирургия. — 2010. — № 8. — С. 4–11.
10. Яблонский П.К., Зорин А.Б., Атюков М.А. и соавт. Лечение больного раком левого легкого с крити-
ческим аортальным стенозом // Вестник хирургии. — 2009. — № 1. — С. 127.
11. Ralph W.M. Galen on cancer — How ancient physicians viewed malignant disease. 1989. Speech.
12. Круглый стол «Что даст наука обществу в XXI веке? Открытый диалог российских и французских
ученых», организованный Отделом по науке, технологиям и космосу при поддержке Universcience,
Фонда «Династия», Российского информационного агентства «РИА Новости», 8 апреля 2010 г.
13. Department of Healh and Senior Services. Cancer Concerns: in my community. http://www.state.nj.us/
health/ces/index.shtml.
14. Cancer Epidemiology. http://www.bibalex.org/supercourse/lecture/lec0192/index.htm.
15. Белов Ю.В., Паршин В.Д., Комаров Р.Н. Комбинированные сосудистые резекции в хирургии местно-
распространенного рака легкого // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2010. — № 5. —
С. 42.
16. Паршин В.А., Белов Ю.В., Выжигина М.А. и cоавт. Пневмонэктомия слева с резекцией и протезиро-
ванием нисходящего отдела аорты по поводу рака легкого // Хирургия. — 2010. — № 9. — С. 67.
17. Порханов В.А., Поляков И.С., Бодня В.Н. и соавт. Современные аспекты лечения пациентов с верху-
шечным раком легкого // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2008. — № 1. — С. 46–52.
18. Абакумов М.М., Адамян А.А., Акчурин Р.С. и соавт. 80 лекций по хирургии. — М.: Литтерра, 2008. —
645 с.
19. Панов И.О. Место реконструктивных операций на легочных артериях при хирургическом лечении
больных немелкоклеточным раком легкого: Дис. ... канд. мед. наук. — Уфа, 2009. — 124 с.
20. Белов Ю.В., Скипенко О.Г., Завенян З.С. и соавт. Резекция и протезирование абдоминального отдела
аорты при удалении метастаза рака сигмовидной кишки в парааортальные лимфатические узлы //
Хирургия. — 2007. — № 3. — С. 54–56.
21. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2007. Болезни и врожденные аномалии
системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. — 144 с.
22. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ
в 2004 г. // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. —
2006. — Т. 3. — № 17.
23. Давыдов М.И., Герасимов С.С., Шестопалова И.М. и соавт. Хирургическое лечение больных раком
толстой кишки с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями // Хирургия. — 2008. —
№ 8. — C. 10–17.
24. Фокин А.А., Терешин О.С., Лукин А.А. и cоавт. Хирургия аневризм брюшной аорты у онкологиче-
ских больных // Ангиология и сосудистая хирургия. — Приложение. — 2008. — № 3. — С. 34.
Глава 1. Об актуальности симультанной хирургии
Глава 2
Хирургия
распространенных опухолей
грудной клетки
(cовм. с проф. В.Д. Паршиным)
Поистине, как относительно
понятие операбельности!
Е.Л. Березов
(из книги С.А. Боровкова «Операции на печени», 1968)
…даже единичные положительные результаты
в этой области могут приобрести больший вес,
чем целый ряд отрицательных данных.
Они позволяют ставить вопрос
уже не о возможности, а об условиях…
В.Н. Шамов.
Предисловие к книге В.П. Демихова
«Пересадка жизненно важных органов в эксперименте», 1960
15
16
Таблица 2.1. Опыт хирургического лечения местно-распространенных опухолей легких и средостения
с инвазией магистральных сосудов и сердца
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
Вид резекции
пневмонэктомия лобэктомия
Резекция перикарда 78 2 80 5
Резекция предсердия 14 – 14 6
Резекция верхней полой вены 13 – 13 1
Резекция аорты 5 1 6 –
Резекция подключичных сосудов 5 – 5 –
Резекция легочного ствола 3 – 3 2
Итого 118 3 121 14
Объем операции
Всего
Из них
умерло
2.1. Т4-рак легкого с инвазией аорты
В последние годы отмечается увеличение доли комбинированных и расширенных операций в лечении местно-распространенных и метастатических опухолей. Подобные хирургические вмешательства (за исключением случаев, требующих проведения ИК) описаны в отдельных монографиях. Особую группу пациентов составляют больные с бластоматозной инвазией сердца и магистральных
сосудов, которым в ряде ведущих учреждений страны все еще отказывают в оперативном лечении [4–6]. В РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН с 1963
по 2010 г. выполнено 4157 радикальных операций по поводу злокачественных новообразований легких. Из них операций по удалению местно-распространенных
опухолей легких и средостения с инвазией магистральных сосудов и сердца проведено 121 больному (
табл. 2.1
Ранее опухоли легкого IIIв и IV стадий, считаясь неоперабельными, обрекали
пациента на консервативную химиолучевую терапию. Как правило, при наличии
опухолевой инвазии магистрального сосуда лучевая или химиотерапия противопоказана, в связи с чем данные больные получают лишь симптоматическое лечение.
Необходимо отметить, что четкое выделение группы больных, относимых
к IIIв стадии заболевания (рост и переход первичной опухоли на внелегочные структуры), до последнего времени представляет непростую задачу. Отдельные проявления и признаки опухолевого роста могут быть весьма сходны
с таковыми при IV стадии. Различия их по распространенности и протяженности можно установить лишь после торакотомии. Если в условиях специализированного стационара при выполнении оперативного вмешательства может быть достигнут онкологический радикализм за счет комбинированной резекции, опухолевый процесс расценивают как IIIв стадию (что, на наш взгляд,
весьма условно) [4].
).
2.1. Т4-рак легкого с инвазией аорты
17
Тактические подходы к хирургическому лечению T4-опухолей легкого, когда
в опухолевый процесс вовлечены органы средостения и грудная аорта, в последние
20 лет пересмотрены [19], хотя все еще достаточно противоречивы. Остаются малоизученными и неясными вопросы, относящиеся к целесообразности выполнения подобных обширных комбинированных резекций с точки зрения послеоперационной летальности и выживаемости. Несмотря на появившиеся в литературе с 1990-х гг. сообщения о подобных операциях [8, 12, 15, 16, 17–19], American
Joint Committee on Cancer и International Union Against Cancer [14] все еще классифицируют IIIв немелкоклеточный рак легкого как нерезектабельный. Л.Н. Бисенков и соавт. (1998) [4] при значительном инфильтративном поражении аорты
вообще предлагают воздержаться от какой-либо операции и реконструкции. Подобные вмешательства с трудом получают распространение среди практикующих хирургов и онкологов ввиду трудоемкости многих аспектов их выполнения
[4]. Работ по проблеме оперативного лечения рака легкого в далеко зашедших стадиях крайне недостаточно (Бисенков Л.Н. и соавт. и Горшков В.Ю. и соавт., 2000),
особенно если речь идет о резекции и протезировании магистральных сосудов
и сердца [1, 8, 12, 16–19].
Объективным аргументом в пользу подобного рода операций служит отдаленная выживаемость больных. Так, пациенты с T4-опухолями легкого, леченные
с применением изолированной химио- и радиотерапии, не проживают в среднем
и года [13]. Учитывая последний аргумент, достаточно заманчивыми представляются результаты, сообщаемые некоторыми авторами. Так, 1- и 2-летняя выживаемость больных, оперированных комбинированно с резекцией и протезированием
аорты, составляет 100 и 75% соответственно, 4-летняя — 25% [12]. Отдаленная выживаемость при этом пропорциональна онкологической компетентности резекции. При «паллиативной» операции пациенты не проживают и 3 лет [17]. Мы считаем, что, даже если с помощью комбинированной симультанной операции нам
удастся продлить жизнь больному хотя бы на год, — это уже колоссальная победа! По данным М.И. Давыдова, Р.С. Акчурина и соавт., средняя продолжительность жизни пациентов после различного рода симультанных операций (в основном аортокоронарное шунтирование — АКШ) в сочетании с радикальными операциями при разной локализации рака составила 26 мес. [43].
В. Yildizeli и соавт. [19] (France), имея 25-летний опыт лечения местнораспространенного рака легкого, считают риск при проведении комбинированного хирургического лечения местно-распространенного T4-рака легкого абсолютно оправданным и необходимым.
Вмешательства по поводу T4-опухолей легких с резекцией перикарда, предсердий, аорты, легочной артерии, полой вены выделяют в группу операций «сосудистопредсердного типа» [4]. В современных условиях развитие хирургической техники
и анестезиологического пособия позволяет резецировать единым блоком с пораженным легким практически любой орган — трахею, предсердие, аорту, полую
вену и т.д. [4, 5].
В литературе мало сообщений, анализирующих результаты резекций левого предсердия при раке легкого. При этом, по данным обзора литературы,
18
Таблица 2.2. Характеристика пациентов
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
Пациент,
№
1 муж. 50 Аденокарцинома T4N0M0
2 жен. 31 Аденокарцинома T4N2M1
3 муж. 54 Плоскоклеточный рак T4N2M0
Пол Возраст Гистология TNM-статус
проведенной А.Л. Акоповым и соавт. [1], авторы докладывают о 64 наблюдениях
с послеоперационной летальностью до 8% и 5-летней выживаемостью 14–39%.
Необходимо дифференцировать резекцию левого предсердия в связи с истинным прорастанием его стенки от интраперикардиальной резекции/лигирования
легочных вен, проводимой из радикальных соображений. Резекцию при истинном прорастании опухолью стенки левого предсердия можно осуществить как
с помощью сшивающего аппарата, так и с помощью ручного шва при пристеночном отжатии предсердия на работающем сердце. Принято считать, что для достижения гемодинамической стабильности объем резекции может быть уменьшен не более чем на 30%, хотя этому нет научных обоснований. Следует учесть,
что максимально точно определить степень инвазии можно, только лишь проведя атриотомию в условиях ИК! Целесообразность такого подхода нуждается
в дальнейшем изучении.
В литературе имеются публикации о выполнении комбинированных лоб-/пульмонэктомий в сочетании с резекцией реберного каркаса, предсердия, легочной артерии, подключичной артерии, полой вены [1, 4, 5, 8], однако сообщения о полном
удалении нисходящей аорты с последующим ее протезированием представляются
крайне редкими и даже казуистическими клиническими наблюдениями.
За период 2009–2010 гг. мы имеем опыт хирургического лечения 3 пациентов
табл. 2.2
(
) с распространенным раком легкого, прорастающим в грудной отдел
аорты (http://tele.med.ru). У всех пациентов рак локализовался слева. У одной пациентки имел место рецидив опухоли после перенесенной за год до настоящей госпитализации нижней лобэктомии слева по поводу аденокарциномы 1-й стадии.
Два пациента перенесли ранее пробные торакотомии в различных онкологических
учреждениях по месту жительства, в которых не было технических возможностей
проводить хирургические операции на аорте. У последнего пациента имел место
паралич левой половины гортани вследствие прорастания опухолью левого нижнего гортанного (возвратного) нерва.
Пациентам выполнили расширенные комбинированные пневмонэктомии
с лимфаденэктомией из средостения, резекцией и протезированием нисходящей
части грудного отдела аорты (
рис. 2.1
).
Пациентке с рецидивом аденокарциномы легкого провели расширенную и комбинированную верхнюю лобэктомию по типу пневмонэктомии с лимфаденэктомией и резекцией перикарда, аорты и протезированием последней синтетическим
протезом. Для восстановления аорты использовали синтетические сосудистые
протезы Vascutek. У одного пациента резекцию кровеносного сосуда осуществляли
2.1. Т4-рак легкого с инвазией аорты
а
19
б
Рис. 2.1. Пневмонэктомия слева с резекцией и последующим протезированием нисходящего грудного
отдела аорты:
а — мобилизация нисходящего грудного отдела аорты по типу «ручки чемодана». Лигированы и пересечены межреберные сосуды. Аорта мобилизована с опухолью левого легкого единым блоком; б — нисходящий грудной отдел аорты про-
тезирован; в — схема операции
в
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана