Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
170
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 6. Абдоминальные «катастрофы» в хирургии аорты и сердца
б
в
Рис. 6.2. Этапы операции у больного П. (окончание):
б — аортолевожелудочковый туннель «выключен» П-образными швами на тефлоновых прокладках; в — конечный вид
операционного поля после протезирования аортального клапана и АКШ правой коронарной артерии
171
Вышеприведенный пример наглядно показывает возможность и опасность
возникновения стрессовых ЖКК после осложненных кардиоопераций. Считаем
уместным сообщить, что для лечения и профилактики подобных осложнений в современной хирургии наряду с проведением комплексной гемостатической терапии
(введение гемостатиков, ингибиторов протеаз) единственными действенными препаратами являются ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол), в то
время как H
-блокаторы (квамател) обладают минимальным эффектом [6].
2
При наличии сочетанной патологии на фоне полной гепаринизации при проведении ИК может возникнуть кровотечение из новообразования, что может резко
ухудшить состояние пациента. Последнее обстоятельство оправдывает необходимость проведения симультанных вмешательств. Приведем пример.
Пациентка П., 51 год, госпитализирована в отделение хирургии аорты и ее ветвей
РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН 08.09.2008 с диагнозом: соединительнотканная дисплазия. Висцеральный luis. Аневризма восходящего, нисходящего отделов
и дуги аорты. Вторичный компрессионный стеноз грудного отдела трахеи 3-й ст. Хроническая обструктивная болезнь легких. Объемное образование верхней доли левого
легкого. Интраоперационное легочное кровотечение.
Учитывая наличие симптомной мегааорты (диаметр всех сегментов грудной аорты более 5 см), клинику сдавления трахеобронхиального дерева, пациентка 23.09.2008 оперирована (академик РАМН Ю.В. Белов): аневризмэктомия. Протезирование всей грудной
аорты синтетическим протезом Vascutek 24 мм по N. Kouchoukos в условиях полной перфузии организма. Атипичная резекция верхней доли левого легкого (S1).
Интраоперационно после окончания ИК у больной отмечено струйное кровотечение по интубационной трубке. Выполнена бронхоскопия — источник кровотечения
верхняя доля левого легкого. В области S1 левого легкого объемное образование диаметром 4 см. Выполнена атипичная резекция верхней доли левого легкого (S1) аппаратом УКЛ-60 (проф. В.Д. Паршин).
В раннем послеоперационном периоде отмечались явления сердечной и дыхательной недостаточности. 05.10.2008 клиника ОНМК ишемического генеза с развитием правосторонней гемиплегии. На фоне разлитого гнойного трахеобронхита прогрессировали
явления дыхательной недостаточности. 07.10.2008 больной наложена трахеостома. Пациентка переведена для долечивания в областную больницу по месту жительства в удовлетворительном состоянии.
Вариант операции при возникновении кровотечения из новообразования/стрессовой язвы остается дискуссионным [4] и должен быть, с одной стороны, миниинвазивным и органсохраняющим, но в то же время радикальным. При этом тактика хирурга должна быть «активно-выжидательной». Не умаляя возможностей современных гемостатических средств, возможностей эндоскопического гемостаза,
в некоторых ситуациях (например, профузное рецидивное кровотечение, неадекватность эндоскопического гемостаза) необходимость активной хирургической тактики
не вызывает сомнений [4]. С нашей точки зрения, при наличии новообразований
у больных мультифокальным атеросклерозом для профилактики интра-/послеопера-
172
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 6. Абдоминальные «катастрофы» в хирургии аорты и сердца
ционных осложнений (кровотечения, кишечной непроходимости и т.д.) в отдельных
случаях показана первичная симультанная операция. Приведем пример.
Больной С., 68 лет, госпитализирован в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
им. академика Б.В. Петровского РАМН 20.10.2008 с диагнозом: мультифокальный атеросклероз. ИБС, постинфарктный кардиосклероз (2005 г.). Стенокардия напряжения,
III ФК. Множественное поражение коронарного русла. Стеноз ствола левой коронарной артерии. Патологическая извитость обеих внутренних сонных артерий. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность 1-й ст. Гипертоническая болезнь III стадии.,
2-й ст., риск 4.
Низкодифференцированная аденокарцинома восходящей ободочной кишки Т4N2.
29.10.2008 выполнена одномоментная операция (академик РАМН Ю.В. Белов, проф.
П.В. Царьков, д.м.н. Р.Н. Комаров, к.м.н. А.Ю. Кравченко): маммарокоронарное шунтирование и двойное аортокоронарное шунтирование в условиях ИК, расширенная правосторонняя гемиколэктомия с лимфаденэктомией в объеме D3 (http://tele.med.ru).
Длительность операции 600 мин, ИК — 92 мин. Ишемия миокарда — 44 мин. Крово-
потеря — 1900 мл. Cell-Saver возвращено 460 мл.
В раннем послеоперационном периоде потребовалось проведение релапаротомии
по поводу артериального кровотечения из 2-миллиметрового бокового дефекта стенки
верхней брыжеечной артерии (возможно, обусловлено отхождением коагуляционного
струпа). Гемостаз достигнут хирургическим путем.
Тяжелый послеоперационный период. Выписан в удовлетворительном состоянии на
20-е сутки после операции с рекомендациями прохождения полихимиотерапии по месту
жительства. Пациент осмотрен через 7 месяцев после операции. Жалоб не предъявляет.
Сотрудники отделения хирургии приобретенных пороков сердца (зав. — проф.
В.А. Иванов) разделяют нашу точку зрения о необходимости симультанного вмешательства при наличии объемного сочетанного поражения органов брюшной полости. Коллеги располагают опытом успешной одномоментной трехклапанной коррекции порока сердца и экстирпации матки с придатками [7], протезирования аортального клапана в сочетании с холецистэктомией и холедохолитотомией. Некоторые
клиники также с успехом используют одномоментную тактику [11, 14, 18, 19].
Перфорация полого органа. Перфорация полого органа требует проведения
экстренной операции тотчас после установления диагноза. Приводим пример из
нашей практики.
Пациент Ч., 38 лет, находился в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН с 29.04 по 18.06.2008 с диагнозом: соединительнотканная
дисплазия. Торакоабдоминальная аневризма 1-го типа (по Crawford). Гипертоническая
болезнь II ст. Хронический вирусный гепатит В.
Патология аорты была асимптомна, диагностирована при профилактическом R- и УЗобследовании.
При обследовании КТ. В области корня аорта — 2,8 см. У устья брахиоцефального
ствола диаметр аорты 3,0 см, у устья левой общей сонной артерии — 2,5 см, левая общая
сонная артерия, вероятно, со стенозом в области устья. Дуга аорты — 3,1 см. В области
перешейка аорта с кинкингом, диаметр аорты 4,0 см. Аортальное фиброзное кольцо —
2,9 см. На уровне бифуркации трахеи восходящая аорта — 3,4 см, нисходящая — 5,6 см.
На уровне левого предсердия нисходящая аорта — 4,3 см, на уровне ножек диафрагмы
аорта — 3,9 см, чуть выше уровня ножек диафрагмы аорта с девиацией вправо. Верхняя
брыжеечная артерия — 1,2 см, чревный ствол — 1,0 см. Аорта на уровне устьев почечных артерий — 3,4 см. Почечные артерии контрастируются без выраженных стенозов,
правая почечная — 5 мм, левая — 6 мм. В инфраренальном отделе аорта — 4,1 см, с наличием пристеночного тромбоза, тромботические массы в сечении — 1,6 см, истинный
просвет аорты — 3,2 см, в терминальном отделе аорта — 4,8 см.
Учитывая данные обследования, больному 15.05.2008 выполнена операция (
аневризмэктомия, линейное протезирование нисходящей грудной аорты от перешейка
до уровня диафрагмы по методике «ручка чемодана» протезом Vascutek 22 мм в условиях ЛБО (академик РАМН Ю.В. Белов).
На 5-е сутки послеоперационного периода после приема пищи у больного возник выраженный болевой синдром в грудной клетке с иррадиацией боли в позвоночник. При контрольном рентгенологическом исследовании обнаружен гидро-, пневмоторакс слева со смещением средостения. Уровень жидкости на уровне 2-го межреберья. Выполнена плевральная пункция, поставлен плевральный дренаж. Получено
1700 мл мутно-коричневого содержимого. Состояние больного стабилизировалось. При
КТ-исследовании грудной полости с приемом контрастного вещества обнаружен дефект
пищевода на уровне карины трахеи с попаданием контрастного вещества в заднее средостение. При ФГС обнаружен дефект пищевода в средней трети. 22.05.2008 по жизненным показаниям выполнена трансхиатальная экстирпация пищевода с одномоментной
пластикой изоперистальтической желудочной трубкой (д.м.н. В.Д. Ручкин).
Тяжелый послеоперационный период сопровождался септическими осложнениями,
медиастинитом, эмпиемой плевры. 18.06.2008 пациент умер от прогрессирования полиорганной недостаточности, несмотря на выполненную 02.06.2008 санационную реторакотомию и длительную интенсивную терапию.
173
рис. 6.3
):
Несмотря на проведенную в срок операцию по устранению перфорации полого
органа, после ранее выполненных сосудистых реконструкций шансы пациента на
выздоровление не велики. Чаще всего перфорируют острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие как следствие осложненного течения послеоперационного периода первичной операции. Больные с длительным язвенным
анамнезом также «рискованны» в плане перфорации. Приведем пример.
Пациентка К., 71 год, находилась на лечении в отделении нарушений ритма и проводимости РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН в течение нескольких месяцев
после имплантации ЭКС, которая осложнилась гнойным инфицированием ложа кардиостимулятора. На фоне септических осложнений, декомпенсированного сахарного диабета 12.09.2009 у пациентки развилась клиника перфорации острой язвы антрального
отдела желудка, разлитого перитонита, по поводу чего больная экстренно оперирована
(д.м.н. Р.Н. Комаров): лапаротомия, ушивание перфорации, санация и дренирование
брюшной полости. Тяжелый послеоперационный период с клиникой полиорганной недостаточности. Смерть пациентки 15.11.2009.
174
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 6. Абдоминальные «катастрофы» в хирургии аорты и сердца
а
б
Рис. 6.3. Этапы операции у больного Ч.:
а — мобилизована нисходящая грудная аорта; б — аорта полностью удалена
▶ Окончание рис. 6.3 на с. 175
175
в
г
Рис. 6.3. Этапы операции у больного Ч. (окончание):
в — удаленный препарат; г — протезирована нисходящая грудная аорта
На фоне осложненного течения послеоперационного периода стрессовые перфоративные язвы могут формироваться как в желудке/двенадцатиперстной кишке,
так и в тонком кишечнике [37]. Приведем пример, наглядно иллюстрирующий данное суждение.
Пациент С., 65 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН 03.09.2010. В течение 10 лет клиника артериальной гипертензии с повышением АД до 200/100–160/80 мм рт. ст. Гипотензивная терапия не
176
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
проводилась. Шесть лет назад при обследовании по поводу болей в поясничной области выявлена аневризма брюшного отдела аорты диаметром до 40 мм. Ежегодно проводилась КТ аорты. В 2010 г. при КТ диаметр аневризмы увеличился до 55 мм субренальной локализации без четкой шейки с картиной пристеночных тромботических масс. Выявлены признаки аневризматического расширения нисходящей грудной аорты до 43 мм,
вариант кровоснабжения почек (левая почка кровоснабжается тремя почечными артериями), устьевые стенозы левых почечных артерий до 50%.
06.09.2010 оперирован: линейное протезирование супраренального отдела аорты
синтетическим протезом Vascutek с реимплантацией среднесегментарной почечной
артерии в бок протеза. Протезоглубокобедренное шунтирование слева. На 3-и сутки
после операции констатирована клиника острого живота, обусловленная перфорацией
тощей кишки. 09.09.2010 реоперация, санация и дренирование брюшной полости. Резекция участка тощей кишки. Формирование энтероэнтероанастомоза «бок в бок» (по
поводу перфорации тощей кишки, общего неограниченного серозно-фибринозного
перитонита). В дальнейшем пациент перенес неоднократные релапаротомии по поводу межпетельных абсцессов. Течение послеоперационного периода с явлениями
интоксикации (на фоне септического состояния, гнойно-инфекционного воспаления
раны), синдрома полиорганной недостаточности, респираторного дистресс-синдрома
взрослых, нестабильности углеводного обмена, энцефалопатии смешанного генеза.
По причине несостоятельности энтероэнтероанастомоза 17.09.2010 выполнены релапаротомия, санация и дренирование брюшной полости с резекцией межкишечного
анастомоза и выведением двуствольной илеостомы. В дальнейшем отмечалось нагноение послеоперационных ран на брюшной стенке, проводились регулярные перевязки
с антисептиками. Сохранялась почечная недостаточность с повышением креатинина до
3,5–3,0–1,8 мг%, мочевина — 150 мг%. Проводилась антибактериальная, иммуностимулирующая терапия, коррекция белковых и электролитных нарушений, полное парентеральное питание. 28.10.2010 выполнено дренирование полости межкишечного абсцесса
брюшной полости, закрытие илеостомы. Пластика передней брюшной стенки. Через четверо суток развилась клиника динамической тонкотолстокишечной непроходимости.
Частичная несостоятельность энтероэнтероанастомоза, абсцесс левой подвздошной
области. 02.11.2010 операция — санация и дренирование брюшной полости, разобщение анастомоза. Формирование двуствольной илеостомы. Послеоперационный период
осложнился несостоятельностью швов подвесной илеостомы и нагноением подкожножировой клетчатки вокруг илеостомы. В дальнейшем ухудшение общего состояния, усугубление полиорганной недостаточности (церебральной, сердечно-сосудистой, дыхательной), с увеличением доз инотропной поддержки. 29.10.2010 констатирована смерть
больного.
Глава 6. Абдоминальные «катастрофы» в хирургии аорты и сердца
Абсцесс органов брюшной полости, острый панкреонекроз. Инфекционный
эндокардит, протекающий порой по типу молниеносного сепсиса, остается одной
из главных проблем гнойно-септической кардиохирургии. Известно, что одним из
осложнений инфекционного эндокардита является абсцесс селезенки, метод лечения которого — спленэктомия [10]. Приводим пример.
Больной С., 70 лет, находился в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН с 22.09 по 30.12.2008.
Клинический диагноз: соединительнотканная дисплазия. Атеросклероз. Аневризма
восходящего отдела аорты с аортальной недостаточностью 3-й ст. ИБС: постинфарктный
кардиосклероз (ИМ 1966 и 1989 г.). Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность
4-й ст. (по А.В. Покровскому). ОНМК (1967, 1968, 1969, 1970 гг.). Гипертоническая болезнь
III стадии, 3-й ст., риск 4.
Острый вторичный инфекционный эндокардит. Септикопиемия. Абсцесс селезенки.
Очаговый панкреонекроз.
Анамнез: беспокоит одышка при незначительной физической нагрузке и в покое, что
заставило больного обратиться в ГКБ, где была выявлена аневризма восходящей аорты,
недостаточность аортального клапана. В течение последующего времени приступы
одышки повторялись. Последнее ухудшение с мая 2008 г. Госпитализирован для оперативного лечения в РНЦХ.
После стандартного обследования пациенту 06.10.2008 по абсолютным показаниям
выполнена операция (академик РАМН Ю.В. Белов): протезирование аортального клапана
и восходящего отдела аорты клапансодержащим кондуитом «Роскардикс» 23 мм по методике Бенталла–ДеБоно в условиях ИК.
В ближайшем послеоперационном периоде отмечались сложные нарушения ритма,
которые купировались медикаментозно. Отмечена высокая лихорадка до 39 °С с ознобами, в посеве крови высевались St. еpidermidis, Corinebacterium. Полисерозит со скопле-
нием жидкости в плевральных полостях, потребовавший множественных плевральных
пункций. По данным ЭхоКГ дисфункции аортального протеза нет, убедительных данных
за наличие вегетаций на клапане нет. По данным УЗИ брюшной полости и КТ в селезенке
определяется наличие гипоэхогенного объемного образования (абсцесс) с максимальным диаметром 15 см.
05.12.2008, учитывая наличие септикопиемии, по абсолютным показаниям проведена
операция: спленэктомия, дренирование брюшной полости. Гладкий ближайший послеоперационный период. С 12.12.2008 после грубых нарушений диеты состояние больного
резко ухудшилось. Появились интенсивные боли в животе, рвота. За период с 13.12 по
15.12.2008 резкое ухудшение состояния. Сознание спутанное, резко заторможен. По данным УЗИ имеют место раздутые петли кишечника, осмотреть поджелудочную железу не
представляется возможным.
15.12.2008 больному выполнена релапаротомия, санация, дренирование брюшной
полости. На операции констатировано наличие очагового панкреонекроза тела и хвоста поджелудочной железы.
Послеоперационный период тяжелый, сопровождающийся полиорганной недостаточностью, нарушениями ритма и проводимости сердца (имплантация временного эндокардиального электрода для временной кардиостимуляции 16.12.2008), энцефалопатией смешанного генеза. 30.12.2008 выписан на амбулаторное лечение в удовлетворительном состоянии.
177
При возникновении панкреонекроза у кардиохирургических больных послеоперационный период протекает крайне тяжело.
178
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 6. Абдоминальные «катастрофы» в хирургии аорты и сердца
L.G. Svensson, E.S. Crawford и соавт. [34] отмечают низкую частоту желудочнокишечных осложнений среди оперированных 1509 пациентов с аневризмами торакоабдоминальной аорты. Протяженные аневризмы аорты (p = 0,002), наличие
дооперационной почечной недостаточности (p = 0,0002) являются независимыми
факторами риска возникновения гастроинтестинальных осложнений (холецистит,
гепатит, ЖКК, язва желудка, кишечная непроходимость, ишемический колит), частота которых при реконструкции протяженных аневризм аорты может достигать
7%. При возникновении гастроинтестинальных осложнений летальность составляет 39,5% [35]. Минимизация времени пережатия аорты, профилактическое использование противоязвенных антацидных препаратов могут минимизировать
частоту гастроинтестинальных осложнений.
Частота панкреонекроза (n = 3) и острых ЖКК из стрессовых язв (n = 2) в хи-
рургии торакоабдоминальной аорты к 2010 г. в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН cуммарно составила 2,7 ± 1,2%.
Все пациенты с послеоперационным панкреонекрозом умерли: у одного из них выполнена операция типа Crawford в условиях простого пережатия аорты продолжительностью 55 мин, у другого операция проксимального локального протезирования аорты с использованием циркуляторного арреста в течение 44 мин, третий умер после операции Crawford, проведенной в условиях ЛБО длительностью
65 мин. Стрессовое нелетальное кровотечение из язв желудка было констатировано после протезирования аорты у пациента с острой торакоабдоминальной аневризмой аорты (ТААА) ΙV типа с разрывом, оперированного экстренно по жизненным показаниям, а также у пациента после операции Coselli, проведенной в условиях ЛБО (гемостаз достигнут эндоскопическим методом).
Приведем еще один пример.
Пациент П., 61 год, находился в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН с 21.02.2011 с диагнозом: соединительнотканная дисплазия. Атеросклероз. Расслоение аорты IIIb типа. Аневризма нисходящего грудного
отдела аорты. ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ноябрь 2010). Состояние после стентирования передней нисходящей артерии (15.11.2011). Артериальная гипертония III стадии, 2-й ст., риск 4. Множественные кисты почек. Хронический гастрит.
Из анамнеза. Около 15 лет страдает повышением АД с максимальными цифрами
210/140 мм рт. ст., адаптирован к АД 140–150/100–90 мм рт. ст. 15.11.2010 был госпитализирован нарядом СМП в Научно-практический центр интервенционной кардиоангиологии с диагнозом: ИБС, острый Q-необразующий передний распространенный ИМ. По
данным КГ: левый тип коронарного кровообращения. ЛКА: ствол обычно развит, не изменен. ПМЖВ стенозирована в средней трети на 99%, 1-я ДВ стенозирована на 70%. Огибающая ветвь: умеренно диффузно изменена во всех отделах без гемодинамически значимого стенозирования. ПКА умеренно диффузно изменена во всех отделах без гемодинамически значимого стенозирования. При АГ дуги аорты и брюшной аорты отмечается
аневризма дуги аорты с фенестрациями с уровня левой подключичной артерии. Наблюдается формирование второго конуса (ложного просвета) ниже уровня почечных артерий. Правая почечная артерия отходит от истинного просвета. Диаметр аорты в области дуги до 6 см. Выполнено стентирование на границе проксимального и дистального
179
среднего сегмента ПМЖВ стентом Multi Link vision 2,75 × 23 мм. По данным КТ выявлена
расслаивающая аневризма нисходящего отдела аорты.
Направлен в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН для хирургического лечения.
28.02.2011 аневризмэктомия. Тромбэктомия. Протезирование нисходящей аорты синтетическим протезом Vascutek 30 мм в условиях ЛБО с гемодинамической коррекцией 1-го
типа (пуском кровотока в истинный канал).
Послеоперационный период осложнился развитием очаговой неврологической симптоматики в виде правостороннего нижнего монопареза. Заподозрено поражение спинного мозга, проводился мониторинг давления и эвакуация спинномозговой жидкости.
На МРТ данных за поражение спинного мозга не получено, в веществе головного мозга
множественные очаги дисциркуляции. Таким образом, клиника пареза была обусловлена
ишемически-гипоксическим поражением головного мозга, проводилось консервативное лечение с положительным эффектом. Наряду с этим с послеоперационных суток отмечены явления острого панкреатита, пареза кишечника, проводилась терапия, направленная на улучшение функции поджелудочной железы, перистальтики кишечника. На
фоне лечения уровень панкреатических ферментов нормализовался. На 9-е послеоперационные сутки пациент был переведен в отделение хирургии аорты и ее ветвей. Состояние оставалось тяжелым по причине астенизации, энцефалопатии, умеренной дыхательной недостаточности, гипертермии до 38 ºC, нестабильной гемодинамики (пароксизмы
мерцательной аритмии), гипергликемии. Проводилась активизация, антибактериальная,
Рис. 6.4. Тотальный некроз поджелудочной железы (снимок на секции)
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана