Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
150
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Одномоментные вмешательства в сердечно-сосудистой и общей хирургии
е
ж
Рис. 5.10. Этапы операции у больного Щ. (продолжение):
е — мобилизована киста правой почки крупных размеров; ж — протезирована брюшная аорта
5.2. Хирургия аорты/сердца и «малые» оперативные пособия
з
Рис. 5.10. Этапы операции у больного Щ. (окончание):
з — киста правой почки резецирована
151
Единство патогенеза аневризматической болезни аорты и грыж передней брюшной стенки обусловлено наличием у пациентов дисплазии соединительной ткани
той или иной степени выраженности. В связи с этим факт сочетания АБА с грыженосительством не является редкостью. Мы обладаем опытом 12 одномоментных операций по поводу патологии аорты и сердца в сочетании с грыжесечениями. Приведем примеры.
Пациент К., 70 лет, находился на лечении в отделении хирургии аорты и ее ветвей
РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН с 29.09 по 26.10.2009 с диагнозом: ИБС, постинфарктный кардиосклероз. Стенокардия напряжения, III ФК. Стеноз ствола левой коронарной артерии. Постоянная форма фибрилляции предсердий. Артериальная гипертензия II стадии, 2-й ст., риск 4. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Хроническая
венозная недостаточность II ст. Хронический калькулезный холецистит. Правосторонняя
пахово-мошоночная грыжа. Пупочная грыжа.
Поступил с жалобами на давящие боли за грудиной, возникающие при незначительной физической нагрузке, купируемые приемом таблетки нитросорбида в течение
2–3 мин; учащенное сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца.
Анамнез заболевания. В 1990 г. — два приступа фибрилляции предсердий после перенесенного стресса. С 2003 г. — постоянная форма фибрилляции пресердий. Около 3 лет
назад стали беспокоить боли давящего характера за грудиной, купируемые приемом
1 таб. нитроглицерина или прекращением физической нагрузки. С июля 2009 г. — ухудшение состояния в виде прогрессирования клиники стенокардии, по поводу чего в сентябре проходил обследование в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН — на ЭКГ
152
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Одномоментные вмешательства в сердечно-сосудистой и общей хирургии
выявлены рубцовые изменения переднесептальных отделов левого желудочка, при проведении тредмил-теста — ишемия миокарда передней и задней стенки левого желудочка
в диапазоне малых и средних нагрузок. Госпитализирован для оперативного лечения.
ЭКГ: ЧСС 96 уд./мин. Ритм — фибрилляция предсердий (нормосистолическая форма).
Рубцовые изменения миокарда в переднесептальной и верхушечной области левого
желудочка.
ЭхоКГ: КДР — 4,7 см (N до 5,5 см), КСР — 2,7 см, тМЖП — 1,0 см, тЗСЛЖ — 1,2 см, КДО —
101 мл, КСО — 27 мл, УО — 74 мл, ФИ — 73,27%. Локация передней стенки затруднена.
Правый желудочек: 2,8 см (N до 3,0 см). Левое предсердие: переднезадний размер 4,7 см.
Апикальная позиция: 6,5 × 5,0 см. Правое предсердие: апикальная позиция 5,7 × 4,2 см.
Аорта: диаметр на уровне синусов Вальсальвы 3,1 см. Стенки аорты кальцинированы.
Аортальный клапан: створки плотные, с включениями кальция в створках и фиброзном
кольце. V
1,3 м/с. При ЦДК: аортальной недостаточности нет. Митральный клапан: ди-
max
метр ФКМК 35 мм. При ЦДК: митральная недостаточность 2-й ст. Трикуспидальный клапан: при ЦДК трикуспидальная недостаточность 2-й ст. Легочная артерия: V
0,8 м/с,
max
Рла пик 34 мм рт. ст. При ЦДК: недостаточность клапана легочной артерии 0–1-й ст. Легочной гипертензии нет.
УЗИ брюшной полости: признаки диффузных изменений ткани печени и поджелудочной железы, хронического калькулезного холецистита.
Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей: общая бедренная артерия:
справа стеноз 30%; слева стеноз 30%. Глубокая бедренная артерия: справа стеноз 30–35%,
слева 50%. Поверхностная бедренная артерия: справа и слева стеноз 30–35%; задняя тибиальная артерия: справа и слева стеноз 40–45%. Передняя тибиальная артерия: справа
стеноз 70–75%, слева 30–40%. Кровотоки магистрально изменены.
Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий: общая сонная артерия справа
и слева стеноз 30–35%. Подключичная артерия справа и слева стенозы до 35%. Позвоночные артерии справа и слева — S-изгибы, стенозы 40%.
Коронарография (10.09.2009): сбалансированный тип кровоснабжения сердца. Стеноз
терминального отдела ствола левой коронарной артерии на 60%; стеноз передней межжелудочковой артерии в среднем сегменте 80%; стеноз 1-й диагональной ветви в устье
80%; стеноз 2-й диагональной ветви в проксимальном сегменте на 70%; стеноз огибающей артериии 50% в устье; окклюзия правой коронарной артерии в среднем сегменте
после отхождения ветви острого края, постокклюзионные отделы плохо заполняются по
межсистемным коллатералям. Левая подключичная и левая внутренняя грудная артерии
без признаков стенозирования.
06.10.2009 больному выполнена операция (академик РАМН Ю.В. Белов, д.м.н. Р.Н. Ко-
маров) (
рис. 5.11
) — маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой
артерии, аутовенозное аортокоронарное шунтирование ветви тупого края, задней межжелудочковой ветви, грыжесечение по Постемпски справа, пупочное грыжесечение.
Полная продольная срединная стернотомия с одновременным забором большой подкожной вены с правой голени и бедра. Выделена левая ВГА, наружная обработка р-ром папаверина. Вскрыт перикард, взят на держалки. Наложены кисеты на
аорту и правое предсердие. Гепарин. Канюляция аорты. Канюляция правого предсердия. Начало ИК, гипотермия 32 °С. Аорта пережата. Фармакохолодовая кардиоплегия
5.2. Хирургия аорты/сердца и «малые» оперативные пособия
раствором «Консол». При ревизии шунтабельны ПМЖА, ВТК, ЗМЖВ системы ПКА. Ветви
огибающей артерии диаметром менее 1 мм — нешунтабельны. Вскрыт просвет ЗМЖВ
на границе проксимальной и средней трети, артерия диаметром 2,0 мм, выраженно
атеросклеротически изменена в проксимальном сегменте. Сформирован анастомоз
между аутовеной и ЗМЖВ по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом нитью
пролен 7/0. Вскрыт просвет ВТК в проксимальной трети тотчас дистальнее устьевой
бляшки. Артерия диаметром 2,0 мм. Сформирован анастомоз между аутовеной и ВТК
по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом нитью пролен 7/0. Вскрыт просвет ПМЖА на границе средней и дистальной трети, артерия диаметром 2,0 мм. Сформирован анастомоз по типу «конец в бок» между ВГА и ПМЖА непрерывным обвивным
швом нитью пролен 8/0. Снят зажим с аорты. При боковом отжатии аорты сформированы проксимальные анастомозы. Профилактика воздушной эмболии. Сердечная деятельность восстановлена однократным разрядом дефибриллятора. Уменьшение производительности ИК, стоп ИК. Деканюляция. Протамин. Анастомозы герметичны. Пальпаторно шунты не напряжены, сброс удовлетворительный. Подшиты электроды к правому
желудочку и перикарду. Перикард частично ушит непрерывным швом. Тщательный гемостаз. Установлены дренажи в перикард, левую плевральную полость и переднее средостение. Проволочные швы на грудину. Тщательный гемостаз. Сведение грудины. ИК
62 мин, ишемия миокарда 32 мин.
Линейным разрезом в правой паховой области длиной 12 см параллельно и на 2 см
выше паховой связки выделен и вскрыт грыжевой мешок. Содержимым является петля
кишки, вправлена в брюшную полость. Семенной канатик взят на держалку. Выполнено
типичное грыжесечение по Постемпски.
Окаймляющий разрез в параумбиликальной области. Выделен грыжевой мешок —
содержимым является предбрюшинная клетчатка, которая вправлена в брюшную полость. Наложены 3 узловых шва на апоневроз. Послойное ушивание ран. Асептические
повязки.
Длительность операции 9.25–15.10. Кровопотеря 950 мл.
Гладкое послеоперационное течение.
153
Пациент С., 62 года, находился в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
им. академика Б.В. Петровского РАМН с 23.03 по 09.04.2009 с диагнозом: мультифокальный атеросклероз. Состояние после операции бифуркационного аортобедренного протезирования, аутовенозного бедренно-подколенного шунтирования слева
в 1994 г., сонно-подключичного шунтирования справа, аутовенозного протезотибиального шунтирования, протезирования правой ВСА, пластики ОСА в 1998 г. Хроническая ишемия нижних конечностей 2А ст. по Фонтену–Покровскому. Ложная аневризма
анастомоза протезотибиального шунта справа. Язвенная болезнь желудка в стадии
ремиссии. Хроническая обструктивная болезнь легких. Паховая грыжа справа.
Жалобы на периодические боли при ходьбе обычным шагом на расстояние приблизительно 300–400 м.
В 1994 г. поставлен диагноз синдром Лериша. Проведена операция: бифуркационное аортобедренное протезирование лавсановым протезом и аутовенозное бедренноподколенное шунтирование слева.
154
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Одномоментные вмешательства в сердечно-сосудистой и общей хирургии
а
б
Рис. 5.11. Этапы операции у больного К.:
а — 2 АКШ + маммарокоронарное шунтирование; б — выделен грыжевой мешок
5.2. Хирургия аорты/сердца и «малые» оперативные пособия
в
155
г
Рис. 5.11. Этапы операции у больного К. (окончание):
в — грыжесечение по Постемпски; г — операция завершена
156
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
В 1998 г. выявлена окклюзия подключичной артерии справа, окклюзия наружной подвздошной артерии справа, окклюзия правой подколенной артерии, гемодинамически значимый стеноз обеих ВСА, более выраженный справа. 23.08.1998 выполнена операция: подключичносонное шунтирование справа. Реконструкция дистального анастомоза справа с включением
в кровоток ГБА, аутовенозное протезотибиальное шунтирование справа. 06.05.1998 выполнено протезирование правой ВСА, пластика ОСА синтетической заплатой.
В феврале 2008 г. заметил плотное безболезненное, пульсирующее образование
в правой паховой области: аневризма проксимального анастомоза протезотибиального
шунта. Госпитализирован в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН для хирургического лечения.
Учитывая клиническую картину заболевания и результаты обследования больного, 27.03.2009 была проведена операция (д.м.н. А.Б. Степаненко, д.м.н. Р.Н. Комаров)
(
рис. 5.12
тезирование проксимального отдела аутовенозного шунта протезом Vascutek 8 мм
с формированием нового анастомоза. Паховое грыжесечение по Лихтенштейну справа.
Стандартным доступом в верхней трети правого бедра одномоментно на всем протяжении выделены бранша протеза, ПБА, ГБА и начальный отдел аутовенозного протезотибиального шунта. Пульсация на бранше протеза, ГБА, протезотибиальному шунту
отчетливая. Пульсация на ПБА не определяется. В зоне проксимального анастомоза
протезотибиального шунта локализуется ложная аневризма до 2 см в диаметре с отчетливой пульсацией. Гепарин в/в 5000 ЕД. Наложен зажим на браншу протеза выше
аневризмы и на аутовенозный шунт ниже аневризмы. Рассечена стенка аневризмы
и аутовенозного шунта. Отмечается полный разрыв проксимального анастомоза. Просвет ложной аневризмы заполнен тромботическими массами. Аневризматически измененный участок шунта резецирован. Сформирован проксимальный анастомоз между
протезом в месте прежнего анастомоза и синтетическим протезом Vascutek 8 мм обвивным швом нитью пролен 5/0. Переложен зажим ниже места анастомоза. Пуск кровотока по ГБА. Сформирован дистальный анастомоз с аутовенозным шунтом обвивным швом нитью пролен 5/0. Профилактика эмболии. Пуск кровотока по протезотибиальному шунту. Пульсация по реконструкции отчетливая. Тщательный гемостаз.
Раны послойно ушиты.
): резекция ложной аневризмы анастомоза протезотибиального шунта, про-
Гладкий послеоперационный период.
Глава 5. Одномоментные вмешательства в сердечно-сосудистой и общей хирургии
Пациенту М., 49 лет, 11.11.2009 по поводу АВА с АН 3-й ст., правосторонней паховой грыжи, пупочной грыжи успешно выполнена одномоментная операция: протезирование аортального клапана и восходящей аорты клапансодержащим кондуитом по методике Бенталла–ДеБоно и правостороннее грыжесечение по Лихтенштейну, пупочное
грыжесечение (
Послеоперационный период осложнился нарушениями ритма, что успешно нивелировано медикаментозно.
рис. 5.13
).
Наиболее благоприятная в техническом плане ситуация наблюдается у больных,
у которых имеется вентральная грыжа и АБА: единство доступа не только не исключает, оно требует одномоментного вмешательства. Приведем пример.
5.2. Хирургия аорты/сердца и «малые» оперативные пособия
а
157
б
Рис. 5.12. Этапы операции у больного С.:
а — косая паховая грыжа. Мобилизован грыжевой мешок; б — пластика пахового канала сеткой по Лихтенштейну
▶ Продолжение рис. 5.12 на с. 158
158
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Одномоментные вмешательства в сердечно-сосудистой и общей хирургии
в
г
Рис. 5.12. Этапы операции у больного С. (окончание):
в — артериальная реконструкция; г — операционное поле после завершения основного этапа
5.2. Хирургия аорты/сердца и «малые» оперативные пособия
Пациент Ф., 80 лет, находился на лечении в отделении хирургии аорты и ее ветвей
РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН с 08.12 по 22.12.2009 с диагнозом: аневризма
брюшного отдела аорты. Мультифокальный атеросклероз. Атеросклеротический кардиосклероз. Постоянная форма мерцательной аритмии (нормоформа). Митральная недостаточность 3-й ст. Открытое овальное окно. Состояние после нефрэктомии слева. Состояние после лапароскопической холецистэктомии. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы 2-й ст. Вентральная послеоперационная грыжа.
14.12.2009 оперирован (академик РАМН Ю.В. Белов). Линейное протезирование инфраренального отдела аорты синтетическим протезом Vascutek 20 мм. Грыжесечение
с пластикой сеткой onlay. Гладкий послеоперационный период.
159
Стоит акцентировать внимание читателя на том, что выполнять этап мобилизации грыжевого мешка при сочетанных операциях лучше до гепаринизации, затем целесообразно выполнить операцию на сердце, гемостаз же как в стернотомной, так и в «грыжевой» ране необходимо тщательно проконтролировать после
введения протамина и при повышении АД не менее 160 мм рт. ст., при этом «грыжевую» рану обязательно дренировать (лучше по Редону).
а
Рис. 5.13. Этапы операции у больного М.:
а — аневризма восходящей аорты
▶ Продолжение рис. 5.13 на с. 160
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана