Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
130
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
подвздошная артерия расширена до 3,5 см, левая до 3 см. Гепарин 5000 ЕД. Аорта пережата ниже устья почечных артерий, пережаты общие подвздошные артерии, пережата
нижняя брыжеечная артерия. Аневризма продольно вскрыта. Удален распадающийся
пристеночный тромб. Стенка аорты грубо атеросклеротически изменена с кальцинозом, атероматозом. Прошиты 3 пары люмбальных артерий. Сформирован проксимальный анастомоз между аортой и линейным протезом Vascutek 20 мм непрерывным обвивным швом нитью пролен 3/0 по типу «конец в конец» с использованием тефлоновой
полоски-прокладки. Зажим с аорты переложен на протез. Проверка герметичности анастомоза, тщательный гемостаз. Сформирован дистальный анастомоз протеза с бифуркацией аорты по типу «конец в конец» нитью пролен 3/0 непрерывным обвивным швом.
Профилактика эмболии, пуск кровотока, пульсация на бедренных артериях отчетливая.
Тщательный гемостаз. Нижняя брыжеечная артерия окклюзирована, ретроградного кровотока не определяется, прошита и перевязана. Протез укутан аневризматическим мешком. Перитонизация заднего листка брюшины.
При ревизии брюшной полости желчный пузырь наполнен множественными конкрементами с резко утолщенной стенкой до 1 см и инфильтратом в области шейки.
Холедох не расширен. Выделены пузырный проток и пузырная артерия. Последние
перевязаны отдельно, пересечены. Типичная холецистэктомия от шейки. Шов печени. Дренирование подпеченочного пространства. Пластика апоневроза швом
«край в край».
Длительность операции 300 мин, кровопотеря 1700 мл (реинфузия 500 мл).
Гладкое послеоперационное течение.
Глава 5. Одномоментные вмешательства в сердечно-сосудистой и общей хирургии
Больной П., 68 лет, поступил в отделение хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им.
академика Б.В. Петровского РАМН 07.02.2011 с диагнозом: мультифокальный атеросклероз. Аневризма инфраренального отдела аорты. Хроническая ишемия правой
нижней конечности. Фонтен 2б. Стеноз правой общей подвздошной артерии 70%. Гипертоническая болезнь III стадии, степень 2, риск 4. Хронический калькулезный холецистит, ремиссия. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, ремиссия. Паховая
грыжа справа.
Жалобы на усталость в ногах при ходьбе до 200 м, дискомфорт и наличие грыжевого
выпячивания в паховой области справа, периодические боли в правом подреберье.
Анамнез. Длительное время отмечает повышение АД максимально до 160 мм рт. ст.
В 1998 г. при УЗИ органов брюшной полости диагностирована аневризма брюшного отдела аорты размером 33 × 28 мм. Было рекомендовано динамическое наблюдение. По
данным УЗИ от 11.11.2010 отрицательная динамика — брюшная аорта в дистальном отделе расширена в виде двух локусов, переходящих друг в друга 27 × 31 × 33 мм и 58 × 47 ×
× 47 (общая длина 75 мм). Аневризматический мешок с тромботическими массами, просвет аорты неравномерный до 23 мм.
УЗИ дистального отдела аорты и сосудов нижних конечностей. Дистальный отдел аорты аневризматически расширен до 4,1 см при продольном сканировании
(до 5,1 см при поперечном сканировании) на протяжении 7,8 см. В проекции устья
общей подвздошной артерии справа высокоскоростной стенотический кровоток (линейная скорость кровотока более 4 м/с) — субтотальный стеноз. Кровоток дистальнее
5.1. Аневризма брюшной аорты и желчнокаменная болезнь
по ходу артерий на правой нижней конечности магистрально-измененного типа, ЛПИ
справа 0,83.
Компьютерная томография брюшного отдела аорты. Проксимальная «шейка» 18 мм,
аорта расширена до 48 мм на протяжении 9 см и далее с распространением на бифуркацию аорты. Отмечается наличие серповидного пристеночного тромба, в сечении до
31 мм (истинный канал 11 × 27 мм). Дистальнее бифуркации общие подвздошные артерии извиты, с участками кальциноза. Левая общая подвздошная артерия диаметром
13 мм. Отмечается распространение тромботических масс на правую общую подвздошную артерию со стенозом ее на 60–70% в устье, далее диаметр сосуда 14 мм. Наружная
подвздошная артерия справа диаметром 12 мм с наличием смешанной бляшки и стенозом 40%, слева 11,5 мм.
УЗИ органов брюшной полости. Печень: контуры ровные, размеры увеличенные, размер левой доли (по средней линии живота) 7,0 × 9,0 см, размер правой доли (по среднеключичной линии) 9,2 × 15,5 см. Эхогенность повышенная; характерна для стеатоза. Очаговые изменения отсутствуют. Желчный пузырь: размер обычный (6,1 × 3,0 см), форма
обычная. Толщина стенки 0,6 см; пристеночные образования отсутствуют. Эхогенность
стенки повышенная. Содержимое — практически весь просвет заполнен конкрементами.
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Холедох не расширен. Поджелудочная железа: контуры — ровные, размеры нормальные; головка 2,7 см; тело 2,2 см; хвост
2,5 см. Эхогенность повышенная, главный панкреатический проток не расширен; очаговые изменения отсутствуют. Вены портальной системы: главная — диаметр 1,2 см; селезеночная — диаметр не изменен. Нижняя полая вена: диаметр не изменен. Печеночные
вены: диаметр не изменен. Брюшной отдел аорты: в инфраренальном отделе отмечается
аневризматическое расширение: при продольном сканировании диаметр 4,2 см, при поперечном сканировании размеры 4,7 × 5,0 см. Циркуляторные тромбомассы. Шейка аневризмы четкая (диаметр 2,1–2,2 см). Признаков стенозирования висцеральных ветвей не
выявлено. Под диафрагмой аорта 2,9 см; у бифуркации — 1,3 см; стенки атеросклеротически изменены на всем протяжении.
16.02.2011 оперирован (д.м.н. Р.Н. Комаров): резекция аневризмы инфраренального
отдела аорты. Тромбэктомия. Бифуркационное аортообщеподвздошное протезирование синтетическим протезом Vascutek 18 мм (
пластика по Лихтенштейну (
Полная продольная срединная лапаротомия. Большой сальник спаян с грыжевым
мешком, резецирован. Кишечник мобилизован, укутан влажной пеленкой и отведен
вправо. Задний листок брюшины вскрыт. Инфраренальный отдел аорты расширен с максимальным диаметром до 8 см, с вовлечением бифуркации общих подвздошных артерий. Общие подвздошные артерии с обеих сторон не расширены. Шейка аневризмы длиной 2 см. Гепарин 5000 ЕД в/в. Аорта пережата тотчас ниже устья почечных артерий, подвздошные артерии пережаты отдельно. Аневризма продольно вскрыта до бифуркации.
Стенка аорты атеросклеротически изменена. Тромбэктомия. Прошиты две пары спинальных артерий. Сформирован проксимальный анастомоз между аортой и бифуркационным
протезом Vascutek 18 × 9 × 9 мм непрерывным обивным швом нитью пролен 4/0 по типу
«конец в конец», с применением тефлоновой полоски-прокладки. Проверка герметичности анастомоза. Анастомоз герметичен. Сформирован дистальный анастомоз между
рис. 5.4
). Холецистэктомия.
рис. 5.3
). Правосторонняя паховая гернио-
131
132
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Одномоментные вмешательства в сердечно-сосудистой и общей хирургии
а
б
Рис. 5.3. Вмешательство на брюшной аорте:
а — аневризма инфраренального отдела аорты; б — бифуркационное аортоподвздошное протезирование аорты
5.1. Аневризма брюшной аорты и желчнокаменная болезнь
Рис. 5.4. Герниопластика по Лихтенштейну
133
браншей протеза и левой общей подвздошной артерией по типу «конец в конец» непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0. Профилактика эмболии — ретроградный кровоток удовлетворительный, пуск кровотока по левой нижней конечности. Сформирован
дистальный анастомоз между браншей протеза и правой общей подвздошной артерией
по типу «конец в конец» непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0. Профилактика
эмболии. Снят зажим с аорты, пуск кровотока по протезу. Анастомозы герметичны. Тщательный гемостаз. Протез укутан аневризматическим мешком. Установлен забрюшинный
дренаж в зоне реконструкции. Задний листок брюшины ушит непрерывным обвивным
швом нитью викрил 3/0. Пульсация на бедренных артериях отчетливая.
Косым разрезом на 2 см выше и параллельно правой паховой складке вскрыт паховый канал. Мобилизован грыжевой мешок 6 × 5 × 4 см, содержащий пряди большого
сальника, тонкую кишку, без признаков некроза и воспаления. Содержимое грыжевого
мешка вправлено в брюшную полость, мешок прошит у шейки и отсечен. Выполнена типичная пластика грыжевого дефекта по Лихтенштейну с использованием полипропиленовой сетки.
Желчный пузырь размером 7 × 4 см, инфильтрат в области шейки, стенка до 6 мм. Выполнена типичная холецистэктомия от шейки, с отдельным лигированием пузырной артерии и протока. Установлен дренаж в подпеченочное пространство и малый таз. Стандартное закрытие ран (
рис. 5.5, 5.6
).
Послеоперационный период протекал без осложнений.
134
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Одномоментные вмешательства в сердечно-сосудистой и общей хирургии
а
б
Рис. 5.5. Вмешательство на желчном пузыре:
а — желчный пузырь с инфильтратом в области шейки; б — удаленный желчный пузырь, заполненный конкрементами
5.1. Аневризма брюшной аорты и желчнокаменная болезнь
Рис. 5.6. Внешний вид передней брюшной стенки после операции
135
Мы не являемся монополистами данной хирургии. Подобным опытом обладают
и другие исследователи. Приведем пример (с согласия Р.А. Якубова, А.И. Хайрутдинова, Ю.В. Тарасова).
Больной С., 69 лет, 29.09.2008 госпитализирован в отделение общей и сосудистой хирургии ГБ № 5 г. Набережные Челны с диагнозом: атеросклероз артерий нижних конеч-
ностей. Фонтен 3 ст. ЖКБ. Холедохолитиаз. Механическая желтуха.
Атрофический рефлюкс-гастрит оперированного желудка (состояние после резек-
2
ции
/3 желудка по Бильрот-II в 1969 г. по поводу язвенной болезни). Хронический брон-
хит курильщика.
Жалобы на желтизну кожных покровов и слизистых глаз, боли ноющего характера
в правой нижней конечности при ходьбе до 50 м, похолодание правой нижней конечности. Считает себя больным в течение 5 лет, когда появились жалобы на перемежающуюся
хромоту при ходьбе на расстояние до 500 м, постепенно дистанция безболевой ходьбы
уменьшалась. За помощью не обращался. В последние 2 мес. усилились боли в правой
ноге, в связи с чем был госпитализирован в стационар.
Инструментальные методы обследования.
Допплер артерий нижних конечностей и брахиоцефальных артерий (30.09.2008). Со
стороны сонных артерий гемодинамически значимой патологии нет. Окклюзия наружной подвздошной артерии, критический стеноз нижней трети поверхностной бедренной артерии, стеноз устья глубокой бедренной артерии до 50%, подколенной артерии
60% справа. Стеноз до 40% наружной подвздошной артерии, окклюзия поверхностной
бедренной артерии слева.
УЗИ органов брюшной полости (02.10.2008): увеличение в размерах желчного пузыря (140 × 46 мм) с утолщением его стенок до 7 мм. Холедох расширен — 16–17 мм.
136
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Рис. 5.7. КТ органов брюшной полости. Определяется расширение холедоха с наличием конкрементов в его
просвете
Глава 5. Одномоментные вмешательства в сердечно-сосудистой и общей хирургии
Расширение всех внутрипеченочных протоков, в просвете дистального отдела холедоха множество конкрементов (холедохолитиаз). Поджелудочная железа четко не лоцируется.
Компьютерная томография органов брюшной полости (
рис. 5.7
) от 06.10.2008: расширение внутрипеченочных протоков, холедох расширен до 17,6 мм в терминальном отделе, в просвете конкременты общим размером 16,2 × 10,6 мм. Желчный пузырь резко
увеличен. Поджелудочная железа не увеличена, контуры четкие, ровные. Вирсунгов проток умеренно расширен до 3 мм, парапанкреатическая клетчатка не изменена.
Лабораторные данные. В анализах крови: СОЭ 60 мм/ч, Lе 4,4 × 10/9/л, Hb 120 г/л; билирубин общ. 53,6 мкмоль/л, прямой 34 мкмоль/л, мочевина 6,3 ммоль/л, креатинин
47,2 мкмоль/л, глюкоза 4,4 ммоль/л, АСТ 40 нмоль/с × л (n = 5–34). Анализ мочи без особенностей.
Учитывая отсутствие возможности выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии в предоперационном периоде, основываясь на клинике механической желтухи и критической ишемии правой нижней конечности, пациент 09.10.2008 оперирован: аортобедренное шунтирование
справа, холецистэктомия, холедохолитомия, холедоходуоденоанастомоз по Юрашу.
Среднесрединная лапаротомия. В брюшной полости спаечный процесс, висцеролиз.
При ревизии выявлено: желчный пузырь увеличен в размерах (140 × 70 мм), стенка отечна, утолщена до 5 мм. Холедох визуализирован, расширен до 2,0 см. При пальпации
холедоха определяются множественные конкременты. Обнажен инфраренальный отдел
аорты. Пульс на нижней брыжеечной артерии отсутствует. Общая и наружная подвздошные артерии справа окклюзированы, слева умеренно стенозированы.
5.1. Аневризма брюшной аорты и желчнокаменная болезнь
137
Рис. 5.8. Фото пациента перед выпиской
В верхней трети правого бедра выполнен типичный доступ к общей бедренной артерии в проекции бифуркации, пульс на артерии отсутствует. Проксимальный анастомоз с аортой сформирован на уровне устья нижней брыжеечной артерии
по типу «конец в бок» с протезом «Экофлон» (18:9:9). Левая бранша отсечена и прошита у бифуркации; дистальный анастомоз правой бранши с общей бедренной артерией справа в области ее бифуркации по типу «конец в бок». Задний листок брюшины ушит наглухо, забрюшинное пространство дренировано силиконовым дренажом по Редону.
Далее произведена типичная холецистэктомия, холедохолитотомия (удалены
множественные конкременты от 5 до 9 мм в диаметре), ревизия терминального отдела холедоха зондом № 3. Фатеров сосок непроходим. Наложен холедоходуоденоанастомоз по Юрашу однорядным непрерывным швом нитью монокрил 3/0. Назоинтестинальная интубация. Подпеченочное пространство дренировано фашинным
дренажом.
Время операции 250 мин. Послеоперационный период без осложнений (
рис. 5.8
).
Одномоментные операции становятся все более популярными среди хирургов.
Это связано с улучшением технического обеспечения хирургических стационаров,
методов анестезии и др. Однако существуют как сторонники [4, 5, 7, 14, 16, 18, 20,
138
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Одномоментные вмешательства в сердечно-сосудистой и общей хирургии
21, 24, 25], так и противники [13, 19, 23] симультанного подхода. Некоторые хирурги неохотно выполняют подобные вмешательства, аргументируя свое мнение
большим процентом послеоперационных осложнений [5, 10], в основном инфекционных. G. Ghilardi и соавт. [16] предлагают выполнять одномоментные вмешательства на брюшной аорте лишь у больных с клиническими проявлениями ЖКБ.
Аргументом в пользу симультанных операций является высокая вероятность возникновения послеоперационного острого холецистита у больных ЖКБ после протезирования брюшной аорты [1, 20, 16]. При реконструкции лишь брюшной аорты
послеоперационный холецистит может иметь тяжелое течение с такими грозными
осложнениями, как перфорация пузыря и желчный перитонит, приводя к летальному исходу у 11% пациентов [16]. Частота бескаменного острого холецистита после протезирования АБА составляет менее 1% [8, 16, 17], однако летальность при
этом достигает 71% [17]. С другой стороны, вероятность осложнений у больного
АБА очень высока при выполнении только холецистэктомии при сочетанной патологии. Swanson и соавт. сообщают о 10 случаях разрыва АБА в течение 10 дней
после лапаротомии с фатальным исходом в 90% случаях [22]. По данным California
Medical Review [18], летальность в случае протезирования АБА без холецистэктомии и в случае одномоментных операций сравнима.
У пациента, страдающего ЖКБ и АБА, хирург стоит перед выбором: оставлять ли патологически измененный желчный пузырь, подвергая пациента риску
его воспаления после операции, либо осуществить одномоментную операцию
с риском возникновения билиарных инфекционных осложнений. По нашему
мнению, риск последних преувеличен, и при наличии симптомного холелитиаза должно быть выполнено одномоментное вмешательство. Расширение объема оперативного вмешательства до одномоментной операции у пациентов без
тяжелой сопутствующей патологии безопасно, при этом желательно каждого
пациента предварительно обсудить на консилиуме. Операция должна быть выполнена в условиях тщательного соблюдения антисептики и безукоризненной
хирургической техники. По данным California Medical Review, летальность при
протезировании АБА без холицистэктомии и одномоментных операциях сравнима. Положительной стороной симультанной операции является и общность
хирургического доступа.
Противоположная ситуация возникает в ургентной ситуации при остром калькулезном холецистите либо разрыве АБА. При этом целесообразно ограничиться
операцией на органе, клиника которого превалирует, т.е. при остром деструктивном холецистите и неосложненной АБА ограничиться холицистэктомией, при разрыве АБА — ее протезированием. В случае расширения объема в экстренной ситуации вмешательство может закончиться фатально.
По мнению П.О. Казанчяна, В.А. Попова [8], одним из путей профилактики
послеоперационных гастроэнтерологических осложнений должно быть активное
выявление дооперационной патологии брюшной полости у больных с патологией
аорты, интраоперационная и послеоперационная фармакологическая профилактика осложнений, «бережное» оперирование. Необходимо добавить, что в современных условиях при наличии подготовленной хирургической бригады, мощной
Литература
139
анестезиолого-реанимационной службы профилактическим мероприятием является расширение объема оперативного вмешательства до одномоментной хирургической коррекции сопутствующей патологии (холецистэктомии, грыжесечения,
резекции желудка), что избавляет больного от сопутствующего страдания и приносит в конечном счете клинический, социальный эффект и экономическую выгоду.
Мы полагаем, что при наличии сочетания АБА с ЖКБ, требующего хирургического лечения, необходимо правильно выбрать очередность выполнения этапов
одномоментной операции. Изначально следует проводить протезирование АБА
и герниопластику, так как эти манипуляции являются асептическими. Только после
ушивания заднего листка брюшины над протезом аорты выполняется холецистэктомия. Такого правила стоит придерживаться при выполнении любых сочетанных операций в брюшной полости, сопряженных с вскрытием полого органа.
Таким образом, необходимость выполнения одномоментных операций, на наш
взгляд, абсолютно оправданна и связана с рядом преимуществ над этапным хирургическим лечением:
1) общность доступа оправдывает удобство хирургического подхода к органам
брюшной полости;
2) симультанные операции избавляют пациента от риска этапного (повторного)
хирургического вмешательства и повторного наркоза;
3) риск обострения сопутствующего заболевания в послеоперационном периоде (обострение холецистита, ущемление грыжи и др.) отсутствует;
4) одномоментные операции экономически выгодны.
Литература
1. Александров И.К., Лещенко И.Г., Макушина Е.М. и соавт. Плановые сочетанные операции у больных
пожилого и старческого возраста: Сб. матер. V Международного семинара по вопросам пожилых
«Самарские лекции». — Самара: Изд-во ООО НВФ «Сенсоры. Модули. Системы», 2001. — С. 46–47.
2. Андрианов А.В., Макаров П.А. О целесообразности выполнения симультанных операций в условиях
общехирургического стационара // Самарский мед. арх. — Самара, 1996. — № 1. — С. 45.
3. Аничков Н.Н. Об этиологии и патогенезе атеросклероза // Арх. биол. наук. — 1935. — № 9. —
С. 51–85.
4. Асланов А.Д., Жигунов А.К., Логвина О.Е. и соавт. Симультанные операции в сердечно-сосудистой
хирургии // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. — 2010. — № 6. — С. 54.
5. Батвинов Н.И., Колло И.К., Горелик П.В. Абдоминальные симультанные операции // Здравоохр.
Белоруссии. — 1988. — № 1. — С. 29–31.
6. Дадвани С.А., Кузнецов Н.А., Сафронов В.В., Индербиев Т.С. Сочетанные операции при холелитиазе //
Хирургия. —1999. — № 8. — С. 37–39.
7. Дудкин Б.П., Телятников С.С., Бучин A.M., Кирпиков Е.В. Комбинированная операция при раке сле-
пой кишки, аневризме абдоминальной аорты и калькулезном холецистите у пожилого пациента //
Хирургия. — 1992. — № 3. — С. 112–113.
8. Казанчян П.О., Попов В.А. Осложнения в хирургии аневризм брюшной аорты. — М.: Изд-во МЭИ,
2002. — 304 с.
9. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Обмен липидов и липопротеинов и его нарушения. — СПб.: Питер
Ком, 1999.
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана