Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Восстановительная стоматология. Учебное пособие
.pdf
ГЛАВА 2
КЛИНИКА ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ
СТОМАТОЛОГИИ
Восстановительная стоматология является новым термином,
который отражает суть выполняемой работы – воспроизведение
искусственными материалами основных параметров зуба. Собственно реставрация и есть такая конструкция. Более того, современные технологии предусматривают возможность исправления (коррекции) формы, размеров, рельефа, т.е. изменение
объемных характеристик зуба. Восстановление (реставрирование) показано при наличии дефектов зуба любой природы: кариозные и некариозные поражения. Исправление (коррекция)
используется при наличии отклонений размеров, формы, положения зуба от нормы: микродентия, оральное смещение,
поворот зуба вокруг оси и т.д. Изменение формы в сочетании
с восстановлением цвета показаны при развитии дефектов твердых тканей зуба, имеющих ортодонтические нарушения.
В практике терапевта-стоматолога все более значительное
место занимают композиционные материалы, отверждаемые
воздействием видимого света. Это обусловлено их основными
качествами: достаточно высокой механической прочностью,
химической стойкостью, эстетичностью, хорошей адгезией
к твердым тканям зуба, способностью полироваться. На перечисленных свойствах базируются пространственные показания
к использованию.
Восстановительная стоматология имеет широкую область
применения:
пломбирование дефектов I, II и V классов в боковых зубах;
пломбирование дефектов III, IV и V классов во фрон-
тальных зубах;
восстановление травматически поврежденных зубов;
коррекция измененных в цвете фронтальных зубов;
изготовление виниров при повреждении вестибулярной
поверхности;
коррекция формы и цвета для улучшения эстетики;
фиксация смещенных фронтальных зубов, в том числе
с использованием ленты;
запечатывание глубоких фиссур в молярах и премо-
лярах;
41
коррекция зубных рядов при наличии диастемы, тремы
или дистопии зубов;
моделирование культи под коронку;
изготовление композитных вкладок и накладок;
лечение некариозных поражений твердых тканей;
изготовление адгезивных протезов;
коррекция десневого края;
моделирование комбинированных конструкций.
Основные правила
восстановительной стоматологии
Для обеспечения высокого качества реставрирования зубов
кроме показаний к выбору композитов необходимо учитывать
и особенности их применения, имеющие существенные отличия
от показаний к применению цементов.
Последовательность этапов работы включает следующие
манипуляции:
1) механически очистить поверхность зуба;
2) подобрать нужные оттенки пломбировочного материала;
3) осуществить планирование размеров и формы;
4) провести препарирование зуба (при необходимости пред-
варительно выполнить обезболивание);
5) обеспечить чистоту и сухость оперативного поля;
6) наложить базовый слой (слои);
7) использовать адгезивную систему;
8) заполнить дефект композиционным материалом;
9) обработать пломбу;
10) покрыть зуб фторсодержащим препаратом.
В зависимости от глубины полости и типа используемых
связующих агентов пункты 6 и 7 могут иметь свои особенности.
Очищение зуба от налета является общим этапом для всех
материалов и осуществляется механически щеточкой с применением средств, не содержащих фтор. К ним можно отнести
специальные пасты Klint, Proxyt, которые щадяще, без повреждения эмали, очищают зубы от налета. Паста наносится на специальную щеточку или стандартный полировочный диск (резиновый полир). Для избежания нагревания следует использовать достаточное количество пасты. Слюна в данном случае
удаляется слюноотсосом. Зуб тщательно промывается струей
воды.
42
Подбор нужного оттенка пломбировочного материала проводится при естественном освещении по специальным эталонам. Зуб при этом, как и эталон, должен быть влажным, что
сохраняет естественный вид. Различные материалы имеют свое
количество оттенков, маркировка их отличается. Композит для
восстановления дентина наиболее часто обозначается как
O (oпак) или D (дентин). Непрозрачными дентинными цветами
будет заполняться основной объем дефекта, чтобы избежать
прозрачности создаваемой конструкции. Эмалевые оттенки
применяются для создания естественного вида, блеска и прозрачности поверхности. Эталоны должны сравниваться с различными участками зуба. В процессе работы могут использоваться до пяти-шести шприцев композиционных материалов.
Этап планирования размеров и формы предусматривает
одонтоскопию и одонтометрию для определения параметров
реставрации. Производится измерение высоты, вестибулоорального и мезиодистального размеров.
Препарирование фронтальной группы зубов, как правило,
не требует соблюдения классических правил, поскольку фиксация пломбы осуществляется за счет микрошероховатостей
эмали и связи с дентином, а не механического удержания в полости, как это характерно для цементов и амальгамы. При этом
рекомендуется использовать алмазные боры вначале крупной
(80 мкм), а потом мелкой (25 мкм) зернистости. Водяная струя
подается на бор непрерывно, чтобы избежать раздражения
пульпы. В ряде случаев (касается зубов, несущих высокую жевательную нагрузку) препарирование полостей приближается
к классическому (I, II класс), без скоса эмали.
Чистота и сухость оперативной области обеспечивается постоянной работой слюноотсоса и пылесоса, коффердамами,
качественными валиками, обезжиренной водой и сжатым воздухом.
Важным этапом работы с композиционным материалом является надежное изолирование пульпы от повреждающего
и токсического воздействия микробов и других раздражителей
наложением базового слоя. Выбор материала зависит от глубины полости. Непосредственная близость пульпы требует применения лечебных паст, чаще всего на основе гидроокиси кальция. При вскрытой полости зуба используют препарат для
прямого покрытия пульпы (Calcicur, Calcipulp); при сохранении
слоя дентина над пульпой – препарат для непрямого покрытия
пульпы (Calcimol, Dycal).
43
Изолирующая прокладка вносится на дно полости тонким
слоем, при необходимости освещается галогеновой лампой.
Возможно дополнительное наложение второй порции. Материал со стенок удаляется алмазным бором. Отдается предпочтение стеклоиономерным цементам, которые, с одной стороны, обладают хорошей адгезией к тканям зуба, а с другой –
к композиционным материалам. Повышения сцепления можно добиться созданием мелких насечек алмазным бором либо
кратковременным (15 с) кислотным травлением цемента.
Использование адгезивной системы предусматривает кислотное воздействие на эмаль и дентин и пропитывание тканей
ненаполненными смолами. Для тотального травления (эмали
и дентина) применяются кислотные гели, содержащие фосфорную кислоту в концентрации 10%, 32%, 37%. Обработка
обнаженного дентина праймером проводится в случаях, когда
ассортимент используемого композита включает данный компонент.
Перед заполнением полости применяются смолы, усиливающие связь пломбировочных материалов с эмалью и базовым
слоем (adhesive-bond). С помощью кисточки или поролонового
шарика бонд наносится тонким слоем на протравленные поверхности полости, распределяется тонким слоем, полимеризуется галогеновой лампой. Последние поколения адгезивов
объединяют в себе свойства бондов для эмали и дентина. Они
не требуют многоэтапности и по технике исполнения могут
иметь свои особенности. Например, «Солобонд М» (Solobond
M) – светоотверждаемый однокомпонентный дентинно-эмалевый бонд, способствующий влажному связыванию (Wet
Bonding). Всю полость, начиная с краев эмали, протравить
(эмаль около 30 с, дентин – максимально 15 с) с помощью геля,
промыть и удалить излишнюю влагу воздушным пистолетом.
Дентин не пересушивать! Его поверхность должна быть слегка
влажной, а протравленная эмаль выглядеть меловидно-белой
и матовой. «Солобонд М» необходимо наносить равномерно,
одноразовой кисточкой на все отпрепарированные поверхности
эмали и дентина, оставить для воздействия в течение 30 с. Затем
обработать слабой струей воздуха и полимеризовать 20 с галогеновой лампой. Ингибированный слой не удалять и защищать
от загрязнений, поскольку он необходим для связывания с композитом.
При использовании «Солид бонда» (Solid bond) следует промыть и высушить стенки полости. Нанести кислотный гель
44
(20 FG) на дентин и эмаль на 15 и 30 с соответственно. Смыть
струей воды. Слегка просушить дентин и тщательно высушить
эмаль струей обезжиренного воздуха. Покрыть тонким слоем
дентин (можно и эмаль) праймером в течение 30 с (Solid
bond P). Просушить струей воздуха. Нанести слой силера (Solid
bond S) на все поверхности. Распределить струей воздуха. Полимеризовать галогеновой лампой 40 с. Заполнить полость
композиционным материалом.
Однокомпонентные системы, не требующие предварительного травления дентина или эмали, наносят непосредственно
на отпрепарированные поверхности. Примером служит Futura
Bond (VOCO) – самопротравливающая адгезивная система.
В комплект входят два флакона с жидкостями А и В, которые
смешиваются по одной капле в течение 5 с. Затем бонд наносят
на отпрепарированные эмаль и дентин и с помощью одноразовой кисточки втирают 30 с. Воздействуют слабой струей воздуха в течение 5 с. Полимеризуют галогеновой лампой 20 с.
После этого наносят второй слой адгезива и подсушивают 5 с,
не полимеризуя.
После использования адгезива сразу же начинается заполнение дефекта. Все светокомпозиты предусматривают возможность послойного наложения материала, что позволяет комбинировать оттенки, подбирая их в наибольшем соответствии
цвету зуба (рис. 41). Более глубокие слои наносятся желтоватых
оттенков, ближе к цвету дентина (опаковые или дентинные);
последующие светлее (подобны эмали); несколько темнее материал в пришеечной области, светлее и прозрачнее – у режущего края. Возможны любые индивидуальные варианты. Тол-
а
Рис. 41. Схема наложения слоев композиционного материала (а–г):
1 – опаковый темный; 2 – опаковый светлый; 3 – эмалевый темный; 4 – эмалевый основ-
ной; 5 – эмалевый светлый; 6 – прозрачный микрофил; 7 – прозрачный гибрид
бв
1
2
3
4
5
г
45
1
2
3
4
5
6
7
щина полимеризующегося слоя зависит от свойств материала.
Сохранение формы зуба рекомендуется обеспечивать использованием матриц, светопроводящих клиньев. Завершается
реставрация обработкой пломбы и использованием фторпрепаратом.
В восстановительной стоматологии применяют фотополимеры различных типов: классические, гибридные, пакуемые,
текучие, нанокомпозиты, компомеры, орморкеры.
Реставрирование жевательной
группы зубов
Эстетическая реставрация зубов требует адекватного восстановления их анатомической и физиологической нормы. Нарушение естественных параметров может приводить к изменению функции, в результате чего жевательное давление распределяется не по оси зуба. При неправильной расстановке и моделировке бугров твердая пища может распределяться
за пределами окклюзионного поля. Плоскостные контакты
между зубами-антагонистами затрудняют равномерное измельчение пищи, при этом увеличивается нагрузка на периодонт,
ускоряется истирание эмали.
При восстановлении жевательной группы зубов важно учитывать следующие морфологические элементы: признаки групповой принадлежности, геометрическую форму щечной поверхности, признаки принадлежности к стороне, зубодесневой контур, количество и форму бугров (степень их стертости), протяженность контактов между зубами, макрорельеф, а также тип
и глубину фиссур. Процесс восстановления анатомической
формы жевательной группы зубов можно подразделить на следующие этапы:
создание основы реставрации, моделирование конусов
бугров;
восстановление признаков принадлежности к стороне
(признаки кривизны и угла коронки, отклонения корня – для
полости II класса);
восстановление проксимальной стенки (для полости
II класса);
воспроизведение индивидуальных особенностей зуба,
в том числе макрорельефа окклюзионной поверхности (скатов
бугров, краевых валиков и ямок) и системы фиссур.
46
Особенности препарирования полостей I и II классов
После определения точек окклюзионных контактов
(рис. 42) производят раскрытие полости и некротомию твердых тканей зуба. Периодически определяют степень минерализации оставшегося дентина с помощью индикаторов кариеса (0,5%-й
раствор основного фуксина, 1%-й
красный раствор кислоты в пропиленгликоле: Caries marker (VOCO)).
В отличие от кариозной ткани склерозированный и интактный дентин
не окрашивается.
Дно полости I класса может препарироваться рельефным в соответствии с топографией пульпы. Особо
бережно относятся к дентину в области проекции рогов пульпы (рис. 43).
Мезиальная и дистальная стенки
могут быть параллельны или же ди-
Рис. 42. Окклюзионные контакты не должны попадать
на границу «пломба – зуб»
вергировать (приблизительно на 10°)
в направлении жевательной поверхности (рис. 44).
С целью сохранения иммунных
зон зуба – бугров и их скатов, на которых расположены окклюзионные
контакты, – щечная и язычная стенки могут конвергировать (приблизительно на 10°) в направлении жевательной поверхности зуба или быть
Рис. 43. При препарировании
необходимо учитывать топо-
графию пульпы
аб в
Рис. 44. Варианты препарирования полостей I класса (мезиодистальное на-
правление) (а–в)
47
параллельными (при этом угол между стенками и дном будет
90°) (рис. 45).
аб
Рис. 45. Варианты препарирования полостей I класса (язычно-щечное направ-
ление) (а, б)
Для снижения напряжения в дентине и предупреждения образования трещин микропространств, образующихся при объемной усадке фотополимеров, все углы полости закругляют
с помощью шаровидных боров.
Не рекомендуется расширение полости в щечную и язычную
стороны более чем на 1/2 расстояния между верхушкой бугра
и центральной бороздой. Если это расстояние превышает
1–1,5 мм, то бугор истончен и лишен подлежащего дентина.
Во избежание образования трещин и сколов необходимо сошлифовать бугор с последующим его восстановлением пломбировочным материалом.
После завершения формирования полости приступают
к окончательной обработке краев эмали (финированию), которая
обеспечивает лучшую фиксацию пломбы.
Скос эмали в полостях I класса не формируют по следующим причинам:
толщина эмали достаточно велика, чтобы обеспечить
оптимальную площадь сцепления с композитом;
эмалевые призмы идут в направлении поверхности фис-
сур, поэтому при отвесных стенках полости они пересекаются
и обеспечивают таким образом необходимую для микроретенции шероховатость поверхности;
скос эмали на жевательной поверхности зуба расширяет
границы полости, что увеличивает вероятность попадания окклюзионного контакта на границу «пломба – зуб»;
тонкий слой композиционного материала, покрывающе-
го скос, может привести к образованию скола (рис. 46).
48
Полость II класса подготавли-
aб
2 мм
вается в зависимости от ее локализации. Если кариозная полость
расположена в придесневой области (ниже контактного пункта),
то ее можно препарировать как полость V класса, создавая доступ
со щечной стороны. Удобнее выполнять такое препарирование при
отсутствии соседнего зуба, наличии тремы, диастемы, при значительной рецессии десны.
Рис. 46. При создании скоса на
жевательной поверхности увеличивается вероятность попаданий
границы «пломба – зуб» в зону
окклюзионного контакта (а), тонкий слой композита, покрываю-
щий скос, может сколоться (б)
Если полость расположена
в области экватора и выше, она выводится на жевательную поверхность. С целью улучшения фиксации пломбы и снижения
риска травмирования зубодесневого сосочка придесневую стенку формируют под острым углом ко дну. Во избежание появления трещин дентина все углы внутри полости сглаживают шаровидным бором (рис. 47, а). Рекомендуется создание дополнительной площадки на жевательной поверхности зуба: ее дно
препарируется под прямым углом ко дну основной полости.
Длина площадки составляет до 1/3–1/2 длины жевательной поверхности коронки зуба, ширина соответствует ширине основной полости, глубина – несколько ниже эмалево-дентинного
соединения. Форма дополнительной площадки варьирует (прямоугольная), усеченный конус, в виде ласточкиного хвоста
(рис. 47, б).
Если сочетаются полости I и II классов, то они могут быть
соединены вместе, при этом полость будет состоять из двух
аб
а – все углы сглажены; б – проксимальные стенки конвергируют в окклюзионном
Рис. 47. Отпрепарированная полость II класса:
направлении
49
частей: окклюзионной и проксимальной, с сохранением правил
препарирования, характерных для I и II классов полостей.
Пломбирование полостей I класса
Создание основы реставрации, моделирование конусов
бугров. После обработки адгезивной системой полость начина-
ют заполнять композитом. Отсутствующий дентин имитируют
опаковыми оттенками фотополимера заранее подобранных
цветов. Для внесения материала используют гладилку; капсулированный материал вводят в полость под давлением из «пистолета». Для его равномерного распределения применяют
штопфер с округлой поверхностью или грушевидной формы,
что позволяет максимально адаптировать пломбировочный
материал к отпрепарированным дну и стенкам зуба. После полимеризации накладывают следующий слой и распределяют
в направлении одной из стенок зуба.
При этом перекрывается часть оголен-
1
ного дентина.
2
Каждая новая порция композита,
по усмотрению врача, может располагаться со щечной или язычной поверх-
3
ности. При этом любой слой материала одновременно накладывается не более чем на две поверхности (дно
Рис. 48. Реставрирование
моляра композитом:
1 – наложение эмалевых слоев
материала в отпрепарированную полость; 2 – наложение
опаковых слоев материала в отпрепарированную полость; 3 –
изолирующая прокладка
и стенка) полости. Необходимое количество слоев материала определяют
индивидуально в зависимости от объема убыли твердых тканей. Слой
за слоем (толщиной не более 2 мм каждый) восстанавливают отсутствующий
дентин в пришеечной и экваторной
части зуба (рис. 48).
Конусы бугров формируют на пересечении линий, соединяющих бугры
интактных соседних зубов, и перпендикулярных им линий, соединяющих
центральные точки самых выпуклых
Рис. 49. Расстановка конусов бугров на пересечении
вертикальных и горизонтальных направляющих ли-
ний
частей щечной и язычной поверхностей (рис. 49).
Опаковый слой материала не доводят на толщину эмалевых оттенков
50
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]