Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
140
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
10. Магдиев Т.Ш., Северинко Н.В. Сочетанные операции в абдоминальной хирургии // Хирургия. —
1999. — № 6. — С. 54–55.
11. Мансурова Г.Т. Сочетанные операции в хирургическом лечении больных с послеоперационными
вентральными грыжами: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. — М., 2004.
12. Маховский В.З. Одномоментные сочетанные операции в неотложной и плановой хирургии. — Став-
рополь, 2002. — 205 с.
13. Bickerstaff L.K., Hollier L.H., van Peenen H.J. et al. Abdominal aortic aneurysm repaire combined
with a second surgical procedure — morbidity and mortality // Surgery. — 1984. — Vol. 95. —
P. 487–491.
14. De Monti M., Ghilardi G., Bianchi E. et al. Two incidental cases of abdominal aortic aneurysm and gallblad-
der cancer. Further data influencing the management of patients affected by aneurysm and gallbladder
disease // Minerva Cardioangiol. — 2000. — Vol. 48. — № 4–5. — P. 129–135.
15. Dimakakos P.В., Arkadopoulos N., Antoniades P., Gouliamos A. Abdominal aortic aneurysm combined with
a second intraabdominal non vascular disease — a clinical study and surgical treatment // Swiss Surg. —
1996. — Vol. 2. — № 5. — P. 215–218.
16. Ghilardi G., Longhi F., Sgroi G. et al. A rational approach to cholecystectomy in the patient with an abdomi-
nal aortic aneurysm // Minerva Chir. — 1994. — Vol. 49. — № 12. — P. 1289–1293.
17. Hagino R.T., Valentine R.J., Clagett G.P. Acalculous cholecystitis after aortic reconstruction // J. Amer. Coll.
Surg. — 1997. — Vol. 184. — № 3. — P. 245–248.
18. Heydorn W.H., Moncrief W.H. Simultaneouse reconstruction of the abdominal aorta and cholecystec-
tomy — а peer review perspective // West J. Med. — 1992. — Vol. 157. — P. 569–571.
19. Hugh T.B., Masson J., Graham A.R., Tracy G.D. Combined gastrointestinal and abdominal aortic aneurysm
operations // Aust. NZ J. Surg. — 1988. — Vol. 58. — P. 805–810.
20. Innocenti C., Defraigne J.O., Limet R. Aortic surgery in the presence of cholelithiasis. Should simultaneous
cholecystectomy be performed? // J. Chir. (Paris) — 1989. — Vol. 126. — № 3. — P. 159–162.
21. Robinson G., Hughes W., Lippey E. Abdominal aortic aneurysm and associated colorectal carcinoma: a man-
agement problem // Aust. NZ J. Surg. — 1994. — Vol. 64. — P. 475–478.
22. Swanson R., Littooy F., Hunt T. et al. Laparotomy as aprecipitating factor in the rupture of intra-abdominal
aneurysms // Arch. Surg. — 1980. — Vol. 115. — P. 299–304.
23. Thomas J., McCroskey B., Iliopoulos J. Aortoiliac reconstruction combined with nonvascular operations //
Amer. J. Surg. — 1983. — Vol. 146. — P. 784.
24. Tilney H., Trickett J., Scott R. Abdominal aortic aneurysm and gastrointestinal disease: should synchronous
surgery be considered? // Ann. R. Coll. Surg. Engl. — 2002. — Vol. 84. — P. 414–417.
25. Tsuji Y., Watanabe Y., Ataka K. et al. Intraabdominal nonvascular operations combined with abdominal
aortic aneurysm repair // World J. Surg. — 1999. — Vol. 23. — № 5. — P. 469–474.
26. Дудкин Б.П., Буткевич А.Ц., Рыбаков В.В., Панько В.Я. Одномоментные вмешательства у больных
с аневризмой брюшного отдела аорты // Хирургия. — 2011. — № 2. — С. 11–14.
Глава 5. Одномоментные вмешательства в сердечно-сосудистой и общей хирургии
5.2. Хирургия аорты/сердца
и «малые» оперативные пособия
Существует довольно большая группа пациентов, страдающих наряду с заболеваниями сердечно-сосудистой системы прочими хирургическими заболеваниями.
В литературе встречаются сообщения об опыте выполнения одномоментных
операций у больных с сочетанной урологической патологией. К примеру, выполняются вмешательства по протезированию брюшного отдела аорты с нефрэктомией либо цистэктомией [1, 2, 3].
5.2. Хирургия аорты/сердца и «малые» оперативные пособия
141
Водянка яичка — гидроцеле — патология, чаще встречающаяся у детей, чем
у взрослых. В США водянка яичка встречается лишь у 1% взрослых мужчин [4].
У лиц старшего возраста гидроцеле возникает при воспалительных заболеваниях
органов мошонки, травмах мошонки и промежности, нарушении лимфатического
оттока от мошонки. Приведем примеры сочетанных операций по поводу аневризмы аорты и гидроцеле.
Пациент К., 49 лет, госпитализирован в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
им. академика Б.В. Петровского РАМН 17.09.2008 с диагнозом: соединительнотканная
дисплазия. Аневризма торакоабдоминального отдела аорты 2-го типа по Crawford с расслоением 3-го типа по DeBakey, хроническая стадия. Гипертоническая болезнь III стадии,
3-й ст., риск 4. ОНМК в правой гемисфере от 2001 г. Варикозная болезнь вен нижних конечностей. Водянка левого яичка.
Анамнез заболевания: около 2 лет назад при диспансерном обследовании на рентгенограмме грудной клетки выявлено затемнение. При дообследовании в Казани на КТ
выявлена аневризма нисходящего отдела аорты. Больной госпитализирован для хирургического лечения.
ЭхоКГ: ЛЖ КДР 5,4 см, КСР 3,6 см, КДО 143 мл, КСО 53 мл, толщина МЖП 1,0 см, ЗСЛЖ
1,4 см, ФВ 62,3%, ЛП 3,5 см, ПЖ 2,5 см, ПП 5,0 × 3,7 см. Диаметр на уровне синусов Вальсальвы 3,9 см, восходящая аорта 4,2 см, стенки плотные. Дуга аорты — 3,0 см. Степень аортальной регургитации — 1, трикуспидальной — 1, легочной 0–1. Атеросклеротические
изменения основания аорты, расширение восходящей аорты до 4,2 см, аортальная недостаточность 1-й ст., митральная недостаточность 1-й степени, гипертрофия миокарда
левого желудочка, диастолическая дисфункция левого желудочка 1-го типа.
УЗИ брюшной полости: диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы. Расслаивающая аневризма торакоабдоминального отдела аорты с отслойкой интимы и тромбомассами (в истинном просвете), с переходом на правую общую подвздошную артерию.
Дуплексное сканирование ветвей дуги аорты: брахиоцефальный ствол S-образно
изогнут. ОСА стенка 1,4 мм, Vs = 0,55 м/с; ОСА стенка 1,3–1,4 мм, Vs = 0,7 м/с. ВСА справа
S-образно извита, Vs = до 1,2 м/с; ВСА слева непрямолинейного хода, Vs = 0,7 м/с. ПклА
справа S-образно извита, Vs = 0,7 м/с. ПА непрямолинейного хода.
Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей, аорты: дистальный отдел
аорты с девиацией влево, аневризматически расширен до 5,6 см. В просвете отслоившаяся интима и пристеночный тромбоз. ОПА расширены до 2,3–2,45 см, в просвете — отслоенная интима. НПА 1,3–1,4 см, S-образно изогнуты.
УЗИ органов брюшной полости: диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы.
УЗИ мошонки: вокруг левого яичка определяется значительное количество анэхогенной жидкости с гиперэхогенной взвесью (гидроцеле).
Коронарная ангиография 23.09.08: левый тип кровоснабжения сердца. ЛКА, ОА, ПМЖА
не изменены. ПКА окклюзирована в устье.
Компьютерная томография. На серии компьютерных томограмм в легких свежих очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Органы средостения дифференцированы. Жидкости в плевральных полостях нет.
142
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Одномоментные вмешательства в сердечно-сосудистой и общей хирургии
Дуга аорты — 2,9 см, восходящий отдел — 2,6 см. Аорта на уровне синусов Вальсальвы — 3,3 см. Аорта на уровне бифуркации трахеи: восходящий отдел — 3,4 см,
нисходящий — 4,6 см. От устья левой подключичной артерии на всем протяжении
с переходом на левую и правую подвздошные артерии определяется увеличение диаметра аорты и циркулярная отслойка интимы аорты с наличием циркулярного тромбоза в ложном канале. На уровне левого предсердия аорта с резко выраженным кинкингом влево. Проксимальная и дистальная фенестрации четко не определяются. Диаметр истинного канала — 1,4 см, ложного канала — 5,4 см, тромботические массы
в сечении — 2,8 см плотностью 44 Н. Аорта на уровне перешейка диаметром — 4,2 см.
На уровне левого предсердия нисходящая грудная аорта — 5,1 × 6,5 см, с наличием
множественных просветов, тканевых тяжей средней оболочки («паутина» в просвете
аорты). На уровне ножек диафрагмы аорта — 3,8 см, с наличием тромботических масс
в просвете ложного канала и отслойкой. Чревный ствол 0,9 см, отходит от истинного
канала, правая почечная артерия — 0,4 см, отходит от истинного канала, левая почечная артерия 0,5 см, отходит от истинного канала. Аорта на уровне устьев почечных артерий 2,8 см, с кинкингом влево. В инфраренальном отделе брюшная аорта диаметром 4,9 × 6,2 см, в терминальном отделе 5,6 × 6,3 см, с наличием циркулярного
тромба сечением 2,1 см. На уровне бифуркации на подвздошные артерии диаметр
аорты 4,3 × 6,6 см. Правая общая подвздошная артерия диаметром 2,6 см, левая общая подвздошная 2,7 см, с распространением на них отслойки интимы и наличием
внутрипросветного тромбоза.
07.10.08 больному выполнена операция (академик РАМН Ю.В. Белов, д.м.н. Р.Н. Ко-
маров): линейное протезирование нисходящего грудного отдела аорты от перешейка
с резекцией интимы из брюшного отдела аорты и направлением кровотока в оба
до Th
8
канала синтетическим протезом Vascutek 26 мм в условиях ЛБО. Операция Винкельмана (
рис. 5.9
).
Разрез по переднебоковой поверхности кожи левой мошонки, послойно рассечены
оболочки левого яичка. Вскрыта белочная оболочка, эвакуировано 400 мл серозного отделяемого. Пластика оболочек яичка по Винкельману. Гемостаз. Шов мошонки узловыми
швами пролен 2/0 с оставлением резинового выпускника.
Стандартным доступом в верхней трети левого бедра выделена общая бедренная
артерия диаметром 10 мм, артерия выраженно атеросклеротически изменена. Левосторонняя торакотомия по 5-му межреберью. В левой плевральной полости выраженный спаечный процесс. Выполнено частичное выделение легкого из спаек с аортой.
Легкое коллабировано и отведено кпереди. Дистальнее устья левой подключичной
артерии имеет место аневризма нисходящей грудной аорты диаметром 7 см, дистальнее Th
определяется шарообразной формы диаметром до 12 см. Дистальный диаметр
5
аорты 25 мм на уровне диафрагмы. Аорта мобилизована ниже левой подключичной артерией; нисходящая аорта мобилизована дистальнее аневризмы по методике «ручка
чемодана». Вскрыта левая легочная вена, взята на держалки. Гепарин. Канюляция левой общей бедренной артерии. Канюляция левой легочной вены. Начало ЛБО. Легкое
отведено кпереди. Аорта пережата ниже левой подключичной артерии и на уровне
9-го грудного позвонка у купола диафрагмы. Аорта продольно вскрыта на всем протяжении до уровня Th
. Стенка аорты 2,5 мм толщиной, атероматозно изменена, выраженно
9
5.2. Хирургия аорты/сердца и «малые» оперативные пособия
а
143
б
Рис. 5.9. Одномоментная операция по поводу аневризмы нисходящей аорты и гидроцеле:
а — операция Винкельмана; б — вид аневризмы нисходящей аорты из левосторонней торакотомии
▶ Окончание рис. 5.9 на с. 144
144
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Одномоментные вмешательства в сердечно-сосудистой и общей хирургии
в
Рис. 5.9. Одномоментная операция по поводу аневризмы нисходящей аорты и гидроцеле (окончание):
в — протезирована нисходящая грудная аорта
кальцинирована, в просвете аорты находится отслоенная интима, вскрыт ложный и истинный канал. Сформирован проксимальный анастомоз между аортой и протезом
Vascutek 26 мм непрерывным обвивным швом нитью пролен 3/0 с укреплением анастомоза тефлоновой прокладкой. Зажим переложен на протез ниже анастомоза. Резекция
интимы из брюшного отдела аорты. Сформирован дистальный анастомоз аорты с протезом Vascutek 26 мм непрерывным обвивным швом нитью пролен 3/0 с использованием тефлоновой полоски-прокладки. Пуск кровотока по обеим каналам аорты. Профилактика воздушной эмболии. Анастомоз герметичен. Анастомозы обработаны биоклеем. Профилактика материальной и воздушной эмболии. Пуск кровотока. Стоп ЛБО.
Протамин. Деканюляция. Проверка герметичности анастомоза. Анастомоз герметичен.
Пульсация по реконструкции отчетливая. Протез укутан аневризматически мешком.
Тщательный гемостаз. Зона реконструкции обложена полосками Surgicel. Левое легкое
полностью расправлено. Раны послойно ушиты с оставлением двух дренажей в левой
и правой плевральной полости. Асептические повязки.
Пережатие аорты — 69 мин. Однолегочная вентиляция — 145 мин. Кровопотеря —
4500 мл. Cell-saver отмыто 2000 мл.
Послеоперационный период протекал гладко. Выписан 23.10.2008.
5.2. Хирургия аорты/сердца и «малые» оперативные пособия
145
При обследовании по данным компьютерной томографии (24.06.2009): дуга аорты не
расширена — 2,8 см. Верхняя полая вена — 2,7 см. Восходящий отдел аорты — 2,4 см.
Аорта у устья брахиоцефального ствола — 2,7 см, у устья левой подключичной артерии — 2,8 см, на уровне перешейка аорты — 2,5 см. От уровня перешейка до уровня
позвонка грудная аорта протезирована с внутренним диаметром 2,8 см. Парапро-
Th
8
тезное пространство до 0,4 см, затека контраста в парапротезное пространство нет.
На уровне бифуркации трахеи: просвет восходящего отдела аорты — 3,8 см, нисходящего — 2,9 см. Легочный ствол — 2,8 см, правая легочная артерия — 2,0 см, левая легочная артерия — 1,9 см. Дуга аорты между устьев брахиоцефальных артерий — 2,7 см.
Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы — 3,3 см. На уровне левого предсердия
диаметр аорты 2,5 см. От уровня левого предсердия (Тh
–Тh10) и до бифуркации на под-
9
вздошные артерии с переходом на правую и левую общие подвздошные артерии определяется протяженная отслойка интимы аорты и увеличение диаметра аорты до 4,8 см.
Истинный канал — 0,6 см, ложный — 3,4 см, отмечается частичное тромбирование ложного канала на уровне ножек диафрагмы. На уровне ножек диафрагмы аорта 4,0 × 4,5 см,
на уровне устьев почечных артерий — 3,4 см, в инфраренальном отделе диаметр аорты
4,4 × 4,2 см с кинкингом влево, в терминальном отделе диаметр аорты — 5,3 × 5,7 см,
с наличием пристеночного тромбоза и проксимальной фенестрации до 13 мм, на уровне
бифуркации 4,7 × 6,3 см. Чревный ствол — 0,8 см, отходит от истинного канала, левая
почечная артерия — 5 мм, отходит от истинного канала, правая почечная артерия —
4 мм отходит от ложного канала. Дистальная фенестрация четко не определяется. Правая общая подвздошная артерия — 2,2 см, левая — 1,8 см, с распространением на нее
отслойки интимы.
01.10.2009 выполнена операция (д.м.н. А.Б. Степаненко). Резекция аневризмы торакоабдоминального отдела аорты с протезированием протезом Vascutek 24 мм от уровня
диафрагмы до бифуркации с включением в кровоток чревного ствола, верхней брыжеечной, левой и правой почечной артерий в бок протеза по типу коброобразного анастомоза Крауфорда.
Пациент поступил на второй этап хирургического лечения аневризматической бо-
лезни аорты 17.09.2010.
Торакофренопараректальный доступ по 8-му межреберью слева с пересечением реберной дуги. Выделен торакоабдоминальный отдел аорты от уровня диафрагмы до бифуркации. Аорта с максимальным диаметром 6,0 см в супраренальном отделе и 4,0 см
в инфраренальном отделе. Мобилизованы висцеральные ветви и подвздошные артерии (диаметр 1,5 см). Гепарин 5000 ЕД. Пережата аорта на уровне диафрагмы, висцеральные ветви, правая и левая общие подвздошные артерии. Висцеральные ветви пролиты раствором «Кустодиол» 1000 мл. Продольная аортотомия от уровня диафрагмы до
бифуркации аорты. В просвете аорты старые тромботические массы удалены. Стенки
аорты рыхлые, крошатся. Прошиты кровоточащие 4 пары спинальных артерий. От
уровня Th
выкроена единая мобильная площадка с висцеральными ветвями. С техни-
11
ческими трудностями (рыхлая, крошащаяся стенка аорты) сформирован проксимальный анастомоз с протезом Vascutek 24 мм непрерывным обвивным швом нитью пролен
3/0 на тефлоновых прокладках с реплантацией чревного ствола, верхней брыжеечной,
левой и правой почечных артерий в бок протеза по типу коброобразного анастомоза.
146
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Профилактика воздушной эмболии, пуск кровотока по висцеральным ветвям. Зажим
переложен на протез ниже анастомоза. Анастомоз герметичен. Сформирован дистальный анастомоз протеза с аортой в области бифуркации непрерывным обвивным швом
нитью пролен 3/0. Наложены 4 дополнительных П-образных шва на тефлоновых прокладках для герметизации анастомоза. Профилактика воздушной эмболии. Пуск кровотока. Анастомоз герметичен. Пульсация по реконструкции отчетливая. Протез укутан
аневризматическим мешком. Зона реконструкции обложена полосками Surgisel. Тщательный гемостаз. Сухо. Ушивание диафрагмы. Ушивание раны наглухо с оставлением
двух дренажей в левой плевральной полости и забрюшинном пространстве. Асептические повязки.
Ишемия висцеральных органов и почек — 96 мин, нижних конечностей — 130 мин.
Кровопотеря — 4000 мл. Cell-saver отмыто 2000 мл.
Гладкое послеоперационное течение. Пациент выписан 12.10.2009.
Пациент К., 58 лет, оперирован 17.06.2010 в отделении хирургии аорты и ее ветвей
с диагнозом: атеросклероз. Аневризма брюшного отдела аорты. Правосторонняя комбинированная грыжа. Липома семенного канатика. Водянка правого яичка. Хронический
гастрит. Хроническая обструктивная болезнь легких.
Выполнено линейное протезирование инфраренального отдела аорты синтетическим протезом Vascutek. Удаление липомы семенного канатика. Операция Винкельмана.
Грыжесечение с пластикой пахового канала справа сетчатым протезом Ultrapro 6 × 11 см
(д.м.н. А.П. Генс, к.м.н. В.В. Титов).
Люмбопараректальный доступ слева по 10-му межреберью. Забрюшинно тупым
и острым путем мобилизована аорта на уровне почечных артерий и дистально до общих подвздошных артерий с обеих сторон. Инфраренальный отдел аорты расширен
с максимальным диаметром до 7 см на протяжении 8 см. Общие подвздошные артерии с обеих сторон расширены до 2 см, с измененными атеросклеротическими участками и кальцинированными бляшками. Шейка аневризмы ниже устья почечных артерий на 1,5 см. Пульсация на левой и правой подвздошных артериях отчетливая. Гепарин
5000 ЕД в/в. Аорта пережата ниже устья почечных артерий на 2 см, подвздошные артерии пережаты отдельно. Аневризма продольно вскрыта до бифуркации. Стенка аорты
атеросклеротически изменена. Полость аневризмы заполнена тромботическими массами. Выполнена тромбэктомия. Промывание полости физиологическим раствором. Прошиты 3 люмбальные артерии, нижняя брыжеечная артерия. Сформирован проксимальный анастомоз между аортой и протезом Vascutek 24 мм непрерывным обвивным швом
нитью пролен 3/0 на тефлоновых прокладках по типу «конец в конец». Обработан биоклеем. Зажим с аорты переложен на протез. Проверка герметичности анастомоза. Анастомоз герметичен. Сформирован дистальный анастомоз с бифуркацией аорты по типу
«конец в конец» непрерывным обвивным швом нитью пролен 3/0. Профилактика эмболии — ретроградный кровоток удовлетворительный, пуск кровотока. По задней стенке
анастомоза наложен дополнительный П-образный шов на прокладке. Анастомоз герметичен. Тщательный гемостаз. Протез укутан аневризматическим мешком. Пульсация на
бедренных артериях отчетливая. Рана послойно ушита с оставлением дренажа в забрюшинном пространстве.
Глава 5. Одномоментные вмешательства в сердечно-сосудистой и общей хирургии
5.2. Хирургия аорты/сердца и «малые» оперативные пособия
Выполнен разрез кожи в правой паховой области над паховой складкой. Выделен
апоневроз наружной косой мышцы живота, последний вскрыт. Выделен семенной канатик, взят на держалку. При ревизии имеется прямая паховая грыжа. В элементах семенного канатика определяется косая паховая грыжа. Вскрыт m. сremaster. Определяется липома семенного канатика размером 3,0 × 2,0 см. Последняя удалена. Выделен
грыжевой мешок, который фиксирован к элементам семенного канатика. Грыжевой мешок вскрыт, содержит небольшое количество (до 10 мл) грыжевой воды соломенного
цвета, которая удалена. Грыжевой мешок иссечен, брюшина ушита кисетным швом (викрил 3,0). При дальнейшей ревизии выявлена водянка правого яичка. Выполнена операция Винкельмана. Шов поперечной фасции (викрил 3,0). Гемостаз. Сухо. В последующем выкроен сетчатый протез Ultrapro 6 × 11 см. Произведена пластика пахового
канала по Лихтенштейну. Под апоневроз дренаж, который выведен через отдельный
прокол справа. Апоневроз наружной косой мышцы живота ушит непрерывным швом
(полипропилен 1,0). Рана послойно ушита. Кровопотеря 2400 мл, длительность операции 300 мин.
Послеоперационный период без особенностей.
147
Не является редкостью и сочетание патологии брюшной аорты c кистами почек. Приводим пример сочетанной операции.
Пациент Щ., 74 года, оперирован в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ
им. академика Б.В. Петровского РАМН с диагнозом: гигантская аневризма брюшного отдела аорты. Состояние после брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки (операция Кеню–Майлса) с выведением концевой колостомы в 1994 г. по поводу рака. Объемное образование левого надпочечника. Многокамерная киста правой почки больших размеров (
22.12.2009 выполнено (
дела аорты синтетическим протезом Vascutek 16 мм. Резекция кисты правой почки. Левосторонняя эпинефрэктомия (академик РАМН Ю.В. Белов, д.м.н. Р.Н. Комаров) (http://
tele.med.ru).
Полная срединная лапаротомия. Кишечник мобилизован, укутан влажной пеленкой
и отведен вправо. Задний листок брюшины вскрыт. Тупым и острым путем мобилизована аорта на уровне выше почечных артерий на 2 см и дистально до общих подвздошных артерий с обеих сторон. Инфраренальный отдел аорты расширен с максимальным
диаметром до 14,0 см. Общие подвздошные артерии с обеих сторон по 1,2 см. Проксимальнее почечных артерий аорта не расширена. Пульсация на левой и правой подвздошных артериях отчетливая. Гепарин в/в 5000 ЕД. Аорта пережата ниже устий почечных артерий, наложены зажимы на подвздошные артерии. Аорта продольно вскрыта.
Стенка аорты атеросклеротически изменена, кальцинирована, в просвете старые тромботические массы. Сформирован проксимальный анастомоз между аортой и линейным протезом Vascutek 16 мм непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0 по типу
«конец в конец» тотчас ниже почечных артерий, а также дистальный анастомоз между
протезом и бифуркацией аорты непрерывным обивным швом нитью пролен 4/0. Профилактика воздушной и материальной эмболии, ретроградный кровоток удовлетворительный. Пуск кровотока. Пульсация по реконструкции отчетливая. Зона реконструкции
рис. 5.10
).
рис. 5.10 г–з
): линейное протезирование инфраренального от-
148
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Одномоментные вмешательства в сердечно-сосудистой и общей хирургии
обложена полосками Surgicel. Тщательный гемостаз. Сухо. Частично иссечены ткани
аневризматического мешка. Протез укутан аневризматическим мешком. Ушивание заднего листка брюшины.
Мобилизована правая почка путем рассечения брюшины правого бокового канала.
Мобилизовано кистозное образование размером 6 × 9 см. Последнее резецировано
в пределах интактной паренхимы почки. Ложе обработано коагулятором.
Типичная мобилизация левого надпочечника путем рассечения брюшины левого бокового канала. Последний увеличен в размере до 6 см, плотной консистенции, желтосерого цвета, обильно реваскуляризирован. Эпинефрэктомия. Гемостаз.
Типичное закрытие раны.
Гладкое течение послеоперационного периода.
а
б
в
Рис. 5.10. Инструментальное обследование пациента Щ.:
а — УЗИ брюшной аорты; б — КТ брюшной аорты (3D); в — КТ брюшной полости (определяется АБА и киста правой поч-
ки)
5.2. Хирургия аорты/сердца и «малые» оперативные пособия
г
д
149
Рис. 5.10 (продолжение). Этапы операции у больного Щ.:
г — вид передней брюшной стенки до разреза; д — мобилизована гигантская АБА
▶ Продолжение рис. 5.10 на с. 150
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана