Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
160
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Одномоментные вмешательства в сердечно-сосудистой и общей хирургии
б
в
г
Рис. 5.13. Этапы операции у больного М. (продолжение):
б — клапансодержащий кондуит с неосинусами Вальсальвы; в, г — этапы операции Бенталла–ДеБоно
5.2. Хирургия аорты/сердца и «малые» оперативные пособия
д
161
е
Рис. 5.13. Этапы операции у больного М.:
д — полужесткая сетка для пластики пахового канала; е — грыжесечение по Лихтенштейну
▶ Окончание рис. 5.13 на с. 162
162
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 5. Одномоментные вмешательства в сердечно-сосудистой и общей хирургии
ж
Рис. 5.13. Этапы операции у больного М. (окончание):
ж — фото пациента перед выпиской
Таким образом, считаем, что в большинстве случаев различные «малые» хирургические заболевания могут быть с успехом излечены симультанно с основной
сердечно-сосудистой патологией.
Литература
1. Barbalias G.A., Liatsikos E.N., Yarmenitis S. et al. Simultaneously occurring abdominal aortic aneurysm
and invasive transitional cell carcinoma of the bladder and their synchronous management // Urol. Int. —
1998. — Vol. 60. —№ 1. — P. 66–68.
2. Konety B.R., Shuman B., Webster M. et al. Simultaneous radical nephrectomy and repair of abdominal aortic
aneurysm // Urology. — 1996. — Vol. 47. — № 6. — P. 813–818.
3. Ginsberg D.A., Esrig D., Grossfeld G.D. et al. Technique of radical cystectomy and simultaneous repair of an
abdominal aortic aneurysm // Urology. — 1996. — Vol. 47. — № 1. — P. 120–122.
4. Rudkin S.E., Kazzi А. Hydrocele. URL: http://emedicine.medscape.com/article/777386-overview.
Глава 6
Абдоминальные «катастрофы»
в хирургии аорты и сердца
Чтобы хорошо оперировать, нужны не только рукодельные способности,
но и опыт. Нужно много оперировать. И еще нужен характер.
...Человек не может не ошибаться при расчетах в любом деле.
Но за наши ошибки платят жизнями.
…Ужасно. И нельзя отменить.
…Для профессии хирурга слабонервные люди не годятся.
Н.М. Амосов. Мысли и сердце, 1964
В определенном смысле современная хирургия идет по пути «узкой специализации», т.е. специалист-хирург осваивает определенный спектр операций, и останавливается на этом. Это приводит к тому, что при возникновении нестандартных ситуаций либо при сочетании патологий от подобного больного или просто
«отписываются», или пациент проходит длинную череду инстанций, пока «достигнет» операционного стола.
В этой связи к вопросу о подготовке кардиохирурга процитируем академика
Л.А. Бокерия («Операция на открытом сердце», Российская газета 28.01.2011 № 17;
14): «Наиболее полная система стажировки в США. В соответствии с ней врач получает квалификацию кардиохирурга в 37 лет… Проходящий полный цикл резидентуры специалист 4 года обучается общей хирургии, еще 4 года — грудной хирургии, а затем специализируется несколько лет в сердечно-сосудистой хирургии.
По окончании резидентуры… он получает приглашение… в несколько клиник. По
традиции этот хирург идет и берет в кредит машину “порше”, которой он, может
быть, никогда и не пользуется, но это знак… успешности молодого специалиста».
Думаем, что, взяв за основу подобную систему подготовки кардиохирурга, можно
как поднять рейтинг российского кардиохирурга, так и снизить частоту некардиальных осложнений после операций на сердце и сосудах.
В публикациях, касающихся хирургии аорты, традиционно принято рассматривать возможные осложнения раннего послеоперационного периода, прежде
всего частоту кровотечений, сердечно-сосудистой, дыхательной и почечной недостаточности [20]. При этом гастроинтестинальным осложнениям не уделяется
должного внимания. Несмотря на то что частота абдоминальных осложнений
163
164
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 6. Абдоминальные «катастрофы» в хирургии аорты и сердца
в хирургии аорты не столь велика (0,3–2%), последние сопровождаются значительной летальностью, достигающей 90% [4, 8]. Хирургическая тактика при их
возникновении служит предметом горячих научных споров и окончательно не
разработана. G.G. Tsiotos и соавт. определяют значительную актуальность данной
проблемы в кардиохирургии, введя в научный лексикон термин «абдоминальные
катастрофы» [22].
К примеру, по нашим данным, частота массивной кровопотери при хирургиче-
ском лечении торакоабдоминальных аневризм аорты составляет 32,8% (n = 183)
c летальностью 58,3%, в то же время частота желудочно-кишечных кровотечений/
панкреонекроза — 2,7% с летальностью соответственно 60%. В данной публикации мы ставили своей целью на конкретных клинических примерах разобрать различные варианты гастринтестинальных осложнений, определить пути их профилактики и лечения.
Прежде всего мы хотели бы акцентировать внимание на проблеме дифференциальной диагностики патологии аорты и сопутствующих заболеваний. Хирургу,
берущемуся оперировать пациента с патологией аорты, должно быть известно состояние всех жизненно важных систем организма больного. При наличии высокосрезовой КТ и МРТ, чреспищеводной ЭхоКГ число интраоперационных «находок» должно быть минимальным [1]. Однако все еще имеет место мимикрия как
патологии аорты, так и общехирургической нозологии.
Ранее мы проводили анализ клинических масок расслаивающих аневризм торакоабдоминальной аорты (частота 31,9%). Нередки ситуации, когда пациенты с аневризмами аорты подвергаются эксплоративным вмешательствам по поводу предполагаемой общехирургической нозологии [2]. На практике может встретиться и диаметрально противоположная ситуация, когда местно-распространенная опухоль
приобретает «маску» аневризм и расслоений аорты. Приведем пример.
Больная И., 63 года, госпитализирована в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН
17.03.2008 с жалобами на боли в грудной клетке и поясничной области.
Указанные жалобы предъявляет в течение двух лет, по поводу чего лечилась без
эффекта у невролога. Отмечает повышение АД до 180/100 мм рт. ст. Усиление болевого синдрома с сентября 2007 г. Консультирована онкологом (выполнена КТ) — объемный процесс исключен, диагностирована аневризма торакоабдоминального отдела аорты. 03.03.2008 резкое усиление болевого синдрома в грудной клетке, в экстренном порядке по месту жительства в специализированной ангиохирургической
клинике выполнена спиральная КТ: диагностирована расслаивающая торакоабдоминальная аневризма аорты, подострая стадия, вторично сморщенная левая почка. Пациентка направлена в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН для проведения
оперативного лечения.
При рентгеноскопии органов грудной клетки, начиная с перешейка до диафрагмы,
определяется диффузное расширение аорты.
КТ (
рис. 6.1
женностью около 9,6 см, максимальный диаметр 8,3 см без видимого кальциноза стенок.
На уровне отхождения почечных артерий определяется кальциноз стенок аорты, гипоплазия левой почки, правая почка компенсаторно увеличена.
): аневризматическое расширение аорты с уровня Th9 до L1 общей протя-
Рис. 6.1. КТ аорты пациентки И. Забрюшинная опухоль «маскируется» аневризмой аорты
Учитывая клиническую картину заболевания и результаты обследования, больная
20.03.2008 оперирована (академик РАМН Ю.В. Белов). Торакофренолапаротомным доступом по 6-му межреберью слева экспонирован торакоабдоминальный отдел аорты. От
уровня Th
стичной консистенции опухоль вишнево-черного цвета, обильно васкуляризированная
(гистология — лейомиосаркома). Аорта в размерах не изменена. Вскрыта брюшина левого бокового канала. Мобилизована левая доля печени, опухоль мобилизована от кардиального отдела желудка, хвоста и тела поджелудочной железы. Экспонировать опухоль от позвоночника, ворот левой почки не представляется возможным в связи с инвазией последних. Торакоабдоминальный отдел аорты поражен опухолью. На операцию
приглашен проф. О.Г. Скипенко (отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы). Ввиду прорастания опухоли в поясничный отдел позвоночника от симультанной операции решено воздержаться.
до уровня нижнего полюса левой почки определяется бугристая плотноэла-
9
165
Данный случай подчеркивает неспецифичность клиники и сложность дифференциальной диагностики аневризм аорты и онкопатологии. По данным исследователей, КТ даже с внутривенным усилением в некоторых случаях не позволяет дифференцировать местно-распространенную опухоль от тромбоза просвета аорты
[21]. При неинформативности дооперационной картины целесообразно и наиболее практично шире использовать МРТ и чреспищеводную ЭхоКГ [1, 3, 15, 21],
специфичность которых близка к 100% [5].
Необходимо отметить, что при наличии специалиста по хирургии позвоночника
инвазия последнего в определенных ситуациях может оправдать резекцию позвонков с последующей их заменой металлоконструкцией. Так, в 1999 г. у больного после трансплантации печени по поводу альвеококкоза (член-корр. РАМН С.В. Готье)
166
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 6. Абдоминальные «катастрофы» в хирургии аорты и сердца
академик РАМН Ю.В. Белов и др. выполнили успешную операцию по протезированию торакоабдоминального отдела аорты и установке металлоконструкции для
остеосинтеза поясничного отдела позвоночника. Целесообразность данного подхода
оправдывает авторитетное мнение академика РАН и РАМН М.И. Давыдова, считающего возможной в некоторых случаях замену позвоночника металлоконструкцией
при резекции прорастающей его местно-распространенной опухоли [38].
Интересно сообщение H. Nakajima и соавт. (Япония), описывающих случай, похожий на наш: 60-летней пациентке по поводу сочетанного порока клапана аорты
было выполнено его протезирование. На 4-й послеоперационный день возникла
клиника острого живота: диагностирована первичная опухоль торакоабдоминальной аорты. В связи с прогрессированием висцеральной ишемии пациентка погибла
от полиорганной недостаточности. Несмотря на проведение стандартной дооперационной КТ, опухоль до операции недиагностирована [17].
Уникальное наблюдение описано J. Majeski, S. Crawford и соавт. Пациенту по поводу предполагаемого атеросклеротического поражения аортоподвздошного сегмента выполнена эндартерэктомия, при гистологическом исследовании удаленной бляшки выявлена ангиосаркома, в связи с чем выполнена резекция аорты. Через год при рецидиве опухоли проведена ререзекция аорты и общих подвздошных
артерий в пределах «чистого края» с их протезированием и адъювантной радиои химиотерапией. Пациент прожил 8 лет [16].
Первичные опухоли самой аорты сложны для диагностики и встречаются крайне
редко [27]. Опухоли, локализующиеся в парааортальных тканях, могут исходить
как из тканей самой аорты, так и являться метастазами бластом других локализаций и прорастать из окружающих структур. К 1984 г. было описано лишь 23 случая
первичной опухоли аорты, представленные различными гистологическими вариантами сарком [32]. У пациентов без метастазов методом выбора может стать протезирование аорты в пределах здоровых тканей [27, 30]. При метастатических опухолях
и опухолях, прорастающих стенку аорты, описаны единичные расширенные и комбинированные операции (с резекцией кишечника, НПВ), выполняемые для профилактики неминуемых осложнений [32] и как единственный «шанс» для пациента.
Современная литература располагает недостаточным количеством публикаций по данной тематике [26, 33]. В 2006 г. совместными усилиями специалистов
РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН (академик РАМН Ю.В. Белов, проф.
О.Г. Скипенко) впервые в России осуществлена операция: резекция и протезирование абдоминального отдела аорты по поводу метастаза рака сигмовидной кишки
в пара аортальные лимфатические узлы спустя 2 года после резекции сигмовидной
кишки по поводу местно-распространенного рака [26].
Для исключения диагностических ошибок считаем необходимым при подозрении на онкологическую патологию использовать оценку результатов КТ/МРТ независимыми специалистами, также целесообразно проведение консилиума с тщательной оценкой всех клинических признаков.
Классическая острая абдоминальная патология, встречающаяся в любом разделе хирургии, не является исключением и для хирургии аорты и сердца! Рассмотрим конкретные клинические примеры.
167
Желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК). В структуре абдоминальных
осложнений после операций на сердце и сосудах гастродуоденальные кровотечения занимают одно из первых мест, летальность при них достигает 80%. В современной литературе недостаточно работ, в которых бы проводилась оценка профилактической значимости дооперационного эндоскопического обследования
у кардиохирургических пациентов. Мнения о тактике лечения ЖКК у подобных
больных также диаметрально противоположны: от сугубо консервативной терапии до раннего радикального оперативного вмешательства [4]. Приведем несколько примеров.
Пациент К., 58 лет, находился в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН с 25.10 по 02.11.2007.
Клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей.
Критическая ишемия левой нижней конечности. Фонтен 4-й ст. Гипертоническая болезнь
III стадии, риск 4.
Бластома желудка T4NхMo, осложненная кровотечением.
Анамнез. Около 30 лет отмечает повышение АД до 160/90 мм рт. ст. Год назад отметил похолодание левой стопы и большого пальца, появились боли в левой икроножной
мышце при ходьбе на 200 м. Около 3 недель ухудшение состояния — почернение большого пальца левой ноги, появились боли в левой нижней конечности при ходьбе до 30 м,
а также по ночам.
Проведено стандартное обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, спирометрия, УЗИ брюшной полости, УЗДГ артерий нижних конечностей.
26.10.2007 выполнена операция: протезирование левой поверхностной бедренной артерии, эндартерэктомии из устья глубокой бедренной артерии с реплантацией ее в протез, бедренно-подколенное шунтирование протезом Vascutek 8 мм выше щели коленного
сустава (д.м.н. А.Б. Степаненко).
На 6-е сутки после операции у больного возникла рвота алой кровью. Экстренно
выполнена фиброгастроскопия (ФГС): диагностировано бластоматозное поражение
проксимального отдела желудка с распадом и язвами, продолжающимся кровотечением. Гемостаз осуществлен эндоскопическим путем. Проводилась интенсивная гемостатическая терапия. Учитывая крайне высокий риск рецидива желудочного кровотечения, больному в срочном порядке 03.11.2007 выполнена паллиативная гастрэктомия
(д.м.н. Ф.А. Черноусов).
Гладкое послеоперационное течение.
В некоторых регионах (областях) нашей страны стандарты дооперационного
обследования пациентов с облитерирующим поражением артерий нижних конечностей/аневризмами грудной и брюшной аорты (I70.2. I71.6) не предполагают обязательного дооперационного обследования желудочно-кишечного тракта (ЖКТ),
особенно если у больного нет язвенного анамнеза (например, приказ МЗ Нижегородской области от 12.11.2007 № 34-ОСН «Стандарты оказания стационарной хирургической помощи взрослому населению»). Отсутствие дооперационной диагностики патологии ЖКТ на практике может приводить к осложнениям и экстрен-
168
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 6. Абдоминальные «катастрофы» в хирургии аорты и сердца
ным оперативным вмешательствам высокого риска. Наглядный пример приведен выше.
В связи с этим считаем, что проведение исследования ЖКТ обязательно для
всех пациентов, которым предстоит плановое лечение патологии сердца и сосудов. Высокая частота органических поражений ЖКТ у больных атеросклерозом,
по данным литературы достигающая 35%, является тому веским аргументом [8].
Пациентам высокого риска исследование должно быть выполнено в стационаре
c соответствующей седацией. Противопоказанием к обследованию может служить лишь тяжесть состояния больного (например, острое симптомное расслоение аорты, разрыв аорты).
Однако даже отсутствие патологии желудка по данным ФГДС не исключает возможности формирования стрессовых язв ЖКТ, склонных к кровотечению, дебютирующему в среднем на 9-е сутки после кардиооперации [4]. Особенно это актуально для операций, протекающих с осложнениями. При этом экстренная операция на фоне профузного ЖКК крайне рискованна.
Приводим пример.
Пациент П., 37 лет, находился в отделении хирургии аорты и ее ветвей РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН с 15.11 по 10.12.2007.
Клинический диагноз: соединительнотканная дисплазия. Аневризма восходящего
отдела аорты. Аортальная недостаточность 3-й ст. Врожденный порок сердца. Аортолевожелудочковый туннель. Артериальная гипертензия III стадии, 2-й ст., риск 3.
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная профузным кровотечением. Геморрагический шок. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.
Анамнез: с детского возраста находился на учете по поводу врожденного порока аортального клапана. От рекомендованного оперативного лечения отказался. Отмечает повышение АД до 220/100 мм рт. ст. В 2005 г. появились периодические боли за грудиной,
слабость, одышка.
При обследовании. Рентген грудной клетки: Сердце увеличено в объеме за счет левого
желудочка. Аорта расширена в восходящем отделе. Объем сердца 288% от нормы.
ЭхоКГ: КДР ЛЖ — 8,7 см, КСР ЛЖ — 6 см, КДО — 413 мл, КСО — 227 мл, МЖП — 1,6 см,
ЗСЛЖ — 4,3 см, ЛП — 4,3 см, ПЖ — 1,7 см, ПП — 4,5 × 3,9 см, ФВ ЛЖ — 45%. Аортолевожелудочковый туннель. Дилатация левых отделов сердца, выраженная гипертрофия миокарда ЛЖ.
ФГС: рубцовая деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
КТ аорты: восходящий отдел аорты расширен в средней трети до 4,5 см. Фиброзное
кольцо аорты 4,5 см. Выраженная деформация передней стенки корня аорты, вероятно,
с разрывом интимы над областью правого коронарного синуса, наличием дополнительного тоннеля (диаметром до 2,5 см) от выходного отдела ЛЖ, заканчивающегося над правым коронарным синусом общей протяженностью 6 см. На уровне коронарных синусов
диаметр аорты 6 см. Стенки корня аорты, створок аортального клапана, правой коронарной артерии с наличием участков кальциноза. Ствол правой коронарной артерии окклюзирован, диаметр ствола левой коронарной артерии 9 мм.
169
27.11.2007 выполнена операция (академик РАМН Ю.В. Белов): закрытие аортолевожелу дочкового туннеля. Протезирование аортального клапана («Карбоникс» 26 мм). Аутовенозное аортокоронарное шунтирование правой коронарной артерии (
рис. 6.2
).
Ранний послеоперационный период осложнился биохимическим кровотечением,
в связи с чем была выполнена рестернотомия, ревизия полости перикарда и средостения. В дальнейшем наблюдались снижение оксигенирующей функции легких и преходящие нарушения проводимости сердца.
09.12.2007 в 13:30 развилась клиника профузного желудочного кровотечения. По данным экстренной ФГС на границе луковицы и постбульбарного отдела двенадцатиперстной кишки по передней стенке ближе к большой кривизне определяется язвенный дефект диаметром 0,5 см с наличием активного кровотечения из сосуда 2–3 мм. Достигнут
эндоскопический гемостаз. В 15:15 рецидив ЖКК (Forrest la). Последнее обстоятельство
по жизненным показаниям потребовало 09.12.2007 выполнения операции (д.м.н. Д.В. Ручкин): дуоденотомия, прошивание язвы луковицы двенадцатиперстной кишки. Внеслизистая пилоропластика. Стволовая ваготомия.
Несмотря на проведение интенсивной послеоперационной терапии, 10.12.2007 в 4:45
констатирована смерть пациента.
а
Рис. 6.2. Этапы операции у больного П.:
а — в аортолевожелудочковый туннель введен пинцет
▶ Окончание рис. 6.2 на с. 170
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана