Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
110
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 4. Хирургия распространенного рака почки
По нашему мнению, в случае опухолевой инвазии ретропеченочного сегмента
НПВ и правого предсердия применение ИК для «безопасной» тромбэктомии как
нельзя более оправданно. Определение же более точных показаний к применению ИК, варианты подключения аппарата ИК, уровень гипотермии, а также отдаленные результаты мы сможем представить уважаемому читателю после анализа
опыта подобных реконструкций.
По данным современного обзора литературы [11], радикальная нефрэктомия
с тромбэктомией из НПВ сопровождается 2,7–13% операционной летальностью
и 5-летней выживаемостью у 30–72% пациентов.
Приводим еще пример радикальной операции, выполненной пациентке с раком правой почки и опухолевым тромбозом супраренального отдела НПВ в условиях муниципальной клиники.
Пациентка Б., 62 года, находилась на стационарном лечении в ЦГКБ г. Реутова (гл.
врач проф. K.Ю. Лакунин, гл. хирург С.А. Курдо), Московской области, с 05.10 по 28.10.2011
с диагнозом: рак правой почки T3bNоMo. Тромбоз правой почечной вены с распространением на супраренальный отдел нижней полой вены. Артериальная гипертензия II стадии.
Жалоб на момент поступления не предъявляла.
Считает себя больной в течение 2 мес., когда при профилактическом УЗИ-обследовании
диагностировано новообразование правой почки.
При поступлении состояние удовлетворительное. В легких дыхание везикулярное,
хрипов нет, ЧД 16 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 76 уд./ мин, AД 130/80 мм
рт. ст. Язык влажный, обложен белым налетом. Живот мягкий, безболезненный во всех
отделах. Физиологические отправления не нарушены.
По данным обследования. Рентгенография органов грудной клетки — легкие расправлены, участков инфильтрации, жидкостных образований нет.
Спирометрия без особенностей.
УЗИ — признаки диффузных изменений печени, поджелудочной железы (фиброз),
объемное образование правой почки. КТ брюшной полости — картина гиперваскулярного новообразования правой почки с опухолевым тромбозом правой почечной вены
и НПВ, вероятнее всего, с опухолевой инфильтрацией 5-го и 6-го сегментов печени. Кисты почек.
ФГС — хронический смешанный гастрит.
ЭКГ синусовая брадикардия, нормальное положение ЭОС.
Суточное мониторирование ЭКГ — на протяжении всей записи регистрируется синусовый ритм ЧСС 62 уд./мин, ночью 114 на фоне нагрузок, значимых нарушений ритма,
достоверного смещения интервала ST не выявлено.
ЭхоКГ: полости сердца не увеличены, уплотнены стенки аорты, створки АК, створки
МК. Нарушения локальной сократимости левого желудочка не выявлено, диастолическая
функция левого желудочка нарушена, общая сократимость его сохранена.
Операция 14.10.2011 (д.м.н. Р.Н. Комаров): торакофренолапаротомия справа. Аортокавальная лимфодиссекция. Тромбэктомия из супраренального отдела НПВ. Резекция
и пластика НПВ. Нефрадреналэктомия.
Торакофренолапаротомия справа по 8-му межреберью. Мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, мобилизация восходящей ободочной кишки. При ревизии
в проекции верхнего полюса правой почки определяется гиперваскуляризированное
объемное образование плотноэластической консистенции размером до 12 см в диаметре. При ревизии отдаленных метастазов нет. Последовательно мобилизованы инфра- и супраренальный отделы НПВ, левая почечная вена. Правая яичниковая вена
прошита и пересечена у устья. Пальпаторно в устье расширенной до 2,5 см правой почечной вены пальпируется опухолевый тромб, уходящий вверх до нижнего края печени. Удалены единым блоком лимфоузлы аортокавального окна в количестве 6 штук
по 1,5 см диаметром каждый. Лигирована и пересечена у устья правая почечная артерия. Гепарин 5000 ЕД в/в. Последовательно пережаты НПВ на уровне входа в печень, левая почечная вена и инфраренальный отдел НПВ. Продольная каватомия на протяжении 6 см. Удален опухолевый тромб из супраренального отдела НПВ, последний не связан со стенкой вены. Тромб размером 5 × 2 см. Отмечено интимное спаяние тромба с
устьем правой почечной вены. Резекция устья правой почечной вены. Промывание НПВ
физ раствором. Продольный шов НПВ нитью пролен 4/0. После профилактики эмболии
пуск кровотока по НПВ (
При мобилизации опухоли прорастания в печень не определяются. Мочеточник лигирован и пересечен в нижней трети. Нефрадреналэктомия. Гемостаз. Дренаж в плевральный синус и к правому боковому каналу. Шов раны. Кровопотеря 1000 мл, реинфузия 600 мл.
Препарат: удаленная почка с опухолью верхнего полюса и опухолевым тромбом почечной и нижней полой вены. Лимфоузлы аортокавального окна.
Гистология: светлоклеточный почечноклеточный рак, в лимфоузлах аортокавального
окна метастазов не обнаружено.
Гладкое послеоперационное течение.
рис. 4.6
).
111
Кратко остановимся на хирургическом лечении местных рецидивов опухолей почек. При выполнении правосторонней нефрэктомии без аортокавальной
лимфодиссекции и без эпинефрэктомии не вызывает удивления факт возникновения в ряде случаев местного рецидива опухоли с инвазией нижней полой
вены. У подобных больных перспективным направлением является выполнение расширенных и комбинированных вмешательств с резекцией рядом расположенных органов и магистральных сосудов [3]. Мы обладаем опытом двух подобных операций.
Пациентке С., 46 лет, 14.05.2009 по поводу местного рецидива рака правой почки (ранее была выполнена нефрэктомия люмботомическим доступом) в отделении урологии
онкологического московского НИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития РФ выполнены эпинефрэктомия, аортокавальная лимфодиссекция с резекцией диафрагмы из правостороннего торакофренолапаротомного доступа (д.м.н. Р.Н. Комаров, д.м.н. А.П. Генс)
рис. 4.7
(
успешно леченным консервативными мероприятиями.
). Послеоперационный период осложнился илеофеморальным тромбозом справа,
112
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 4. Хирургия распространенного рака почки
а
б
Рис. 4.6. Этапы удаления опухолевого тромба у больной Б.:
а — мобилизованы супра- и инфраренальный отделы НПВ; б — пережаты супра- и инфраренальный отделы НПВ, левая
почечная вена, каватомия, тромбэктомия
113
в
г
Рис. 4.6. Этапы удаления опухолевого тромба у больной Б. (окончание):
в — продольный шов НПВ; г — пуск кровотока по НПВ
114
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 4. Хирургия распространенного рака почки
Пациентке А., 59 лет, 27.02.2010 в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН по поводу злокачественной местно-распространенной
опухоли правой почки была выполнена радикальная нефрэктомия с резекцией и пластикой ретропеченочного сегмента нижней полой вены (
рис. 4.8
) (д.м.н. А.Б. Степаненко,
д.м.н. Р.Н. Комаров).
Торакофренолапаротомия справа по 8-му межреберью с пересечением реберной
дуги. Правая доля печени мобилизована. В забрюшинном пространстве определяется овальное гиперваскуляризованное образование левого надпочечника размером
15 × 10 × 10 см, плотно спаянное с верхним полюсом почки. Мобилизованы почечные
а
Рис. 4.7. Этапы операции у больной С.:
а — этап аортокавальной лимфодиссекции. Под НПВ определяется лигированная культя правой почечной артерии
115
б
Рис. 4.7. Этапы операции у больной С. (окончание):
б — вид раны после удаления рецидивной опухоли. На держалках левая почечная вен, супра- и инфраренальный отдел
НПВ («идеальная» аортокавальная лимфодиссекция)
вена и артерия. Опухоль инфильтрирует ретропеченочный сегмент НПВ на участке 2 см
в зоне надпочечниковой вены. Поочередно прошиты и перевязаны почечная вена, почечная артерия. НПВ отжата, опухоль отсечена в пределах здоровой стенки. Шов НПВ
продольно нитью пролен 6/0. Снят зажим с НПВ. Мочеточник лигирован, отсечен в нижней трети. Препарат удален. Тщательный гемостаз. Типичное дренирование и закрытие ран.
С еще более сложной ситуацией может столкнуться клиницист при инвазии
местно-распространенного рака левой почки в торакоабдоминальную аорту. Сообщений о подобных вмешательствах в литературе мы не нашли.
Пациент Б., 49 лет, находился на лечении в отделении хирургии аорты и ее ветвей
РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН с 23.11 по 22.12.2009 с диагнозом: рецидив
почечноклеточного рака левой почки с прорастанием торакоабдоминальной аорты. Состояние после нефрэктомии слева от 2000 г. Метастаз нижней доли правого легкого. Состояние после удаления метастаза левой лобной доли головного мозга в 2009 г. Гипертоническая болезнь III стадии, 2-й ст. Состояние после тиреоидэктомии в 1988 г. Медикаментозный эутиреоз. Гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс.
При поступлении жалоб не предъявлял.
Анамнез заболевания: много лет повышение артериального давления до 150/
100 мм рт. ст. В 2000 г. выполнена левосторонняя нефрэктомия (почечноклеточный светлоклеточный рак) люмботомическим доступом. В 2009 г. удалено объемное образование
головного мозга (гистологически метастаз рака почки). Проведена послеоперационная
лучевая терапия. 13.10.2009 при обследовании в НИОИ им. П.А. Герцена по данным КТ
116
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 4. Хирургия распространенного рака почки
а
б
Рис. 4.8. Этапы операции у больной А.:
а — объемное образование мобилизовано, визуализировано устье правой почечной вены; б — резекция и пластика
ретропеченочного сегмента НПВ
117
в
г
Рис. 4.8. Этапы операции у больной А. (окончание):
в — удаленный препарат; г — вид раны после удаления препарата
118
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 4. Хирургия распространенного рака почки
диагностирован метастаз рака почки в левый надпочечник, метастаз нижней доли правого легкого. 23.11.2009 г. поступил для оперативного лечения в РНЦХ им. академика
Б.В. Петровского РАМН.
КТ (
рис. 4.9
): определяется объемное образование нижней доли правого легкого
(S10), интимно прилежащее к плевре, фрагментом расположено параэзофагеально
в нижнем средостении, пищевод оттеснен, стенка его локально утолщена. В остальных сегментах легких без инфильтративных и очаговых изменений. Корень левого легкого не расширен. Просвет трахеи и крупных бронхов свободный. В серозных полостях
жидкости нет. Органы средостения дифференцированы, средостение не расширено.
На серии компьютерных томограмм печень в размерах не увеличена, денситометрическая плотность паренхимы правой доли не изменена, в периферических отделах
2-го сегмента слабо дифференцировано очаговое образование с нечетким контуром
неправильной формы размером до 6 мм, неравномерно накапливающее контрастное вещество в артериальную фазу контрастирования, гиподенсивно в паренхиматозную. Правая почка и надпочечник обычной формы с четким ровным наружным контуром, корково-медуллярная структура почки дифференцирована, дополнительных
Рис. 4.9. КТ пациента перед операцией. Определяется объемное образование в ложе левой почки с инва-
зией торакоабдоминальной аорты, метастаз правого легкого и метастатическое поражение заднего средостения
119
образований не выявлено. Слева в ложе удаленной почки с прилежанием к стенке
аорты на протяжении от уровня ножек диафрагмы до культи левой почечной артерии определяется дополнительное образование с неровным, бугристым контуром,
размером 5,7 × 5,8 см, денситометрической плотности 21–36HU, активно и неоднородно накапливающее контрастное вещество. Устье чревного ствола и верхней брыжеечной артерии деформировано, локально компрометирован просвет брюшной
аорты, имеет место инвазия ее стенки. Левый надпочечник оттеснен латерально вышеописанным образованием. Устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии
компрометированы образованием в ложе удаленной левой почки. Ствол правой почечной артерии без выраженных изменений, абберантная нижнесегментарная правая почечная артерия не изменена. Брюшная аорта в инфраренальном отделе 1,7 см.
Нижняя полая вена 2,2 см.
Сцинтиграфия почки: получено изображение правой обычно расположенной почки.
Левая почка не визуализируется. Функция правой почки незначительно снижена (креатинин крови — 1,2 мг%, мочевина — 28 мг%).
03.12.2009 операция (
рис. 4.10
): (http://tele.med.ru) 09.30–17.35. Удаление рецидива рака
левой почки единым блоком с торакоабдоминальной аортой, задняя медиастинальная
лимфодиссекция. Протезирование торакоабдоминальной аорты многобраншевым протезом Vascutek 18 мм (2 бранши по 8 мм), протезирование чревного ствола, протезирование верхней брыжеечной артерии. Сублобарная резекция нижней доли правого легкого (10-й сегмент). Укутывание протеза торакоабдоминальной аорты большим сальником на ножке (академик РАМН Ю.В. Белов, д.м.н. Р.Н. Комаров).
Торакофренолапаротомный доступ по 5-му межреберью слева с пересечением реберной дуги. Подготовлен линейный протез Vascutek 18 мм, в бок которого вшиты 2 протеза Vascutek 8 мм на расстоянии 3 см друг от друга. Выделен торакоабдоминальный отдел аорты от уровня Th
почки от уровня Th
до уровня на 3 см ниже почечной артерии. В проекции левой
9
, прорастая устья чревного ствола и верхней брыжеечной артерии,
10
имеется плотное объемное образование, плотно спаянное с аортой размером 9 × 7 см.
При ревизии макроскопически в печени метастазов не обнаружено. Мобилизован чревный ствол, верхняя брыжеечная артерия в пределах здоровых тканей, устье правой почечной артерии интактно. Гепарин 5000 ЕД. Аорта пережата на уровне Th
и ниже почеч-
9
ной артерии, пережаты все висцеральные ветви. В аорту на уровне висцеральных ветвей
неселективно перфузирован 4 °С раствор «Кустодиол» 1000 мл. Аорта с опухолью удалена единым блоком от Th
до уровня правой почечной артерии. Сформирован прок-
10
симальный анастомоз аорты с протезом Vascutek 18 мм непрерывным обвивным швом
нитью пролен 4/0. Зажим переложен на протез ниже анастомоза. Сформирован дистальный анастомоз с аортой тотчас выше правой почечной артерии. Профилактика воздушной эмболии. Пуск кровотока. Анастомозы герметичны. Сформирован анастомоз между
протезом Vascutek 8 мм (предварительно вшитым в протез аорты) и верхней брыжеечной артерией. Профилактика воздушной эмболии. Пуск кровотока по артерии. Анастомоз герметичен. Левая желудочная артерия отсечена и перевязана у устья. Сформирован
анастомоз между бифуркацией чревного ствола на общую печеночную и селезеночную
артерии и протезом Vascutek 8 мм. Профилактика воздушной эмболии, пуск кровотока по всей конструкции. Анастомозы герметичны. Гемостаз. Задняя медиастинальная
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана