Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Восстановительная стоматология. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 219 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 > Следующая >>>

Рис. 95. Рецессия десны группы зубов (а) маскируется розовым фотополиме-

ром (б)

зуба. При наложении последующих слоев опака и блестящего слоя моделируется рельеф десны: валик по периферии, выпуклости и впадины на межзубном сосочке (рис. 95, б).

Если имеет место рецессии десны, а зубы стерты, но повы-

шать прикус не показано (рис. 96, а), т.е. показания к удлинению коронок зубов, которое может производиться за счет придесневой области оголенного корня. Моделирование реставрации предусматривает покрытие части корня, прилежащей к коронке, эмалевым и дентинным композитом, а придесневой области корня – розовым полимером. Таким образом создается новая позиция шейки зуба.

Важнейшую роль играет планирование формы зуба. Производится тщательная одонтометрия. Измеряется расстояние от десневого края до окклюзионной поверхности и определяется линия, по которой будет проходить граница между отреставрированной коронкой зуба и искусственной десной. Планируемая высота коронки должна гармонировать с шириной зуба. Геометрическая форма вестибулярной поверхности конструкции, как правило, переводится в треугольную, если межзубные промежутки заполнены десневыми сосочками. Придесневой контур создается в виде купола (рис. 96, б). В тех случаях, ког-

аб

Рис. 96. Оголенные корни резцов (а) покрываются частично традиционным,

частично розовым композитом (б):

1 – клиническая шейка; 2 – анатомическая шейка

да зияют межзубные промежутки вследствие атрофии сосочков, форма реставрации приближается к прямоугольной (овальной), а придесневая область планируется овальной или уплощенной. Осуществляют тщательный подбор оттенков опакового, эмалевого, «розового» фотополимеров.

После тщательного очищения поверхности корня производят препарирование, которое включает удаление оголенного цемента, истончение дентина корня на толщину будущей реставрации. Маленьким шаровидным бором формируют борозду, очерчивающую границу моделируемой шейки зуба. Она идет между краем десны и анатомической шейкой зуба, повторяя форму последней (рис. 97, а). На эмали выполняют скос в сторону экватора, площадь которого соответствует расстоянию от анатомической до планируемой шейки зуба. При наличии дефекта эмали (дентина) он включается в область препарирования. Если полость располагается близко к пульпе, используется лечебная (изолирующая) прокладка, осуществляется цветокоррекция пигментированных участков. Дентинными оттенками заполняется утраченный объем дентина с одновременным формированием опаковыми слоями признака отклонения корня. Эмалевыми тонами моделируются индивидуальные особенности зуба (форма придесневого купола, угол выпуклости). При этом «шейка» зуба располагается в области отпрепарированной борозды (рис. 97, б).

На оголенную часть корня (от десневого края до новой позиции шейки зуба) наносят розовый фотополимер (опак) с соблюдением послойного наложения материала. Моделируют межзубные сосочки, маргинальную часть, заполняя промежутки между зубами. На искусственную десну наносят прозрачный блестящий слой. После обработки и полирования конструкции зуб покрывают фтористым лаком.

аб

Рис. 97. Зияющие межзубные промежутки зубов (а) заполняются композици-

1 – анатомическая шейка; 2 – планируемая клиническая шейка; 3 – клиническая шейка

онным материалом под цвет десны (б):

Сочетание пломбирования зуба с отбеливанием

Лечение зуба с интактной пульпой. В отбеливании и по-

следующем пломбировании могут нуждаться кариозные или запломбированные зубы, имеющие пигментацию различной природы, в том числе окрашивание пломбировочными материалами, пищевыми продуктами, никотином.

Клинические этапы работы включают обязательное выявление и устранение причин возникновения пигментации, обучение пациента рациональной индивидуальной гигиене полости рта, согласование с ним ожидаемого конечного результата сочетанного метода отбеливания и пломбирования зуба, а именно цвета зуба, подлежащего эстетическому воздействию.

Если после устранения пломбы и кариозного дентина остается пигментация, производится отбеливание с использованием специальных средств и методов (офисного, домашнего, микроабразии, их сочетания).

В технике офисного отбеливания витальных зубов применяется система Opalescence Xtra Boost. Она представляет собой отбеливающий гель, содержащий 38%-й пероксид водорода, предназначенный только для офисного отбеливания. Безопасность работы требует использования перчаток, маски и защитных очков для врача и ассистента, а также коффердама для пациента. Opalescence Xtra Boost применяется для отбеливания витальных и депульпированных зубов, включая интракоронально. Противопоказано использование отбеливающего средства вблизи обнаженного дентина (в витальных зубах) или цемента, а также при индивидуальной повышенной чувствительности пациента к компонентам системы. Эффект отбеливания может быть достигнут в одно посещение. Низкая результативность лечения требует повторного воздействия через 7 дней. Кислотное травление не производится.

Перед отбеливанием удаляют зубные отложения и определяют цвет зубов. Щеки и губы отодвигают ретрактором, зубы высушивают (рис. 98). Затем изолируют десну фотоотверждаемым материалом Opal Dam (рис. 99, а). При этом материал выдавливают в межзубные промежутки, на десневые сосочки, маргинальную десну и фо-

Рис. 98. Ретрактор щек

Рис. 99. Изолирование десны фотоотверждаемым материалом Opal Dam (а),

который также наносится на десневые сосочки и маргинальную десну и в

межзубные промежутки (б)

тополимеризуют. Opal Dam наносят толщиной 1,5–2,0 мм и шириной 4,0–6,0 мм так, чтобы он на 0,5 мм захватывал эмаль (рис. 99, б). Сформированный защитный барьер полимеризуют в течение 20 с.

После изолирования десны готовят отбеливающий гель, для чего, согласно инструкции, смешивают отбеливающий агент с активатором (рис. 100). Препарат наносят на зубы слоем 0,5– 1,0 мм. Сначала покрывают губные поверхности, затем инци-

зиальные и окклюзионные края (рис. 101). Для оптимальной эффективности через каждые 5 мин гель перемешивается. Отбеливание длится около 15 мин, затем гель аккуратно удаляется, снимается защитный барьер Opal Dam. Процедура может повторяться от 3 до 6 раз (не более).

Рис. 100. Активация Opalescence

Xtra Boost (Ultra Dent)

Отпрепарированную полость после отбеливания закрывают временной пломбой. Только через 12–14 дней после завершения отбеливания можно проводить пломбирование композиционным материалом во избежание краевого просачивания. Более того, естественные оттенки зуба также регистрируются спустя несколько дней

Рис. 101. Активированный отбеливающий гель нанесен на

зубы

после осветления: изначальный цвет бывает белее вследствие высушивания эмали. Во время очеред-

ного посещения стоматолог удаляет временную пломбу, убеждается в отсутствии пигментации и приступает к эстетическому лечению.

Очищение зуба от налета является общим этапом для всех материалов и осуществляется механически щеточкой с использованием средств, не содержащих фтор (например, Clint). Следующий этап – подбор нужного оттенка пломбировочного материала – проводится при естественном освещении с применением эталонов, соответствующих избранному фотополимеру. Непрозрачными дентинными цветами необходимо заполнить основной объем дефекта, соответствующий утраченному дентину, чтобы избежать прозрачности создаваемой конструкции. Эмалевые оттенки применяются для воспроизведения естественного вида, блеска и прозрачности поверхности, поэтому эталоны должны сравниваться с различными участками зуба. В процессе работы могут использоваться от двух до трехчетырех эмалевых шприцов. Техника препарирования и пломбирования осуществляется в зависимости от локализации полости (I–V классы).

Лечение зуба с некротизированной пульпой. Необходимо удалить пломбу, если она имеется, и отпрепарировать полость в соответствии с особенностями локализации и распространенности кариеса. Интактную коронку зуба трепанируют с нёбной (язычной) поверхности. Для иссечения эмали используют алмазные боры маленьких размеров крупной зернистости: шаровидные, конусные – с заостренным концом. Резцы нижней челюсти могут вскрываться в области режущего края для обеспечения хорошего доступа к корневому каналу.

Полость зуба препарируют с учетом ее анатомических особенностей (размера, формы, количества, расположения и кривизны корневых каналов). Создают форму, необходимую для удобства проведения последующих манипуляций. Удаляют ткани, подверженные кариозному процессу, и старые пломбы.

Для полного раскрытия пульповой камеры используют эндоборы – твердосплавные или алмазные головки цилиндрической либо конической формы с закругленной вершиной, лишенной режущих граней или алмазного напыления. Затем проводят расширение устьев корневых каналов шаровидным бором № 1 или специальными инструментами Beutelrock Drill reamer B Beutelrock Drill reamer B

, Gates-Glidden, Pesso. Рабочая длина

(расстояние от наиболее выступающей части коронки зуба до физиологического сужения) определяется диагностическими

инструментами с помощью рентгенограммы: корневыми иглами, файлами и эндодонтическими линейками.

После обеспечения хорошего доступа к корневому каналу необходимо тщательно удалить пульпу или ее распад с применением пульпоэкстракторов, римеров и обильных многократных ирригаций антисептиков. Расширение и формирование корневого канала с помощью специальных инструментов позволяет придать воронкообразную форму с минимальным диаметром в области физиологического сужения и максимальным у его входа. Наряду с механической очисткой канала выполняют его тщательное промывание эффективными растворами (хемомеханическая обработка). Оптимальным материалом для заполнения корневого канала является гуттаперча с использованием силеров методом латеральной или вертикальной конденсации. Гуттаперча срезается на уровне устья канала или несколько ниже, чтобы исключить ее влияние на цвет зуба.

Следующим этапом может быть отбеливание. В зависимости от избранной методики полость либо заполняется временной пломбой, а затем осуществляется внешнее отбеливание, либо остается открытой с последующим сочетанием внутреннего и внешнего воздействия. Для избежания резорбции цемента зуба и раздражения тканей периодонта в пришеечной области на дно полости накладывается изолирующая прокладка из цемента (фосфатного, поликарбаксилатного). Не следует использовать СИЦ! Затем осуществляется офисное, домашнее или комбинированное отбеливание по избранной методике. Для внутреннего воздействия можно применять средства, содержащие перекись карбамида, которая разлагается с получением перекиси водорода, а последняя в присутствии физиологических жидкостей выделяет кислород. Процесс происходит практически в нейтральной среде. Основные свойства определяются окисляющим

действием выделяемого кислорода, который является обесцвечивающим, бактерицидным и механически очищающим средством.

Производится определение оттенков зуба (рис. 102), который затем изолируется коффердамом, защитным материалом. Дно и стенки полости тщательно покрываются

Рис. 102. Определение цвета зу-

бов

отбеливающим средством с последующей активацией (рис. 103, а).

аб

а – интракоронковое отбеливание; б – наружное и внутреннее отбеливание: 1 – изолиру-

ющая прокладка; 2, 3 – отбеливающий гель; 4 – изолированная десна

Рис. 103. Схема отбеливания зуба:

При технике отбеливания девитализированного зуба составом двойной активации Hi Lite десна защищается вазелином или специальным кремом (Orabase). Резорбцию альвеолярной кости и нарушение связки зуба предотвращают, используя в качестве защитного барьера поликарбоксилатный или цинкфосфатный цемент, помещаемый на устье канала и область отсутствующей стенки пульповой камеры. (Не желательно с этой целью применять СИЦ, поскольку он может адсорбировать отбеливающий агент.) Затем готовят гомогенную средней вязкости массу отбеливающего геля, поместив на специальную пластинку 3 капли жидкости и 1 полную ложечку порошка.

Готовый гель немедленно вносится в полость зуба, а также апплицируется на вестибулярную поверхность (рис. 103, б). Активация геля может производиться с помощью лампы для отверждения композиционного материала (3–5 мин) или происходить самостоятельно (7–9 мин). Реакция окисления завершается обесцвечиванием сине-зеленого геля. Инактивированный гель удаляется марлевой салфеткой с поверхности зуба и экскаватором из пульповой камеры.

При необходимости процедуру отбеливания можно повторить до 6 раз, только после ее завершения поверхности зуба тщательно омываются водой в течение 1 мин, и снимается коффердам. Для того чтобы не превысить нужной степени отбеливания и при этом получить достаточный эффект, можно проводить эту процедуру в несколько посещений.

После достижения желаемого эффекта переходят к пломбированию зуба с соблюдением техники применения бондинговых

систем и композиционных материалов. Риск появления краевой проницаемости снижается отсроченным (через 12–14 дней после отбеливания) пломбированием и использованием адгезивов последних поколений.

Особенностью реставрации зуба с интактной коронкой и некротизированной пульпой после трепанации является заполнение пульповой камеры и образовавшегося дефекта преимущественно опа ковыми цветами, поскольку эмаль

Рис. 104. Восстановление пломбировочным ма териалом дефекта ко-

ронки зуба (схема):

1 – темный опак; 2 – опак, имитирующий цвет средней части зуба; 3 – дентинные оттенки режущего края; 4 – эмалевый слой

композита

не была повреждена, за исключением небольшого участка на оральной поверхности (рис. 104). Первый слой представляет изолирующая прокладка, покрывающая содержимое корневого канала (гуттаперчу и силер). Следующий слой – опак более темных оттенков в пришеечной области. Потом опаковый слой светлее – заполняет основной объем полости. Перфорационное отверстие закрывают эмале-

вым цветом. Правила послойного нанесения и отверждения галогеновой лампой остаются в силе. Сохраняются требования к обработке поверхности пломбы, полированию и покрытию зуба фтористым лаком (рис. 105).

аб

а – измененный в цвете фронтальный резец; б – зуб после цветокоррегирующей техники

Рис. 105. Примеры обработки:

Изготовление винирных покрытий

Высокие эстетические свойства современных стоматологических средств и массовость их применения обеспечили доступность для широких слоев населения качественного рестав-

рирования зубов. Продолжается совершенствование пломбировочных материалов, параллельно растет мастерство специалистов-стоматологов. Становится возможным не только моделировать конструкции, сходные по внешнему виду с зубами, но и воспроизводить индивидуальные цветовые оттенки, присущие эмали и дентину. В одних случаях для придания естественного вида зубу требуется устранение приобретенной неестественной окраски, в других – точное восстановление отличительных цветовых деталей. Возможен также выбор совершенно новой цветовой гаммы для реставрации. При этом имитация оптических свойств зуба требует своих способов работы, связанных с происхождением и степенью выраженности дефекта.

В зависимости от используемых средств и методов можно выделить следующие виды цветотехники в восстановительной стоматологии:

 технику классической реставрации с применением све-

тоотверждаемых материалов;

 цветонейтрализующую технику с использованием отбе-

ливающих средств и (или) красителей (колеров);

 цветовосстанавливающую технику с применением отте-

ночных композитов;

 цветокорригирующую технику с использованием интен-

сивных оттенков композита, красителей.

Техника классической реставрации зуба

винирным покрытием

Классические реставрации могут использоваться при наличии кариозных и некариозных поражений зубов, не имеющих выраженной пигментации или ярких индивидуальных особенностей цветовых характеристик, в том числе возрастных изменений; при ортодонтических нарушениях без значимых дефектов зубного ряда. Показаниями к изготовлению прямого винира являются нарушения формы и цвета зубов различного происхождения.

Изменение цвета зуба может развиваться вследствие неудовлетворительного эстетического состояния ранее наложенных пломб; депульпирования зуба с нарушением технологии эндодонтического вмешательства; травмы зуба, сопровождающейся кровоизлиянием; воздействия препаратов (тетрациклин, миноциклин); несовершенного амелогенеза, дентиногенеза; гипоплазии; флюороза; нарушения минерализации.

Изменения вследствие деструктивных процессов наблюда-

ются при кариесе зубов III, IV, V классов и их сочетании; эрозии, некрозе эмали; клиновидных дефектах; патологической вертикальной стираемости твердых тканей зуба; травме зуба.

Изменение формы, положения зуба отмечается в случаях

аномалии формы; нарушении пропорций зуба; положении зуба вне дуги.

Противопоказания к изготовлению виниров в первую очередь связаны с плохим гигиеническим состоянием полости рта, непереносимостью ингредиентов фотополимеров, а также со значительным снижением прочностных свойств тканей зуба при заболеваниях пародонта (гингивит, пародонтит), глубоком субгингивальном распространении кариеса (угроза фрактуры зуба), значительном разрушении и малой высоте коронковой части зуба.

Противопоказания, связанные с общим состоянием, включают заболевания органов зрения (послеоперационные состояния по поводу катаракты, болезни сетчатки и др.); фотобиологические реакции (солнечная крапивница, эритропоэтическая порфирия); прием фоточувствительных препаратов; наличие стимулятора сердечного ритма.

Относительными противопоказаниями к изготовлению виниров служат патология прикуса (глубокий, снижающийся прикус); парафункция жевательной мускулатуры (бруксизм); сменный прикус; вредные привычки (курение с мундштуком; перекусывание нити, лески; семечки и др.); изменения в периапикальных тканях.

Техника изготовления прямого полного винира

Очищение зуба осуществляется механически щеточкой с применением средств, не содержащих фтор и масла и щадяще очищающих зубы от налета и зубной бляшки. Паста наносится на специальную щеточку, вращающуюся на небольших оборотах в наконечнике стоматологической установки. Для того чтобы избежать нагревания, следует использовать достаточное количество пасты. Слюна удаляется слюноотсосом. После обработки зуб тщательно промывается струей воды.

Подбор нужного оттенка пломбировочного материала проводится при естественном освещении по специальным эталонам с учетом особенностей физиологии и психологии зрительных ощущений. Зуб и эталон при выборе тонов цвета должны

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 89 / 219 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]