Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
70
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
47. Давыдов М.И., Акчурин Р.С., Герасимов С.С. и соавт. Сочетанное хирургическое лечение онкологи-
ческих больных с конкурирующими сердечно-сосудистыми заболеваниями при опухолевых поражениях легких и средостения // Хирургия. — 2010. — № 8. — С. 4–11.
48. Нохрин А.В., Хубулава Г.Г., Касарева Н.А. и соавт. Хирургическое лечение больного раком легкого
и с тяжелой коронарной недостаточностью // Вестник хирургии. — 2010. — № 3. — С. 126.
49. Азовцев Р.А., Морозов В.П., Пудяков П.С. Тактика лечения больного с сочетанием рака пищевода
и атеросклеротического поражения коронарных и мозговых артерий // Вестник хирургии. —
2010. — № 1. — С. 124–126.
50. Яблонский П.К., Зорин А.Б., Атюков М.А. и соавт. Лечение больного раком левого легкого и крити-
ческим аортальным стенозом // Вестник хирургии. — 2009. — № 1. — С. 127.
51. Выжигина М.А. Анестезия и поддержание газообмена при операциях на трахее и главных бронхах //
В кн.: Паршин В.Д., Порханов В.А. Хирургия трахеи с атласом оперативной хирургии. — М.: Альди-
Принт, 2010. — С. 22–76.
52. Gómez-Caro A., Martinez E., Rodríguez A. et al. Cryopreserved arterial allograft reconstruction after exci-
sion of thoracic malignancies // Ann. Thorac. Surg. — 2008. — Vol. 86. — P. 1753–1761.
53. Park B.J., Bacchetta M., Bains M.S. et al. Surgical management of thoracic malignancies invading the heart
or great vessels // Ann. Thorac. Surg. — 2004. — Vol. 78. — P. 1024–1030.
54. Ulicny K.S., Schmelzer V., Flege J.B. et al. Concomitant cardiac and pulmonary operation: the role of cardio-
pulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. — 1992. — Vol. 4. — P. 289–295.
55. Dartevelle P.G., Chapelier A.R., Pastorino U. et al. Long-term follow-up after prosthetic replacement of the
superior vena cava combined with resection of mediastinal-pulmonary malignant tumors // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1991. — Vol. 102. — P. 259–265.
56. Tsuchiya R., Asamura H., Kondo H., Goya T., Naruke T. Extended resection of the left atrium, great vessels,
or both for lung cancer // Ann. Thorac. Surg. — 1994. — Vol. 57. — P. 960–965.
57. Gonzalez–Fajardo J.A., Garcia–Yuste M., Florez S., Ramos G., Alvarez T., Coca J.M. Hemodynamic and
cerebral repercussions arising from surgical interruption of the superior vena cava. Experimental model //
J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 1994. — Vol. 107. — P. 1044–1049.
58. Piccione Jr.W., Faber L.P., Warren W.H. Superior vena caval reconstruction using autologous pericardium //
Ann. Thorac. Surg. — 1990. — Vo l. 50. — P. 417–419.
59. Solli P., Spaggiari L., Grasso F., Pastorino U. Double prosthetic replacement of pulmonary artery and supe-
rior vena cava and sleeve lobectomy for lung cancer // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 2001. — Vol. 20. —
P. 1045–1048.
60. Dartevelle P., Macchiarini P., Chapelier A. Technique of superior vena cava resection and reconstruction //
Chest. Surg. Clin. Nor. Amer. — 1995.
61. Шашин С.А. К вопросу о пластике магистральных сосудов аутотканями // Кардиология и сердечно-
сосудистая хирургия. — 2010. — № 1. — С. 25–27.
62. Yah al om J. Oncologic Emergencies: Section 1: Superior Vena Cava Syndrome // In: Cancer: Principles and
Practice of Oncology. — 7th еd. — Philadelphia, 2005.
63. Проценко С.А., Новик А.В. Синдром верхней полой вены // Практическая онкология. — 2006. —
Т. 7. — № 2. — C. 108–112.
64. Taylor G.A., Miller H.A., Standen J.R., Harrison A.W. Bypassing the obstructed superior vena cava with
a subcutaneous long saphenous vein graft // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1974. — Vol. 68. — № 2. — P. 237–
240.
65. Turina M. Surgical diseases of the superior vena cava // Hel. Chir. Acta. — 1988. — Vol. 54. — № 5. —
P. 611–616.
66. Magnan P.E., Thomas P., Giudicelli R., Fuentes P., Branchereau A. Surgical reconstruction of the superior
vena cava // Cardiovasc. Surg. — 1994. — Vol. 2. — № 5. — P. 598–604.
67. Тарасов В.А., Побегалов Е.С., Ставроветский В.В., Шаров Ю.К. и cоавт. Протезирование верхней
полой вены при злокачественных опухолях груди: обзор литературы и опыт 33 операций. URL:
http://docpes.narod.ru/Articles/SVCS_rus.pdf.
68. Thomas P., Magnan P.E., Moulin G., Giudicelli R., Fuentes P. Extended operation for lung cancer invading the
superior vena cava // Eur. J. Cardiothorac. Surg. — 1994. — Vol. 8. — № 4. — P. 177–182.
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
— Vol. 5. — P. 345–358.
Литература
69. Le Roux B.T. The presentation of bronchial carcinoma // Scott. Med. J. — 1968. — Vo l . 13. — № 2. —
P. 31–37.
70. Stanford W., Doty D.B. The role of venography and surgery in the management of patients with superior
vena cava obstruction // Ann. Thorac. Surg. — 1986. — Vol . 41. — № 2. — P. 158–163.
71. Robinson I., Jackson J. New approach to superior vena caval obstruction // BMJ. — 1994. — Vol . 308. —
№ 6945. — P. 1697–1699.
72. Lome L.G., Bush I.M. Resection of the vena cava for renal cell carcinoma: an experimental study // J. Urol. —
1972. — Vol. 107. — № 5. — P. 717–719.
73. Anderson R.P., Li W.I. Segmental replacement of superior vena cava with spiral vein graft // Ann. Thorac.
Surg. — 1983. — Vol. 36. — № 1. — P. 85–88.
74. Shen K.R., Meyers B.F., Larner J.M., Jones D.R. Special Treatment Issues in Lung Cancer // Chest. — 2000. —
Vol. 132. — № 3. — Suppl. — 290S–305S.
75. Rendina E.A., Venuta F., De Giacomo T. et al. Induction chemotherapy for T4 centrally located non-small
cell lung cancer // J. Thorac. Cardiovasc Surg. — 1999. — Vol. 117. — P. 225–233.
76. Ohta M., Hirabayasi H., Shiono H. et al. Surgical resection for lung cancer with infiltration of the thoracic
aorta // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2005. — Vol. 129. — P. 804–808.
77. Shiraishi T., Shirakusa T., Miyoshi T. et al. Extended resection of T4 lung cancer with invasion of the aorta:
is it justified? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. — 2005. — Vol. 53. — P. 375–379.
78. Klepetko W., Wisser W., Birsan T., Mares P. Т4 Lung tumors with infiltration of the thoracic aorta: is an
operation reasonable? The Annals of Thoracic Surgery is the official journal of The Society of Thoracic
Surgeons and the Southern Thoracic Surgical Association. Copyright © 1999 by The Society of Thoracic
Surgeons. Print ISSN: 0003–4975; eISSN: 1552–6259.
79. Suzuki K., Asamura H., Watanabe S. et al. Combined resection of superior vena cava for lung carcinoma:
prognostic significance of patterns of superior vena cava invasion // Ann. Thorac. Surg. — 2004. — Vol. 78.
P. 1184–1189.
80. De Perrot M., Fadel E., Mussot S. et al. Resection of locally advanced (T4) non small cell lung cancer
with cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. — 2005. — Vol. 79. — P. 1691–1696.
81. Вишневский А.А., Волынский Ю.Д., Волков Г.М. Элементы сосудистой хирургии при операциях на
легких и органах средостения // Хирургия. — 1989. — № 3. — C. 68–72.
82. Горшков В.Ю. Хирургическое лечение распространенного рака легкого. — Н. Новгород: НГМА,
2000. — 100 с.
71
Глава 3
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Симультанная хирургия
рака толстой кишки
(cовм. с проф. П.В. Царьковым, к.м.н. А.Ю. Кравченко)
3.1. Рак толстой кишки у больных стенокардией:
этапно или одномоментно?
В литературе существуют публикации, касающиеся выполнения одномоментных
операций аортокоронарного шунтирования АКШ и резекции легкого, желудка [6, 7,
18]. Сообщения, посвященные одномоментному хирургическому лечению рака
толстой кишки в сочетании с АКШ, единичны [6, 21, 22]. S. Mikata и соавт. [22]
в 1991 г. выполнили первую в мировой практике успешную симультанную операцию у 75-летнего пациента: АКШ и брюшно-промежностную экстирпацию прямой
кишки по поводу карциномы. Позднее были опубликованы еще несколько клинических случаев. В 2005 г. опубликованы данные об одномоментном маммарокоронарном шунтировании передней межжелудочковой артерии без ИК, линейном протезировании аневризмы брюшной аорты (АБА) и прямой кишки у пациента 68 лет
[21]. В 2008 г. было проведено маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, АКШ огибающей артерии и правой коронарной артерии без
ИК и комбинированная обструктивная резекция прямой кишки с резекцией мочевого пузыря, купола слепой кишки и аппендэктомией у больного 52 лет [6].
Публикаций о одномоментном АКШ в условиях ИК и расширенной правосторонней гемиколэктомии в литературе нами не найдено, в связи с чем мы сочли необходимым поделиться нашим наблюдением (http://tele.med.ru) [31], а также поднять данный вопрос как тему для дискуссии.
Больной С., 68 лет, пожарный, госпитализирован в отделение хирургии аорты и ее
ветвей РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН 20.10.2008 с диагнозом: мультифокальный атеросклероз. ИБС, постинфарктный кардиосклероз (2005 г.). Стенокардия напряжения, III ФК. Множественное поражение коронарного русла. Стеноз ствола левой
72
3.1. Рак толстой кишки у больных стенокардией: этапно или одномоментно?
коронарной артерии. Патологическая извитость обеих внутренних сонных артерий. Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность I стадии. Гипертоническая болезнь III стадии, ст. 2, риск 4. Низкодифференцированная аденокарцинома восходящей ободочной
кишки Т4N2M0. Хронический атрофический гастрит.
Жалобы при поступлении на давящие загрудинные боли при незначительных физических нагрузках, наличие пальпируемого болезненного образования в брюшной полости, запоры.
Анамнез заболевания: более 10 лет отмечает подъемы АД до 170/100 мм рт. ст. В 2005 г.
перенес ИМ. В дальнейшем приступы стенокардии отмечал редко. В 2008 г. состояние
ухудшилось, приступы стенокардии возникали при ходьбе менее 200 м, купировались
приемом нитропрепаратов. По месту жительства выполнена коронароангиография —
выявлено многососудистое поражение коронарных артерий, включая ствол левой коронарной артерии, патологическая деформация обеих внутренних сонных артерий. Около
полугода отмечает болезненные ощущения в животе, запоры.
При обследовании. ЭКГ: синусовый ритм. ЧСС 63 уд./мин. Недостаточность кровоснабжения миокарда в области заднебоковой стенки левого желудочка.
ЭхоКГ: размеры сердца не увеличены, фракция выброса левого желудочка 46%. Диаметр аорты на уровне синусов Вальсальвы 3,5 см, восходящая аорта 4,0 см, стенки плотные. Стенки аортального клапана уплотнены, с единичными включениями кальция. Гипокинез среднего переднебокового сегмента левого желудочка. Выраженные атеросклеротические изменения основания аорты, умеренное расширение восходящей аорты,
нарушения локальной сократимости левого желудочка, снижение глобальной систолической функции левого желудочка, незначительное увеличение левого предсердия.
Коронароангиография: правый тип коронарного кровообращения. Стеноз ствола левой коронарной артерии до 70%, протяженный стеноз передней межжелудочковой артерии в среднем сегменте до 80%, огибающей артерии в проксимальном сегменте до 80%.
Стеноз правой коронарной артерии в проксимальном сегменте до 70%. Окклюзия задней межжелудочковой ветви с ретроградным заполнением.
УЗИ брюшной полости: диффузные изменения ткани печени и поджелудочной железы. Холестероз стенки желчного пузыря. По ходу восходящей ободочной кишки определяется объемное образование неоднородной эхоструктуры, при дуплексном сканировании — васкуляризовано, связано со стенкой ободочной кишки.
УЗДГ: S-образная извитость обеих внутренних сонных артерий со стенозом их устий
40–55%. Ускорение кровотока до 0,8 м/с.
КТ головного мозга: смешанная гидроцефалия.
Колоноскопия: опухоль восходящего отдела ободочной кишки. Два полипа сигмовидной кишки до 1 см в диаметре. Долихосигма. Гистология от 27.10.2008: в исследуемом материале обнаружен участок слизистой оболочки толстой кишки и опухоль, имеющая строение низкодифференцированной аденокарциномы с обширными некрозами.
КТ органов брюшной полости: печень и селезенка в размерах не увеличены. Очаговых
образований печени не выявлено. Визуализируются увеличенные до 1,8 см забрюшинные и мезентериальные лимфатические узлы. Надпочечники без особенностей. С локализацией на 10 см от печеночного угла отмечается диффузное циркулярное утолщение
стенки слепой и сегмента восходящего отдела ободочной кишки с признаками обтурации
73
74
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 3. Симультанная хирургия рака толстой кишки
Рис. 3.1. Схема маммарокоронарного шунтирования и 2 АКШ
ее просвета и картиной экстраорганного распространения опухоли на протяжении 6 см.
Перифокальная клетчатка диффузно инфильтрирована. Область тонкотолстокишечного
перехода трудно дифференцируема. Атеросклероз аорты. Устьевые стенозы почечных
артерий более 50%.
После проведения консилиума в составе ведущих специалистов РНЦХ пациенту
29.10.2008 выполнена одномоментная операция: маммарокоронарное шунтирование
и 2 АКШ (
рис. 3.1
) в условиях ИК и расширенная правосторонняя гемиколэктомия (
рис. 3.2
с лимфаденэктомией в объеме D3 (академик РАМН Ю.В. Белов, проф. П.В. Царьков).
Полная продольная срединная стернотомия с одновременным забором большой
подкожной вены с левой голени и бедра. Выделена левая внутренняя грудная артерия, наружная обработка ее раствором папаверина. Введен гепарин. Вскрыт перикард, взят на держалки. Наложены кисеты на аорту и правое предсердие. Канюляция по схеме «полые вены—аорта». Начало ИК, охлаждение до 32 °С. Антеградная
фармакохолодовая кардиоплегия раствором Custodiol. Аорта пережата. При ревизии задней межжелудочковой ветви атеросклеротически изменена на всем протяжении, не шунтабельна. Заднебоковая ветвь диаметром 2 мм, отходит от правой коронарной артерии, в проксимальном сегменте атеросклеротически изменена. Вскрыт
просвет заднебоковой ветви в средней трети. Сформирован анастомоз между аутовеной и заднебоковой ветви по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом
нитью пролен 7/0. Задняя боковая ветвь диметром 2,0 мм, атеросклеротически стенозирована в проксимальном сегменте. Последняя вскрыта на границе средней
)
3.1. Рак толстой кишки у больных стенокардией: этапно или одномоментно?
75
Рис. 3.2. Схема правосторонней гемиколэктомии (приводится из Петерсон Б.Е. и соавт. Атлас онкологиче-
ских операций, 1987)
и дистальной трети, сформирован анастомоз с аутовеной по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом нитью пролен 7/0. Передняя межжелудочковая артерия не визуализируется, лежит глубоко в эпикарде, атеросклеротически изменена
до дистальной трети. Вскрыт просвет диагональной артерии в проксимальной трети.
Артерия диаметром 2,0 мм. Сформирован анастомоз между левой внутренней грудной артерией и ДА по типу «конец в бок» непрерывным обвивным швом нитью пролен 8/0. Снят зажим с аорты. При боковом отжатии аорты сформированы 2 проксимальных анастомоза. Профилактика воздушной эмболии. Сердечная деятельность
восстановлена после однократной дефибрилляции. Шунты пальпаторно не напряжены, сброс удовлетворительный. Уменьшение производительности ИК, стоп ИК. Деканюляция. Протамин. Анастомозы герметичны (
рис. 3.3
). Перикард частично ушит
непрерывным швом.
Тщательный гемостаз. Подшито 2 электрода к передней стенке правого желудочка.
Установлены дренажи в перикард, переднее средостение. Проволочные швы на грудину.
Послойное ушивание раны.
Брюшной этап оперативного вмешательства начат после ушивания стернотомной
раны. Полная продольная срединная лапаротомия. При интраоперационной ревизии
76
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 3. Симультанная хирургия рака толстой кишки
Рис. 3.3. Конечный вид первого этапа симультанной операции
очаговые образования в печени не определяются. Опухолевый конгломерат размером
10 × 15 см располагается в проекции нижней трети восходящей ободочной кишки, в опухолевый конгломерат вовлечены ткани правого латерального канала, опухоль умеренно
подвижна. Первым этапом выполнена расширенная лимфаденэктомия в объеме D3 с использованием гармонического скальпеля (
рис. 3.4
).
Для этого визуализирован и скелетирован дистальный отдел подвздошно-ободочных
сосудов и продолжено их выделение в проксимальном направлении вплоть до отхождения средних ободочных сосудов. Выделены и лигированы тотчас после отхождения от
верхних брыжеечных сосудов правые ободочные артерия и вена с помощью аппарата для
«сварки» сосудов LigaSure. Купол слепой кишки и восходящая ободочная кишка мобилизованы с сохранением собственной кишечной фасции и удалены единым блоком с клетчаткой, расположенной по ходу верхних брыжеечных сосудов и брюшиной правого латерального канала. Вскрыта сальниковая сумка, пересечена желудочно-ободочная связка
с одновременной мобилизацией большого сальника от левого изгиба до места пересечения ободочной кишки. Сформирована площадка для пересечения поперечной ободочной кишки проксимальнее опухоли на 15 см. Поперечная ободочная кишка пересечена
на уровне подготовленной площадки. Подвздошная кишка пересечена на 20 см дистальнее илеоцекального угла аппаратом ТСТ 50. Препарат удален (
рис. 3.5
).
3.1. Рак толстой кишки у больных стенокардией: этапно или одномоментно?
а
77
б
Рис. 3.4. Расширенная правосторонняя гемиколэктомия:
а — удалены клетчатка и лимфоузлы по ходу верхней брыжеечной вены; б — вид раны после удаления препарата (видны
скелетизированный панкреатодуоденальный комплекс, верхние брыжеечные сосуды, капсула правой почки)
78
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 3. Симультанная хирургия рака толстой кишки
Рис. 3.5. Удаленный препарат
3.1. Рак толстой кишки у больных стенокардией: этапно или одномоментно?
Концы кишки погружены в кисетный шов. Наложен двухрядный изоперистальтический илеотрансверзоанастомоз «бок в бок» нитью викрил 3/0 (
ушито непрерывным швом. Тщательный гемостаз с оставлением двух дренажей в правом латеральном канале и малом тазу. Шов раны (
Длительность операции 600 мин, ИК — 92 мин. Ишемия миокарда — 44 мин. Кровопотеря — 1900 мл. Cell-Saver — возвращено 460 мл отмытых аутоэритроцитов.
Гистология: низкодифференцированная аденокарцинома восходящей ободочной
кишки с прорастанием всех слоев и брюшины бокового канала, осложненная обширным гнойным воспалительным процессом в опухоли и окружающей клетчатке. Метастазы в трех лимфоузлах (1-N3 и 2-N2).
Через час после окончания операции у пациента отмечено артериальное кровотечение по дренажам с крайне высоким темпом (1000 мл в течение часа). При релапаротомии
констатировано артериальное кровотечение из 2 мм бокового дефекта стенки верхней
брыжеечной артерии (возможно, обусловленное отхождением коагуляционного струпа).
Гемостаз достигнут путем ушивания дефекта.
30.10.2008 проведен сеанс гемофильтрации в связи с подъемом лактата крови до
16 ммоль/л, креатинина крови до 2,5 мг/%.
31.10.2008 выполнена релапаротомия № 2 по поводу диффузной биохимической
кровоточивости из тканей правого бокового канала. Кровотечение остановлено с помощью гемостатических губок. Общий объем кровопотери к 31.10.2008 составил более
10 000 мл. Развернутая коагулограмма соответствовала картине гипокоагуляционной стадии ДВС-синдрома. Проводились все необходимые интенсивные мероприятия (трансфузии плазмы, криопреципитата и т.д.).
01.11.2008 удалены все дренажи из перикарда, средостения и плевральных полостей. С 01.11.2008 отмечено нарушение ритма по типу тахиформы мерцательной аритмии, с пароксизмами трепетания предсердий, купированное инфузией кордарона. С момента первичной операции гемодинамика поддерживалась инфузией почечных доз кардиотоников.
02.11.2008 пациент экстубирован при удовлетворительных показателях газообмена,
кардиотоники отменены, проведена плевральная пункция — эвакуировано 500 мл
серозно-геморрагического экссудата из левой плевральной полости.
03.11.2008 начато энтеральное кормление. 05.11.2008 восстановлен синусовый ритм.
05.11.2008 эпизод подъема температуры до 40 °С, в посеве крови высеяна анаэробная
флора, антибиотикотерапия усилена (тиенам 0,5 г 3 раза/день, метрогил 500 мг 2 раза/
день).
Выписан в удовлетворительном состоянии на 20-е сутки после операции (
комендациями прохождения полихимиотерапии по месту жительства.
Необходимо акцентировать внимание, что мы наблюдаем данного пациента каждый
год и на момент написания монографии (2011 г.) пациент являлся абсолютно здоровым
человеком. Рецидив рака отсутствует (по данным колоноскопии и ректоскопии 2010 г.),
стенокардия не беспокоит. Больной проживает в Карелии, ведет активный образ жизни
и не принимает никаких лекарств! Химиотерапию не проходил (
рис. 3.7
рис. 3.6
).
). Окно брыжейки
рис. 3.9
).
рис. 3.8
79
) с ре-
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана