Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
50
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
а
б
Рис. 2.16. Рентгенограмма пациента Р. Определяется тень объемного образования корня правого легкого:
а — прямая проекция; б — боковая проекция
2.3. Одномоментное аортокоронарное шунтирование и пульмон-/лобэктомия
Рис. 2.17. КТ органов средостения. Объемное образование, сдавливающее правый нижнедолевой и про-
межуточный бронхи
51
ФБС: голосовые складки подвижные. Трахея и бронхи левого легкого проходимы,
устья округлой формы. Правый главный бронх и верхнедолевой бронх не изменены.
Медиальная стенка промежуточного бронха, начиная от уровня шпоры верхнедолевого
и дистальнее, утолщена, гиперемирована. Просветы среднедолевого бронха, В6, В9 и В10
сужены не более чем на ½ за счет подслизистой инфильтрации стенок. Просветы В7 и В8
сужены за счет сближения и инфильтрации стенок более чем на ¾. Щеточная биопсия.
При цитологическом исследовании выявлены клетки аденокарциномы.
Сцинтиграфия легких: перфузия правого легкого 32%, левого 68%. Отмечено выраженное уменьшение перфузируемого объема правого легкого. В левом легком отмечены
единичные небольших размеров очаги гипоперфузии клиновидной формы, локализующиеся во всех отделах легкого.
Функция внешнего дыхания: значимых вентиляционных нарушений не выявлено.
Селективная коронарная ангиография (СКГ) (
рис. 2.18
): ствол левой коронарной артерии не изменен. Передняя межжелудочковая артерия стенозирована на 80% в устье.
Огибающая артерия окклюзирована в проксимальном сегменте. Постокклюзионные
отделы удовлетворительно заполняются по внутрисистемным коллатералям. Правая
коронарная артерия субтотально стенозирована в проксимальном сегменте, окклюзирована в среднем сегменте. Левая подключичная артерия имеет неровности контуров в проксимальной порции. Левая внутренняя грудная артерия без признаков стенозирования.
ЭКГ: нарушение и замедление внутрижелудочковой проводимости. Нельзя исключить
рубцовые изменения миокарда в задней стенке левого желудочка.
ЭхоКГ: атеросклеротические изменения корня аорты. Расширение полости левого
предсердия. Нарушение локальной сократимости левого желудочка. Умеренное снижение
52
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
а
Рис. 2.18. Коронарография. Трехсосудистое поражение коронарного русла:
а — стеноз передней межжелудочковой артерии 80%, окклюзия огибающей артерии; б — субтотальный стеноз правой
коронарной артерии
б
глобальной насосной функции левого желудочка. Легочная гипертензия. Незначительная митральная регургитация. Фракция изгнания левого желудочка 49%.
Наличие сочетанной патологии — аденокарциномы нижнедолевого бронха справа
с переходом на промежуточный, осложненный кровохарканьем и гиповентиляцией
нижней доли в сочетании с ИБС, стенокардией напряжения III ФК и множественного
поражения коронарных артерий — явилось абсолютными показаниями к симультанной операции.
Операция 07.06.2010 (
рис. 2.19
) (проф. В.Д. Паршин, академик РАМН Ю.В. Белов): расширенная правосторонняя пневмонэктомия, аортокоронарное и маммарокоронарное
шунтирование. Выполнена продольная стернотомия. Вскрыта правая плевральная полость. При ревизии выявлена опухоль, располагающаяся преимущественно в области
нижнедолевого бронха и распространяющаяся на промежуточный и верхнедолевой
бронхи. Правый главный бронх интактен. Выявлены увеличенные лимфатические узлы
корня легкого, 2 из которых удалены для срочного морфологического исследования —
метастазов в них не выявлено. Обнаружены увеличенные пакеты лимфоузлов в области
пищевода, позади промежуточного бронха и в области бифуркации трахеи. Пересечена
и перевязана легочная связка. Последовательно выделены верхняя легочная вена, легочная артерия, они взяты на держалку. Нижняя легочная вена непосредственно прилегала к опухоли. Ее выделение решено выполнить в условиях ИК.
Забор большой подкожной вены с левой голени и бедра. Выделена левая внутренняя грудная артерия, обработана раствором папаверина. Гепарин. Вскрыт перикард.
Наложены кисетные швы на аорту и правое предсердие. Канюляция по схеме: «правое
предсердие—аорта». Начало ИК, охлаждение до 32 °С. Аорта пережата. Антеградная фармакохолодовая кардиоплегия раствором «Консол». Вскрыт просвет заднебоковой ветви
2.3. Одномоментное аортокоронарное шунтирование и пульмон-/лобэктомия
а
53
б
Рис. 2.19. Этапы операции у больного Р.:
а — корень правого легкого мобилизован до ИК; б — маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой
артерии и аутовенозное АКШ заднебоковой ветви огибающей артерии
▶ Продолжение рис. 2.19 на с. 54
54
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
в
Рис. 2.19. Этапы операции у больного Р. (продолжение):
в — обработка сосудов корня легкого в условиях ИК
2.3. Одномоментное аортокоронарное шунтирование и пульмон-/лобэктомия
г
55
д
Рис. 2.19. Этапы операции у больного Р. (окончание):
г — правосторонняя пульмонэктомия. Главный бронх прошит аппаратом УКЛ-60; д — удаленный препарат
56
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
огибающей артерии в проксимальной трети. Артерия диаметром 1,5 мм, умеренно атеросклеротически изменена. Наложен анастомоз по типу «конец в бок» между аутовеной
и заднебоковой ветви огибающей артерии непрерывным обвивным швом нитью пролен 7/0. При проведении гидродинамической пробы сброс по шунту удовлетворительный. Вскрыт просвет передней межжелудочковой артерии в средней трети, артерия диаметром 2 мм. Сформирован анастомоз между левой внутренной грудной артерией и передней межжелудочковой артерией по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом
нитью пролен 8/0. Снят зажим с аорты. При боковом отжатии аорты сформирован проксимальный аутовенозный анастомоз нитью пролен 5/0. Профилактика воздушной эмболии. Синусовый ритм восстановился самостоятельно.
Верхняя легочная вена, легочная артерия и нижняя легочная вена последовательно
прошиты аппаратами, пересечены и перевязаны на параллельном ИК. Выделены параэзофагеальные и бифуркационные лимфатические узлы и после прошивания аппаратом
УО-40, пересечения правого главного бронха удалены единым блоком с легким. Культя
бронха дополнительно ушита обвивным швом нитью викрил 2/0.
Аппарат ИК остановлен. Гемодинамика стабильная. Деканюляция. Протамин. Анастомозы герметичны. Пальпаторно шунты не напряжены. Подшито 2 электрода к передней
стенке правого желудочка. Перикард частично ушит. Дренирование перикарда, переднего средостения, правой плевральной полости. Послойное ушивание раны.
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
Для пациентов с раком легкого, страдающих стенокардией, наиболее «благоприятна» ситуация при сочетании левосторонней опухоли и изолированного стеноза передней межжелудочковой артерии на коронарограмме. Подобное сочетание
редко, но выгодно для пациента — хирургическое вмешательство может быть выполнено из левосторонней торакотомии. Так, в отделении хирургии легких и средостения РНЦХ им. академика Б.В. Петровского 27.07.2010 оперирован пациент Е.:
выполнена нижняя лобэктомия и маммарокоронарное шунтирование передней
межжелудочковой артерии off-pump.
Что касается операций в одном анатомическом регионе (грудная или брюшная полость), вопрос о выполнении одномоментных операций в современной
хирургии решен однозначно — общность доступа делает оптимальным одномоментный подход.
Пациенту А., 30 лет, 24.11.2011 по поводу загрудинного зоба, сдавливающего трахею, в сочетании с аневризмой восходящей аорты выполнена одномоментная операция (
рис. 2.20
синтетическим протезом Vascutek 30 мм. Экзопротезирование дистального анастомоза
и проксимальной части дуги аорты. Аутовенозное аортокоронарное шунтирование диагональной ветви (академик РАМН Ю.В. Белов, проф. В.Д. Паршин).
Полная продольная срединная стернотомия с одновременным забором большой подкожной вены с левой голени. За рукояткой грудины определяется объемное образование
(6 × 4 × 4 см в диаметре) – загрудинный зоб. Мобилизация образования тупым и острым
путем. «Ножка» объемного образования пересечена после прошивания нитью викрил
3/0. Новообразование удалено. Гемостаз. Вскрыт перикард, взят на держалки. Наложены
): удаление загрудинного зоба. Протезирование восходящего отдела аорты
2.3. Одномоментное аортокоронарное шунтирование и пульмон-/лобэктомия
а
57
б
Рис. 2.20. Этапы операции у больного А.:
а — КТ. Загрудинный зоб, сдавливающий просвет трахеи; б — субтотальный стеноз диагональной артерии
▶ Продолжение рис. 2.20 на с. 58
58
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
в
г
Рис. 2.20. Этапы операции у больного А. (продолжение):
в — аневризма восходящей аорты; г — удаление загрудинного зоба
2.3. Одномоментное аортокоронарное шунтирование и пульмон-/лобэктомия
д
59
е
Рис. 2.20. Этапы операции у больного А. (продолжение):
д — загрудинный зоб (препарат); е — аневризмэктомия
▶ Продолжение рис. 2.20 на с. 60
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана