Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / Библиотека им академика М.И. Перельмана / Книга_3818_Библиотеки_им_академика_М_И_Перельмана
.pdf
30
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
Рис. 2.6. Схема венозной реконструкции
вену, подключичную артерию и вену, яремную вену до угла нижней челюсти, распространяется в купол плевры, перикард и вдоль шейного отдела позвоночника. Опухоль
мобилизована с перевязкой полунепарной вены, резекцией участка перикарда, купола левой медиастинальной плевры и диафрагмального нерва (
вана интимная связь опухоли с левой безымянной веной. Удаление опухоли с резекцией левой безымянной вены длиной 6 см. Учитывая выраженный диастаз безымянной вены, осуществлена мобилизация левой яремной вены до сосцевидного отростка
черепа с последующим анастомозированием последней с культей безымянной вены
анастомозом «конец в конец» (
ралей левая подключичная вена перевязана. Длительность операции — 360 мин. Кровопотеря — 1500 мл. Послеоперационный период протекал гладко. Больная выписана
на 10-е сутки послеоперационного периода. Нарушения венозного оттока от верхней
конечности нет.
Гистология: гемангиома, представленная многочисленными кавернозными тонкостенными полостями, заполненными кровью, выстланными уплощенными эндотелиальными клетками, среди которых встречаются сосуды венозного типа. Имеются очаги склероза, кальциноза (
рис. 2.7
рис. 2.6
).
). В связи с наличием мощных венозных коллате-
рис. 2.5
). Констатиро-
В приведенном нами наблюдении гемангиома средостения дебютировала клиникой компрессии органов и сосудов переднего средостения, что определяло абсолютную необходимость операции. Длительный срок (около 5 мес.) от момента
2.2. Местно-распространенные опухоли органов грудной клетки с инвазией магистральных сосудов
31
Рис. 2.7. Удаленная опухоль (макропрепарат и микропрепарат):
на микропрепарате — мощные венозные кавернозные мальформации (окраска по Ван Гизону, увеличение ×150)
дебюта клиники заболевания до операции подчеркивает трудности диагностики
и неспецифичность патологии. Несмотря на описанные в литературе проблемы,
связанные с параличом диафрагмы, при резекции диафрагмального нерва мы не
наблюдали у пациентки дыхательной недостаточности. Перевязка подключичной
вены при наличии длительно существующего синдрома сдавления не сопровождалась нарушением венозного оттока от конечности за счет компенсации кровотока мощными коллатералями. С целью профилактики нарушений оттока от
головного мозга применено анастомозирование культей яремной и безымянной
32
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
вен. Компенсация венозного оттока из левой верхней конечности после перевязки
подключичной вены, по-видимому, осуществилась за счет коллатерального кровообращения.
Оперативное лечение объемных образований средостения сопровождается возникновением осложнений в 17% случаев и летальности у 6% пациентов [9], однако
гарантирует больному 5-летнюю выживаемость (42–83% случаев) в зависимости
от гистологии опухоли [9, 11].
Выбор оперативного доступа осуществляется индивидуально и зависит от локализации образования, органа из которого оно исходит, наличии инвазии тех
или иных анатомических структур. Наибольшую свободу действий предоставляет срединная стернотомия [9, 10, 54], используемая в 45–79% наблюдений [9,
10]. До мобилизации опухоли средостения следует осуществить экспресс-биопсию
и срочное гистологическое исследование, так как морфологический диагноз может изменить ход и объем операции. При мобилизации диафрагмальные и блуждающие нервы следует по возможности сохранять, за исключением тех случаев,
когда эти нервные стволы вовлечены в опухолевый инфильтрат. Повреждение диафрагмального нерва ведет к параличу соответствующего купола диафрагмы, что
связано с риском послеоперационной дыхательной недостаточности. Пересечение
блуждающего нерва не связано с какими-либо серьезными опасностями [10]. По
данным E.A. Bacha и соавт. [9], при оперативном лечении 89 опухолей средостения в 42,7% случаев сохранить диафрагмальный нерв не удалось.
Суммируя данные литературы [53, 55–60] касательно пластики/протезирования ВПВ у пациентов с местно-распространенными опухолями, можно акцентировать внимание на следующем:
• пластика ВПВ у больных раком верхней доли правого легкого рациональна
из правосторонней торакотомии, при новообразованиях средостения целесообразна продольная стернотомия;
• полное пережатие ВПВ на срок 45–60 мин может быть выполнено лишь с помощью фармподдержки, пережатие на непредвиденный срок должно быть
выполнено с помощью шунта или ИК;
• стеноз 30% требует лишь резекции стенки сосуда с первичным глухим швом,
стеноз большего процента требует пластики/протезирования;
• для протезирования ВПВ следует использовать «несжимаемый»
PTFE-протез 18–20 мм (перспективно использование аутоперикарда), допустимо восстановление лишь одной брахиоцефальной ветви, вторую можно
просто перевязать (диаметр протеза должен соответствовать или превышать диаметр вены, так как в дальнейшем разрастание неоинтимы приводит к неизбежному стенозированию просвета) (http://docpes.narod.ru/
Articles/SVCS_rus.pdf).
Важный вопрос — необходимость назначения антикоагулянтной терапии
в послеоперационном периоде у пациентов с протезированной ВПВ. Мнения противоречивы. На наш взгляд, учитывая малую скорость кровотока в нижней полой вене, тактика антикоагулянтной терапии у больных с протезом ВПВ должна
быть такой же, как при протезировании аортального клапана с назначением
2.2. Местно-распространенные опухоли органов грудной клетки с инвазией магистральных сосудов
33
непрямых антикоагулянтов на срок не менее 3–6 мес. и поддержанием уровня
МНО 2,0–2,5. Некоторые исследователи рекомендуют пожизненный прием трентала после кратковременного (7 дней) послеоперационного курса прямых антикоагулянтов (http://docpes.narod.ru/Articles/SVCS_rus.pdf). Отказ от назначения
антикоагулянтов возможен благодаря применению ауто- и аллобиотканей [52]
(перикарда, твердой мозговой оболочки, аорты). Существуют смелые исследования о применении даже полых органов (например, желудка) для замещения дефекта полых вен [61]!
Ситуация «упрощается», если возможно удалить опухоль без резекции сосудистых структур. Удаление опухоли с «обдиранием» аорты целесообразно при доброкачественной этиологии заболевания. Приведем пример.
Больная К., 49 лет, оперирована 02.11.2011 по поводу идиопатического фиброматоза, лимфаденопатии узлов средостения.
Полная продольная стернотомия. Вскрыт перикард, взят на держалки. Восходящая
аорта не расширена. Дистальнее устья брахиоцефального ствола в области дуги аорты
пальпируется плотное, хрящевидной структуры образование, окутывающее дугу аорты
со всех сторон, стенозирующее устья брахиоцефального ствола, левой общей сонной
и подключичной артерий. Новообразование плотно спаяно с аортой, при выделении
отходит от аорты. Вскрыта плевральная полость. Дистально образование распространяется до перешейка аорты, прорастает в этой зоне в верхнюю долю левого легкого.
Основная масса опухоли находится по переднелевой стенке дуги аорты. Взят участок
опухоли, отправлен на экстренное цитологическое исследование. По данным цитологии выявлен идиопатический фиброматоз. Данных за злокачественную опухоль нет.
Принято решение отказаться от протезирования дуги аорты, выполнить резекцию фиброзной ткани, окружающей аорту. Опухоль резецирована, освобождена дуга аорты по
передней стенке до перешейка, полностью освобождены и мобилизованы устья брахиоцефальных ветвей. Верхняя доля левого легкого мобилизована. Область бифуркации легочной артерии плотно спаяна с фиброзной тканью, удалить ее полностью невозможно. Стандартное закрытие раны.
В случаях, когда вмешательство без ИК при местно-распространенной опухоли
грудной клетки невозможно в связи с риском кровотечения и нестабильности гемодинамики, проблема может быть с успехом решена с использованием ИК [53,
54]. Так, пациентке К. 44 лет с диагнозом: лейомиосаркома левой легочной артерии с прорастанием перикарда, верхней доли левого легкого выполнена левосторонняя расширенная пневмонэктомия с резекцией левой легочной артерии и перикарда в условиях ИК (проф. В.Д. Паршин, проф. В.А. Иванов).
На следующем примере наглядно показано преимущество применения ИК в торакальной онкологии у больных, ранее признанных неоперабельными (http://tele.
med.ru).
Пациент Ф., 50 лет, оперирован 10.03.2011 (проф. В.Д. Паршин, академик РАМН
Ю.В. Белов) (
с прорастанием ствола левой легочной артерии и левой верхнедолевой вены. Выполнена
расширенная и комбинированная пульмонэктомия слева с резекцией левой легочной
рис. 2.8
) с диагнозом: плоскоклеточный рак верхнедолевого бронха слева
34
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
артерии, левой верхней легочной вены и перикарда в условиях параллельного ИК.
Медиастинальная лимфодиссекция. ИК — 117 мин. Кровопотеря 2000 мл.
Полная продольная срединная стернотомия. Гепарин. Вскрыт перикард, взят на держалки. Вскрыты обе плевральные полости. Верхняя доля левого легкого коллабирована.
В верхней доле определяется плотное образование, тесно прилегающее к стволу легочной артерии, дуге аорты, перешейку аорты, с инвазией интраперикардиального отдела
левой верхней легочной вены, левой легочной артерии. Наложены кисеты на аорту и правое предсердие. Канюляция восходящей аорты, верхней и нижней полой вены. Начало
ИК по схеме: «полые вены—аорта», охлаждение спонтанное. Мобилизованы от опухоли
ствол легочной артерии, устье левой легочной артерии, верхняя левая легочная вена.
Наложены зажимы на верхнюю левую легочную вену, последняя пересечена с прошиванием непрерывным обвивным швом нитью пролен 4/0. Наложены зажимы на левую легочную артерию, последняя пересечена с прошиванием непрерывным обвивным швом
нитью пролен 4/0 тотчас у устья. Опухоль мобилизирована от нисходящей грудной аорты
в адвентициальном слое последней. Левый главный бронх прошит аппаратом УКЛ-40,
а
Рис. 2.8. Этапы операции у больного Ф.:
а — полная продольная стернотомия, подключение ИК
2.2. Местно-распространенные опухоли органов грудной клетки с инвазией магистральных сосудов
б
35
в
Рис. 2.8. Этапы операции у больного Ф. (продолжение):
б — «открытое» ушивание культи левой легочной артерии; в — аппаратная обработка левой нижней легочной вены
▶ Продолжение рис. 2.8 на с. 36
36
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
г
д
Рис. 2.8. Этапы операции у больного Ф. (продолжение):
г — левый главный бронх прошит аппаратом УКЛ-40; д — вид раны после удаления препарата
2.2. Местно-распространенные опухоли органов грудной клетки с инвазией магистральных сосудов
е
37
Рис. 2.8. Этапы операции у больного Ф. (продолжение):
е — удаленное левое легкое
▶ Окончание рис. 2.8 на с. 38
38
Рекомендовано к покупке и прочтению разделом по хирургии сайта https://meduniver.com/
Глава 2. Хирургия распространенных опухолей грудной клетки
ж
Рис. 2.8. Этапы операции у больного Ф. (окончание):
ж — сведение грудины при помощи системы Sternal ZipFix System фирмы Synthes
2.2. Местно-распространенные опухоли органов грудной клетки с инвазией магистральных сосудов
рис. 2.8 ж
39
Наиболее сложна ситуация в случае опухолевого поражения легочного ствола.
Подобное состояние может встретиться, например, у пациента, страдающего центральным раком преимущественно верхней доли левого легкого. В литературе имеются единичные сообщения [53, 54], касающиеся хирургического лечения подобного рода пациентов.
Необходимо отметить крайнюю сложность этих операций — любые ошибки
как в тактике, так и в технике носят фатальный характер! На приведенном ниже
примере мы хотим предостеречь наших коллег от опасностей, которые подстерегают хирургов, решившихся оперировать подобных больных.
Пациент Б., 54 года, оперирован в РНЦХ им. академика Б.В. Петровского РАМН
Соседние файлы в папке Библиотека им академика М.И. Перельмана