Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
100
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 4. Хирургия распространенного рака почки
I II III IV
Рис. 4.1. Типы опухолевой инвазии НПВ [12, 14]
что дает единственный шанс на продление жизни больного [1, 2, 4, 5, 8, 10–13]. Мы
располагаем опытом хирургического лечения 7 таких больных.
Приведем пример успешного хирургического лечения пациентки с раком правой почки с инвазией НПВ и правого предсердия.
Больная Е., 53 года, оперирована в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН
(http://tele.med.ru) 20.06.2011 с диагнозом: Bl верхнего полюса правой почки T3bN2M0.
Опухолевый тромбоз НПВ и правого предсердия (хирург — академик РАМН Ю.В. Белов).
Радикальная нефрэктомия. Аортокавальная лимфодиссекция. Тромбэктомия из правого
предсердия и НПВ (
Доступ к сердцу и органам забрюшинного пространства осуществлен посредством
тотальной продольной стернолапаротомии. Вскрыт перикард, взят на держалки. Сагиттальная диафрагмотомия до устья НПВ после предварительного прошивания диафрагмальной вены. Рассечена брюшина правого бокового канала, мобилизованы двенадцатиперстная и восходящая ободочная кишки и отведены медиально. В проекции правой почки определяется плотноэластичной консистенции опухоль размером 12 × 10 см,
исходящая из верхнего полюса почки. Печень полностью мобилизована за счет рассечения всех ее связок таким образом, что она оставалась фиксирована лишь печеночнодуоденальной связкой (последняя взята в турникет) и устьями печеночных вен. Типичная аортокавальная лимфодиссекция – из зоны аортокавального окна удален пакет увеличенных до 2 см лимфоузлов (6 штук). НПВ расширена до 6 см в ее ретропеченочном
рис. 4.2
).
101
а
б
Рис. 4.2. КТ и этапы операции у больной Е.:
а — КТ органов брюшной и грудной полости. Визуализируется опухоль правой почки с тромбозом НПВ и правого предсердия; б — хирургический доступ — стернолапаротомия
▶ Продолжение рис. 4.2 на с. 102
102
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 4. Хирургия распространенного рака почки
в
г
Рис. 4.2. КТ и этапы операции у больной Е. (продолжение):
в — аортокавальная лимфодиссекция; г — мобилизация печени
103
д
Рис. 4.2. КТ и этапы операции у больной Е. (продолжение):
д — продольная каватомия и удаление опухолевого тромба
▶ Продолжение рис. 4.2 на с. 104
104
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 4. Хирургия распространенного рака почки
е
Рис. 4.2. КТ и этапы операции у больной Е. (продолжение):
е — шов НПВ
ж
Рис. 4.2. КТ и этапы операции у больной Е. (окончание):
ж — фото опухолевого тромба
105
отделе: при пальпации определяется тромб плотноэластичной консистенции. Прошита
и пересечена правая почечная артерия у устья нитью этибонд 3/0. Прошита и пересечена яичниковая вена у ее устья нитью пролен 4/0. Прошита и пересечена надпочечниковая вена у места впадения в НПВ нитью пролен 4/0. При пальпации правого предсердия опухолевый тромб выше устья НПВ на 2 см. Решено оперировать без ИК. Большим
аортальным зажимом пережато правое предсердие выше тромба. Зажим на НПВ в инфраренальном отделе, зажим на левую почечную вену. Затянут турникет на печеночнодуоденальной связке. Печень отведена медиально. Продольная каватомия по переднелатеральной стенке ретропеченочного сегмента НПВ от ее устья до правой почечной
вены (разрез выполнен латеральнее устья правой печеночной вены). Головка тромба
«родилась» из правого предсердия. Удален тромб из НПВ длиной 12 × 5,5 см единым
блоком. Устье правой почечной вены иссечено вследствие интимного спаяния тромба
со стенкой вены. Разрез НПВ ушит продольным непрерывным швом нитью пролен 4/0.
После профилактики материальной и воздушной эмболии сняты все зажимы — пуск
кровотока по НПВ. Фибрилляция предсердий и гипотония до 60/40 мм рт. ст. Однократным разрядом дефибриллятора восстановлен стойкий синусовый ритм. Гемодинамика
стабилизирована на уровне 120/80 мм рт. ст. Далее опухоль мобилизована единым блоком с надпочечником, паранефрием с помощью аппарата LigaSure. Правые мочеточник
и яичниковые вены лигированы в нижней трети раздельно нитью викрил 3/0. Препарат удален. Гемостаз. Дренажи к зоне операции, в перикард, в плевральные полости.
106
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 4. Хирургия распространенного рака почки
Рис. 4.3. Фото пациентки Е. перед выпиской из стационара и через 4 мес. после операции
Типичное закрытие раны. Кровопотеря — 4500 мл. Ишемия печени — 18 мин. Гладкое
послеоперационное течение (
рис. 4.3
).
Гистология: в исследованной почке обнаружен склероз и гиалиноз отдельных
клубочков с наличием серозных кист, выстланных утолщенным эпителием. В лоханке
почки имеется рост опухоли, представленной разрастаниями раковых клеток со светлой цитоплазмой и плотным гиперхромным ядром. В лимфоузлах ворот и в клетчатке верхнего полюса почки обнаружены метастазы рака. Надпочечник с правильной структурой строения без прорастания его тканью опухоли. Заключение:
почечно-клеточный рак (светлоклеточный тип) с метастазами в лимфоузлы ворот
и клетчатку почки.
107
Необходимо акцентировать внимание читателя на некоторых принципиальных аспектах хирургии подобной патологии (тип опухолевой инвазии НПВ
III–IV). В данной книге мы намеренно не рассматриваем I–II типы опухолевого
тромбоза НПВ, так как последние с успехом оперируются хирургами специализированных онкоурологических стационаров без привлечения специалистов по
хирургии сосудов.
Хирургический доступ должен быть адекватным, создавая удобство экспозиции как правого предсердия, так и НПВ на всем протяжении. Авторы [12] предлагают использовать так называемый разрез chevron (mercedes) (
рис. 4.4
). Мы же
считаем более «выгодной» продольную стернолапаротомию как универсального
Рис. 4.4. Хирургический доступ [c изменениями по 12]
108
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 4. Хирургия распространенного рака почки
Рис. 4.5. Мобилизация печени и направление каватомии [12]
доступа ко всем органам грудной, брюшной полостей и забрюшинного пространства. Кроме того, доступ дает возможность отлично экспонировать НПВ дистальнее ее «креста» для возможной канюляции второй венозной канюлей (поскольку
типичное место канюляции второй «вены» выполнено опухолевым тромбом).
Предлагаемую исследователями [6] торакотомию в сочетании с люмботомией считаем менее удобным доступом. В случае I–II типа опухолевого тромбоза можно использовать торакофренолапаротомию (при I типе как вариант — полная срединная лапаротомия).
Важным является полная мобилизация печени, которая должна быть выполнена так, чтобы лишь печеночные вены служили точками фиксации печени к НПВ
рис 4.5
(
)! При этом снизу печень должна быть «фиксирована» лишь на печеночно-
дуоденальной связке, а сверху на печеночных венах.
Нефрэктомия может быть выполнена как до, так и после тромбэктомии из НПВ
[6, 11, 12]. В случае с I–II типами и в части случаев III типа опухолевого тромба
109
последний может быть удален без использования ИК. У данных пациентов целесообразность технологий кровосбережения крайне актуальна. В этой связи считаем
весьма важным помимо использования Cell-Saver применение маневра Pringle [12],
т.е. пережатие турникетом печеночно-дуоденальной связки с проходящими в ней
кровеносными cосудами (v. portae и a. hepatica). Возникающая при пережатии
печеночно-дуоденальной связки ишемия печени минимизирует кровопотерю из
печеночных вен во время каватомии. Дополнительное снижение кровопотери во
время основного этапа операции может быть достигнуто в том числе за счет предварительного лигирования почечной артерии [10], хотя, возможно, это и противоречит принципам антибластики (имеем в виду предварительное лигирование
почечной вены с целью уменьшения миграции неопластических клеток в системный кровоток). Использование аппарата ИК с забором крови в кардиотомный резервуар каронарными отсосами делает тромбэктомию безопасной в плане геморрагических осложнений.
В мировой литературе имеются публикации касательно хирургической тактики лечения подобных пациентов с применением различных схем полного
сердечно-легочного обхода с остановкой кровообращения или без таковой [8],
а также с использованием изолированного обхода правого сердца [6] и веновенозного обхода [17]. С артериальной канюляцией проблем нет — стандартно
канюлируется восходящая аорта в типичном месте. Для выхода на рассчетную
производительность аппарата ИК канюлируют правое предсердие либо специальной basket-like-венозной канюлей [11], либо канюлируют верхнюю полую
вену, а вторую венозную канюлю ставят в бедренную вену или в НПВ ниже пальпируемого в почечном ее сегменте тромба [12], или в правое предсердие [13].
Основной этап вмешательства на НПВ выполняется в условиях глубокого ГЦА
15–18 °С [10, 11] либо в условиях умеренной гипотермии 30–32 °С с применением маневра Pringle [12]. Использование глубокой гипотермии обеспечивает
бескровное операционное поле, минимизирует риск тепловой ишемии висцеральных органов, уменьшает вероятность материальной опухолевой эмболии.
В то же время глубокий ГЦА требует более длительного времени ИК, затрачиваемого на охлаждение и согревание пациента, более вероятна интра- и послеоперационная коагулопатия [11]. Тромбэктомия из правого предсердия выполняется в условиях холодовой кристаллоидной кардиоплегии на остановленном
сердце [11, 12, 13]. G. Bislery и соавт., используя умеренную гипотермию [13] во
время арреста кровотока по органам и тромбэктомии из правого предсердия,
предлагают перфузировать головной мозг по схеме «верхняя полая вена—дуга
аорты» (последняя пережата дистальнее левой общей сонной артерии и проксимальнее артериальной канюли). После тромбэктомии вторую венозную канюлю устанавливают в НПВ, снимают зажимы с аорты и начинают согревание
пациента. Весьма интересным представляется предложение команды исследователей во главе с P. Shatapathy [6] выполнять тромбэктомию из правого предсердия на работающем сердце в условиях нормотермии с помощью обхода правого сердца (канюляция по схеме «ВПВ—НПВ ниже ее печеночного сегмента—
правая легочная артерия»).
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана