Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
90
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 3. Симультанная хирургия рака толстой кишки
в
г
Рис. 3.11. Этапы операции у больного Ч. (окончание):
в — нисходящая ободочная кишка на уровне «сигмы» прошита аппаратом УО-60; г — мобилизована прямая кишка
с опухолью
Необходимо акцентировать внимание на том, что помимо анестезиологических аспектов в хирургическом лечении данного пациента огромное значение
имеют правила асептики и антисептики. В данном случае сначала был выполнен
«чистый» этап операции (протезирование аорты с укутыванием протеза аневризматическим мешком) и лишь затем резекция кишки с формированием первичного анастомоза.
3.3. Хирургия сосудов в неотложной онкохирургии
91
Вышеуказанный пример — наглядное свидетельство тому, что вмешательства
на брюшной аорте в сочетании с резекцией кишечника могут быть с успехом выполнены одномоментно.
3.3. Хирургия сосудов в неотложной онкохирургии
Следует констатировать печальный факт возникновения в некоторых случаях
кровотечений из опухолей, носящих местно-распространенный характер, или из
магистральных сосудов при аррозии последних опухолью. Подобные пациенты
в неотложной онкохирургии все еще не являются редкостью.
На наш взгляд, хирургическая тактика в подобных ситуациях довольно подробно разобрана в монографии С.А. Гешелина «Неотложная онкохирургия» [47]
и не вызывает у хирургической общественности полемики. При наличии «удалимой» опухоли, особенно у молодых больных, для устранения жизнеугрожающих
кровотечений оправданно выполнение паллиативных «опухольуносящих» операций. Приведем наглядный пример.
Пациент В., 29 лет, поступил в ЦРБ г. Павлово Нижегородской области в июне 2006 г.
по экстренным показаниям с клиникой острого живота. Из анамнеза известно, что пациент заболел остро с болей в верхних отделах живота, затем боли сместились в правую
подвздошную область. При осмотре клиника острого аппендицита сомнений не вызывала, и, учитывая 12-часовой анамнез, рост лейкоцитоза, пациент был взят в операционную спустя сутки после возникновения клиники заболевания (д.м.н. Р.Н. Комаров).
Доступом Волковича вскрыта брюшная полость. Аппендикс не изменен. В правую
подвздошную полость поступает значительное количество темной крови с верхних отделов брюшной полости. Верхняя срединная лапаротомия. При ревизии брюшной полости обнаружена опухоль в зоне кардиального отдела желудка, инвазирующая хвост поджелудочной железы и интимно прилегающая к левой доле печени. При этом отмечено
диффузное кровотечение из «распадающегося» объемного образования в просвет свободной брюшной полости. Мобилизован желудок и хвост поджелудочной железы. Выполнена гастрспленэктомия с резекцией хвоста поджелудочной железы. Наложен позадиободочный эзофагоэнтероанастомоз по типу Гиляровича с межкишечным анастомозом по Брауну. Санация и дренирование брюшной полости. Шов ран.
Гистология опухоли — ангиосаркома. Гладкое послеоперационное течение с последующей полихимиотерапией.
Ангиосаркома — редкая, крайне злокачественная опухоль эндотелиальных
клеток, составляющая менее 2% всех соединительнотканных сарком [33, 35, 40].
Ангио саркомы отличаются высокой частотой метастазирования и неудовлетворительным прогнозом [33, 35, 42–44, 46]: средняя продолжительность жизни от
дебюта заболевания менее 2 лет, несмотря на комбинированное лечение [38, 41].
Единичные многолетние отдаленные наблюдения [45] являются, скорее, исключением, чем правилом. Ангиосаркомы плохо отвечают на химиотерапию и облучение
92
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 3. Симультанная хирургия рака толстой кишки
[36, 41], лучшие результаты отмечены при применении агрессивного комбинированного лечения [37, 45].
Дооперационная диагностика ангиосарком сложна [39]. Клиника ангиосарком
неспецифична, наиболее частым является болевой синдром [33]. Опухоль может
поражать любые органы, имеющие эндотелиальные клетки: селезенку [34, 33, 40],
почку [35], сердце [36], печень [38], желудок [39], но наиболее часто локализуется
в коже и мягких тканях [40].
В диагностике ангиосарком наиболее информативны КТ и МРТ, однако окончательную верификацию опухоли может дать лишь гистологическое заключение.
Диагностическая биопсия противопоказана из-за опасности кровотечения [33].
В ряде случаев опухоль дебютирует клиникой острого живота, обусловленного
кровотечением (15%) или некрозом пораженного органа [33, 38], при этом необходимость экстренного вмешательства носит жизненный характер [38]. При дебюте заболевания опухоль обычно нерезектабельна [38].
При отсутствии метастазов оправданно хирургическое лечение [33, 39, 36],
объем которого определяется индивидуально. Альтернативой открытому хирургическому вмешательству при возникновении гемоперитонеума служит эндоваскулярная эмболизация сосудов [38].
В случае «неудалимой» опухоли, а также у соматически «тяжелых» пациентов
оправданным становится экстренное лигирование питающих опухоль артериальных магистралей (например, перевязка левой желудочной артерии при раке
желудка или внутренних подвздошных артерий при раке шейки матки/эндометрия).
Все же в некоторых ситуациях (в анатомически «критических» зонах) недопустима перевязка аррозивного магистрального сосуда. У подобных больных для
спасения жизни целесообразно проводить первичное шунтирование/протезирование сосудов с удалением аррозионного участка сосуда в пределах здоровых
тканей.
Приведем примеры.
1. В апреле 2006 г. в онкологическом отделении ЦРБ г. Павлово Нижегородской области нами оперирована больная Л., 58 лет, с диагнозом: лимфосаркома забрюшинного пространства с прорастанием подвздошной артерии. Выполнена опухольредуцирующая резекция с аортоподвздошным протезированием измененной опухолью артериальной магистрали.
2. Пациентка К., 58 лет, находилась на лечении в отделении колопроктологии РНЦХ
им. академика Б.В. Петровского РАМН с 02.06.2009 по 22.06.2009 с диагнозом: метастаз
рака прямой кишки в латеральные и паховые лимфатические узлы справа с прорастанием наружной подвздошной и бедренной артерий справа, нижнюю ветвь лобковой кости справа. Тромбоз общей бедренной вены справа. Состояние после брюшнопромежностной экстирпации прямой кишки в 2004 г. Состояние после операции Дюкена
слева в 2006 г. Состояние после операции Дюкена слева в 2007 г. Состояние после операции Дюкена справа в 2008 г. Состояние после двух курсов лучевой терапии, четырех
курсов химиотерапии. Состояние после остановки аррозивного кровотечения, ревизии
брюшной полости, подвздошно-бедренного протезирования справа от 16.06.2009.
3.3. Хирургия сосудов в неотложной онкохирургии
Со слов больной известно, что в 2004 г. выявлена опухоль прямой кишки, проведена
лучевая терапия. 23.06.2004 выполнена брюшно-промежностная экстирпация прямой
кишки. В послеоперационном периоде проведено несколько курсов химиотерапии,
подвздошно-бедренно-паховая лимфаденэктомия по типу Дюкена справа и слева с последующей лучевой терапией. Обратилась и была госпитализирована в отделение колопроктологии РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН для обследования и оперативного
лечения в связи с рецидивом метастатического процесса в паховых лимфоузлах справа.
При осмотре обращает на себя выраженный отек правой нижней конечности, при
пальпации ткани плотные, теплые. В области паховой складки справа определяется послеоперационный рубец, в центре которого опухолевидное образование 4 × 3 см. Из-под
кожи в области опухоли скудное гноевидное отделяемое с гнилостным запахом.
МРТ малого таза: на полученных изображениях в правой паховой области определяется опухолевое образование размером 9 × 8 × 7 см. Окружающие мышцы отечны.
Правый сосудисто-нервный пучок (бедренная артерия и вена) расположеном в строме
опухоли. Мышцы запирательного пространства (внутренняя и наружная запирательные), правая половина паравезикальной, параметральной клетчатки, правая половина
крестцово-подвздошных связок, правая стенка мочевого пузыря отечны. Нижняя ветвь
правой лобковой кости, вероятнее всего, разрушена. В проекции правого пахового канала определяется группа спаянных между собой, увеличенных, измененных лимфатических узлов до 3 см в диаметре. Окружающие ткани и узлы патологически изменены.
Правая круглая связка матки отечна. Матка отклонена кзади, не изменена. Заключение:
МР-картина рецидивного роста опухоли в правой паховой области, частично в правом
запирательном пространстве и правом паховом канале.
При подготовке к плановой радикальной операции отмечено 3 эпизода кровотечения из опухоли — купированы консервативно. Проводилась коррекция нутритивнометаболического статуса, заместительная терапия препаратами крови.
16.06.09 в 14.00 вызов врача в палату, предъявляла жалобы на обильное выделение
крови из правой паховой области (область опухоли). При осмотре из области послеоперационного рубца в правой паховой области интенсивно выделяется алая кровь. Проводимые консервативные мероприятия по остановке кровотечения (пальцевое прижатие, тампонада, холод на область кровотечения) успеха не принесли. Принято решение
о выполнении экстренного оперативного вмешательства.
16.06.09 выполнено экстренное оперативное вмешательство (
вотечения, ревизия брюшной полости. Подвздошно-бедренное протезирование справа
(проф. П.В. Царьков, д.м.н. Р.Н. Комаров).
Источник кровотечения находится под правой паховой связкой — артериальный.
Предпринята попытка наружного прошивания проекции кровоточащего сосуда в области пупартовой связки. Временный гемостаз пальцевым прижатием. Выполнена срединная лапаротомия, выделена общая подвздошная артерия, пережата, при этом кровотечение остановлено. Выполнена ревизия — определяется опухолевый конгломерат, в который входят наружные подвздошные артерия и вена. Конгломерат распространяется
под паховую связку на бедро и по правой стенке таза вплоть до крестцово-копчикового
сочленения и в запирательное пространство. Удалить опухоль в данный момент не
представляется возможным. Принято решение о выключении кровотока по наружной
рис. 3.12
): остановка кро-
93
94
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 3. Симультанная хирургия рака толстой кишки
а
б
Рис. 3.12. Этапы операции у больной К.:
а — резецирована и пережата аррозированная наружная подвздошная артерия; б — сформирован анастомоз протеза
с наружной подвздошной артерией
3.3. Хирургия сосудов в неотложной онкохирургии
в
Рис. 3.12. Этапы операции у больной К. (окончание):
в — сформирован анастомоз протеза с общей бедренной артерией
95
подвздошной артерии с резекцией и протезированием аррозированного ее участка.
Резецирован участок наружной подвздошной артерии 3 см длиной с аррозирующей его
опухолью. На переднемедиальной поверхности бедра обеспечен доступ к глубокой бедренной артерии. Сформирован подкожный туннель для протеза. Произведено протезирование участка артерии сосудистым протезом «Васкутек» 8 мм, проксимальный анастомоз «конец в конец», дистальный анастомоз «конец в бок» нитью пролен 5/0. Пуск
крово тока по протезу. Шов раны.
В удовлетворительном состоянии выписана домой на 6-е сутки после операции.
Таким образом, становится очевидным, что протезирование измененных опухолью артериальных магистралей в ряде ситуаций является не только возможным, но и порой безальтернативным вариантом хирургической помощи онкопациентам.
Литература
1. Белов Ю.В., Скипенко О.Г., Завенян З.С. и соавт. Резекция и протезирование абдоминального отдела
аорты при удалении метастаза рака сигмовидной кишки в парааортальные лимфатические узлы //
Хирургия. — 2007. — № 3. — С. 54–56.
96
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
2. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия-2007. Болезни и врожденные аномалии
системы кровообращения. — М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2007. — 144 с.
3. Воробьев Г.И. Хирургия рака толстой кишки // 50 лекций по хирургии / Под ред. академика В.С. Са-
вельева. — М.: Триада-Х, 2006. — С. 331–345.
4. Давыдов М.И. Этюды онкохирургии. — М., 2007. — 54 с.
5. Давыдов М.И., Аксель Е.М. Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ
в 2004 г. // Вестник Российского онкологического научного центра им. Н.Н. Блохина РАМН. —
2006. — Т. 3. — № 7.
6. Давыдов М.И., Герасимов С.С., Шестопалова И.М. и соавт. Хирургическое лечение больных раком
толстой кишки с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями // Хирургия. — 2008. —
№ 8. — С. 10–17.
7. Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д., Маховский В.В. Состояние проблемы и пути оптимизации так-
тики хирургического лечения больных раком желудка старшей возрастной группы // Хирургия. —
2008. — № 11. — С. 73–79.
8. Дудкин Б.П., Буткевич А.Ц., Вандиловский А.Б. и соавт. Сочетанные и комбинированные операции
у больных с инфраренальными аневризмами брюшной аорты: Тезисы докладов на XIV Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов. Москва, 9–12 ноября 2008 г. — 113 с.
9. Малиновский Н.Н. и соавт. Сочетанные оперативные вмешательства в хирургической практике //
Хирургия. — 1983. — № 12. — С. 63–68.
10. Никитин Е.С. Стернолапаротомия как вариант оперативного доступа при торакоабдоминальных
ранениях в условиях центральной районной больницы // Вестник хирургии. — 2007. — № 6. —
С. 68–69.
11. Порханов В.А., Поляков И.С., Бодня В.Н. и соавт. Современные аспекты лечения пациентов с верху-
шечным раком легкого // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 2008. — № 1. — С. 46–52.
12. Савельев В.С. Предисловие // 50 лекций по хирургии / Под ред. академика В.С. Савельева. — М.:
Триада-Х, 2006. — С. 10.
13. Федоров В.Д. и соавт. Одномоментная резекция 7 органов при раке восходящей ободочной кишки //
Хирургия. — 1998. — № 11. — С. 55.
14. Фокин А.А., Терешин О.С., Лукин А.А. и соавт. Хирургия аневризм брюшной аорты у онкологиче-
ских больных // Ангиология и сосудистая хирургия. — Приложение. — 2008. — № 3. — С. 34.
15. Шумаков В.И., Шумаков Д.В., Евтихов Р.М. и соавт. Симультанные операции на открытом сердце
и органах брюшной полости. — М.: Профиль, 2006. — 216 с.
16. Akchurin R.S., Davidov M.I., Partigulov S.A. et al. Cardiopulmonary bypass and cell-saver technique in com-
bined oncologic and cardiovascular surgery // Artif. Organs. — 1997. — Vol. 21. — № 7. — С. 763–765.
17. Danton M.H., Anikin V.A., McManus K.G. et al. Simulteneous cardiac surgery with pulmonary resection:
presentation of series and review of literature // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 1998. — Vol. 13. — № 6. —
P. 667–672.
18. Davydov M.I., Akchurin R.S., Gerasimov S.S. et al. Simultaneous operations in thoraco-abdominal clinical
oncology // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2001. — Vol. 20. — P. 1020–1024.
19. Dychno Y.A., Ursta O.V. Classification of the oncological simultaneous operations. Materials of the Tomsk
Scientific Conference, May 7–11, 1999. — C. 78–80.
20. Fukunaga Y., Kunitomo R., Utoh J. et al. A surgical case for concomitant coronary artery disease and ASO
with advanced colon cancer // J. Japn. Ass. Thorac. Surg. — 1998. — Vol. 46. — P. 798–801.
21. Kato T., Takagi H., Mori Y. et al. Simulteneous operation of ischemic heart disease, abdominal aortic aneu-
rysm and rectal cancer // Heart Vessels. — 2005. — Vol. 20. — № 4. — P. 167–170.
22. Mikata S., Kuki S., Matsumura R. et al. A successful case of concomitant operation for coronary artery
disease and rectal cancer in elderly patient // Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi. — 1991. — Vol. 39. —
№ 12. — P. 2187–2190.
23. Obal D., Kindgen-Milles D., Schoebel F., Schlack W. Coronary artery angioplasty for treatment of peri-
operative myocardial ischaemia // Anaesthesia. — 2005. — Vol. 60. — № 2. — P. 194–197.
24. Ochi M., Yamada K., Fujii M. et al. Role of off-pump coronary artery bypass grafting in patients with malig-
nant neoplastic disease // Japn. Circ. J. — 2000. — Vol. 64. — № 1. — P. 13–17.
Глава 3. Симультанная хирургия рака толстой кишки
Литература
25. Simić O., Strathausen S., Hess W., Ostermeyer J. Incidence and prognosis of abdominal complications after
cardiopulmonary bypass // Cardiovasc. Surg. — 1999. — Vol. 7. — № 4. — P. 419–424.
26. Stazka J., Jaguś K., Krawczyk E. et al. Abdominal complications after cardiac surgery in cardiopulmonary
bypass // Ann. Univ. Mariae Curie Sklodowska. — 2004. — Vol. 59. — № 1. — P. 387–391.
27. Suehiro S., Kinoshita H., Higashimo M. et al. Surgical treatment for cardiac diseases in patients with con-
comitant malignant tumor // Kyobu Geka. — 1994. — Vol. 47. — № 3. — P. 179–181.
28. Suzuki K., Takamochi K., Funai K. et al. Surgical resection for T4 lung cancer invading thoracic aorta //
Kyobu Geka. — 2005. — Vol. 58. — № 11. — P. 963–968.
29. Takahashi T., Nakano S., Matsuda H. et al. Surgical treatments for coronary artery disease associated with
cancer: a consideration of simultaneous procedure of coronary artery revascularization and surgery for
cancer // Nippon Geka Gakkai Zasshi. — 1989. — Vol. 90. — № 12. — P. 2037–2043.
30. Watanabe S., Shimokawa S., Sakasegama K. et al. Simulteneous operation for lung tumor and cardiovascular
disease // Kyobu Geka. — 2000. — Vol. 53. — № 5. — P. 353–357.
31. Белов Ю.В., Царьков П.В., Комаров Р.Н., Кравченко А.Ю., Селезнев М.Н. Аортокоронарное шунтиро-
вание и гемиколэктомия одномоментно // Хирургия. — 2009. — № 7. — C. 7–14.
32. Асланов А.Д., Логвина О.Е., Таукенова Л.И. и соавт. Клиническое наблюдение успешного лечения
аневризмы абдоминального отдела аорты с разрывом // Ангиология и сосудистая хирургия. —
2011. — Т. 17. — № 1. — С. 141–143.
33. Ozturk Е., Mutlu H., Sonmez G., Sildiroglu H.О. Primary angiosarcoma of the spleen // The Turkish J. Gas-
troenterology. — 2007. — Vol. 18. — № 4. — P. 272–275.
34. Rupolo M., Berretta M., Buonadonna A. et al. Metastatic angiosarcoma of the spleen. A case report and treat-
ment approach // Tumori. — 2001. — Vol. 87. — P. 439–443.
35. Lopez В.С., Perez I.F., Alvarez A.C. et al. Renal primary angiosarcoma // Clin. Transl. Oncol. — 2007. —
Vol. 9. — № 12. — P. 806–810.
36. Afonso P.V., Antunes M.J. Primary cardiac angiosarcoma. Extended resection of the right atrial wall. Case
report // Rev. Port. Cardiol. 2007. — Vol. 26. — № 11. — P. 1189–1194.
37. Pigott C., Welker M., Khosla P., Higgins R.S. Improved outcome with multimodality therapy in primary
cardiac angiosarcoma // Nat. Clin. Pract. Oncol. — 2008. — Vol. 5. — № 2. — P. 112–115.
38. Stambo G.W., Guiney M.J. Hepatic angiosarcoma presenting as an acute intraabdominal hemorrhage treated
with transarterial chemoembolization // Sarcoma. — 2007; 90169.
39. Tai C., Hung C., Lee T. et al. Primary gastric angiosarcoma presenting as an asymptomatic gastric submu-
cosal // Tumor J. of the Formosan Medical Association. — 2007. — Vol. 106. — № 2. — P. 961–964.
40. Mignogna C., Simonetti S., Galloro G. et al. Duodenal epithelioid angiosarcoma: immunohistochemical and
clinical findings. A case report // Tumori. — 2007. — Vol. 93. — № 6. — P. 619–621.
41. Nakajima H., Kobayashi J., Matsuda H., Ishibashi-Ueda H. A primary angiosarcoma in the aorta interact //
CardioVasc. Thorac. Surg. — 2007. — Vol. 6. — P. 832–833.
42. Thalheimer A., Fein M., Geissinger E., Franke S. Intimal angiosarcoma of the aorta: report of a case and
review of the literature // J. Vasс. Surg. — 2004. — Vol. 40. — P. 548–553.
43. Kim J.Y., Chang B.C., Ha J.W. Images in cardiology. Intimal angiosarcoma of the descending aorta as an
unusual cause of severe upper extremity hypertension // Heart. — 2006. — Vol. 92. — P. 306.
44. Rhee M.Y., Myong N.H., Park Y.B. Primary intiraal sarcoma of the aorta: role of transesophageal echocar-
diography // Circulation. — 2002. — Vol. 66. — P. 111–113.
45. Majeski J., Crawford S., Majeski E.l., Duttenhaver J.R. Primary aortic intimal sarcoma of the endothelial cell
type with long-term survival // J. Vasс. Surg. — 1998. — Vol. 27. — P. 555–558.
46. Crone K.G., Bhalla S., Pfeifer J.D. Aortic intimal sarcoma detected on helical CT // J. Thorac Imaging. —
2004. — Vol. 19. — P. 120–122.
47. Гешелин С.А. Неотложная онкохирургия. — Киев: Здоров’я, 1988. — 196 с.
97
Глава 4
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Хирургия
распространенного рака почки
Характерной особенностью рака почки является формирование опухолевого
тромбоза нижней полой вены (до 25%), в ряде случаев распространяющегося на
правое предсердие [8, 11, 13]. Подобная ситуация в урологии не редка.
C 1913 г., когда A. Berg [15] впервые сообщил о нефрэктомии в сочетании с опухолевой тромбэктомией из НПВ, прошло почти 100 лет. Однако лишь в 1972 г. была
показана рациональность агрессивного хирургического подхода к курации подобных состояний (в сочетании с радикальной нефрэктомией тромбэктомия из НПВ
обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 55% пациентов) [16]. Несмотря на это,
особенно в случаях протяженного тромбоза НПВ, все еще остается большое число
нерешенных хирургических вопросов (доступ, экспозиция, целесообразность применения ИК), что делает данную проблему актуальной и по сей день.
Приведем пример пациента с подобной патологией.
Пациент М., 70 лет, находился на госпитализации в отделении хирургии аорты и ее
ветвей РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН с 01.03 по 04.03.2010 с диагнозом:
Bl правой почки с опухолевым тромбозом нижней полой вены T4N+M+. Множественные
mts в печени и легких. Артериальная гипертензия II стадии, риск 2.
Жалобы при поступлении на боли в правой подвздошной области тянущего характера.
Анамнез заболевания: около одного месяца назад появились боли в животе тянущего характера с иррадиацией в поясницу, гематурией. Был госпитализирован в районную больницу, где при обследовании обнаружена опухоль правой почки с инвазией НПВ,
флотирующим тромбом правого предсердия. Направлен для обследования и определения тактики лечения в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН.
При обследовании. Рентгенологическое исследование грудной клетки: при полипозиционной рентгеноскопии и рентгенографии органов грудной клетки в легких с обеих
сторон множественные округлые гомогенные тени с четкими, ровными контурами (max
размер до 2,3 см). Легочный рисунок с обеих сторон диффузно усилен и деформирован.
Корни расширены, фиброзно уплотнены. Плевра по междолевым щелям уплотнена. Диа-
98
фрагма обычно расположена, подвижна. В синусах небольшое количество жидкости.
Сердце в объеме не увеличено. Аорта развернута, уплотнена, частично обызвествлена.
Заключение: множественные mts легких.
ЭхоКГ: левый желудочек КДР — 5,6 см (N до 5,5 см), КСР — 3,4 см, тМЖП — 1,0 см,
тЗСЛЖ — 1,3 см, КДО — 152 мл, КСО — 48 мл, УО — 104 мл, ФИ — 68,42%. Диастолическая дисфункция левого желудочка 1-го типа. Правый желудочек: 3,2 см (N до 3,0 см). Левое предсердие: переднезадний размер 4,1 см, апикальная позиция: 5,4 × 4,2 см. Правое
предсердие: апикальная позиция: 5,1 × 4,7 см, в полости правого предсердия тромб (опухолевого генеза?), флотирующий с током крови. Аорта: диаметр на уровне синусов Вальсальвы 3,8 см. Аортальный клапан — трехстворчатый: створки изменены. Комментарии:
створки плотные, с включениями кальция. Митральный клапан: кальцинат в проекции
фиброзного кольца. При ЦДК: митральная недостаточность 1-й степени. Трикуспидальный клапан — створки не изменены. При ЦДК: трикуспидальная недостаточность 1-й степени. При ЦДК: легочная гипертензия 1-й степени. Комментарии: легочная артерия лоцируется неудовлетворительно.
Дуплексное сканирование ветвей дуги аорты: умеренно выраженные диффузные изменения стенок экстракраниальных сосудов. Яремные вены проходимы.
УЗИ брюшной полости: контуры печени — ровные; размеры — нормальные; размер
левой доли (по средней линии живота) 7,4 × 11,7 см, размер правой доли (по среднеключичной линии) 10,9 × 12,8 см. Эхогенность — повышенная; очаговые изменения — множественные mts: в 6-м сегменте лоцируется гипоэхогенная зона размером 2,2 × 1,8 см,
интимно связанная с почкой, в 7-м сегменте гетерогенная зона 7,7 × 3,1 см, в 5-м и 8-м (?)
сегментах гипоэхогенные зоны (mts?). Признаки множественного объемного поражения
печени, объемного поражения правой почки с метастазированием в паранефральную
клетчатку, нижнюю полую вену, печень. Нижняя полая вена: диаметр изменен; в месте
проекции впадения правой почечной вены в просвете лоцируется флотирующий тромб,
выходящий за контур диафрагмы протяженностью более 9,0 см. Правая почка: положение типичное; контуры неровные; размер увеличенный, приблизительно 16,0 × 7,3 см.
Паренхима — дифференцировка отсутствует. Почечный синус — дифференцировка отсутствует. Полостная система не расширена. Очаговые изменения имеются; практически
вся паренхима представлена опухолевыми структурами.
Дуплексное сканирование вен нижних конечностей: глубокие и поверхностные вены
нижних конечностей проходимы. Подкожные вены варикозно трансформированы. В просвете нижней полой вены (под печенью) дополнительное гиперэхогенное образование
плюс флотирующий тромб, крепленный основанием к данному образованию.
Учитывая распространенность поражения (множественные mts) хирургическое лечение признано нецелесообразным.
99
R.J. Neves, H. Zinck [14] в 1987 г. при раке почки предложили разделить опухолевую инвазию НПВ и правого предсердия на 4 категории (
рис. 4.1
), наиболее тру-
доемкими в хирургическом плане считаются типы III–IV.
В подобных ситуациях при отсутствии отдаленных метастазов (кроме единичных легочных метастазов), несмотря на увеличение операционного риска, целесообразна радикальная операция с применением кардиохирургических технологий,
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана