Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Восстановительная стоматология. Учебное пособие
.pdf
лярно зубной поверхности), чтобы шина не сместилась к режущему краю. Заполнить композитом пространства между конструкцией и зубами, вдавливая его инструментом в эти щели.
Убрать излишки (инструмент увлажнить адгезив-бондом). Осветить каждый зуб вестибулярно и лингвально по 40–60 с. Зубы
обработать фторлаком.
Изготовление адгезивных мостовидных протезов
Адгезивные мостовидные протезы (АМП) – сравнительно
новое, перспективное направление терапевтической и ортопедической стоматологии, позволяющее решать проблему восстановления непрерывности зубных рядов с минимальным
инвазивным вмешательством на твердых тканях зубов, а также
шинирования подвижных зубов в случае изготовления АМПшины.
Преимуществами адгезивных мостовидных протезов являются: щадящее отношение к твердым тканям опорных зубов;
высокий эстетический результат реставраций; возможность
выполнения манипуляций без проведения анестезии; односеансное замещение дефекта зубного ряда; надежность стабилизации конструкций и отсутствие проблем с краевым прилеганием.
Конструкция АМП диктуется следующими клиническими
особенностями:
топографией дефекта зубного ряда (групповая принад-
лежность восстанавливаемого зуба, признаки стороны зуба,
признак кривизны коронки, угла коронки и отклонения корня,
форма зубодесневого контура, геометрическая форма зуба);
протяженностью дефекта зубного ряда (явления конвер-
генции, дивергенции, корпусного перемещения опорных зубов);
состоянием и расположением опорных зубов (наличие
ранее изготовленных реставраций, их состояние, изменение
цвета опорных зубов);
состоянием и расположением зубов-антагонистов (фено-
мен Попова – Годона, сохранность твердых тканей зубов);
морфологией симметричного зуба (геометрическая фор-
ма зуба; форма зубодесневого контура; размер и цвет зуба;
особенности режущего края, тип прозрачности, степень блеска эмали, макро- и микрорельеф);
характеристикой прикуса (отклонения от нормы, воз-
можные травматические узлы);
151
формой и выраженностью альвеолярного отростка в об-
ласти дефекта (наличие атрофии костной ткани, индивидуальные особенности альвеолярного отростка);
индивидуальными морфологическими особенностями
(трещины, пятна при гипоплазии, флюороз и др.);
возрастными изменениями (ретенция десны и обнаже-
ние шеек, а затем и корней зубов, изменение размеров и формы зубов).
При планировании АМП необходимо учитывать возможности материалов и технологий его изготовления. Материалы
различают по составу: металл, полиэтилен (Ribbond, Connect,
Construct), керамика (GlasSpan, Cerec, прессованная керамика),
стекловолокно (Grand TEK, Splint-it, Fibre-Kor, Vectris, EverStick, TENDER FIBER), высокопрочные нити (Kevlar, Армрс).
Волоконные системы, в свою очередь, бывают наполненные
(Grand TEX, Splint-it, EverStick, Construct, TENDER FIBER)
и ненаполненные (Ribbond, Connect, Fabre-splint, GlasSpan).
Готовые арматурные элементы для изготовления АМП: стекловолоконные балки, понтики, стекловолоконные штифты, микрозамки (CBW, bloLINK). Опорные элементы и типы стабилизации бывают следующими: окклюзионно-оральные, вестибулооральные ретейнеры типа Manhattan Bridge и «Мериленд»;
круговая стабилизация; микрозамки; опорные окклюзионные
вкладки или накладки; стабилизация с помощью внедрения волоконных систем в ретенционные пропилы.
Показаниями для применения ленточной конструкции являются значительное разрушение коронки, нёбное положение или
отсутствие одного зуба, а также подвижность одного или нескольких зубов. Конструкции могут изготавливаться в виде
облицовок, АМП, комбинированных реставраций.
Выполнение АМП непосредственно в полости рта имеет ряд
преимуществ, в том числе сокращение этапов работы, которая
осуществляется в одно посещение. Однако изготовление конструкции в лаборатории имеет свои положительные моменты.
На модели доступ к зубам не ограничен, как это бывает в полости рта, зубному технику легче выполнить любые манипуляции. Исключается контакт с ротовой жидкостью, в условиях
сухого и чистого рабочего поля повышается качество изготовления реставрации. Кроме того, частично высвобождается время врача-стоматолога.
Техника лабораторного изготовления АМП на основе стекловолокна. Материалы: армирующая лента – светоотверждае-
152
мое стекловолокно Glass Chords; композиционный материал –
технический светоотверждаемый микрогибридный композит
Tempora (прочность 121 МПа).
В клинике производятся анестезия, препарирование площадок на опорных зубах: полости препарируются по типу II класса (чем больше площадь опорных площадок, тем прочнее конструкция).
Необходимо снять оттиск, отлить модель из прочного супергипса. Полости закрыть временным материалом, который легко
удаляется одной порцией (например, Klip).
Далее конструкция выполняется на модели, предварительно
покрытой изолирующим лаком (рис. 197, а). На опорные пло-
щадки наносится слой текучего композита, в области отсутствующего зуба – слой технического композита (не полимеризует-
ся!). Вдоль дефекта укладывают ленту стекловолокна, захватывая отпрепарированные площадки (рис. 197, б). Полимеризуют
отдельно каждый участок размером 1 см в течение 40 с. Для
упрочения конструкции подобным образом накладывают еще
один отрезок армирующей ленты.
Необходимо заполнить композиционным материалом полости в опорных зубах, смоделировать отсутствующий зуб,
учитывая одонтоглифику. В пришеечной области используют
более темные цвета композита, в срединной части – средний
аб
в
Рис. 197. Модель отпрепарированных зубов (а), наложена армирующая
шина (б), смоделирован адгезивный протез (в)
153
тон. Основу зуба выполняют из опаковых цветов, поверхностные структуры моделируют из более светлых эмалевых оттенков (рис. 197, в). Готовую реставрацию полируют, применяя
полировочные системы для композита.
В клинике удаляют временные пломбы, протравливают ткани зуба в области опорных площадок, а также внутренние поверхности АМП, осуществляют бондинг. Конструкцию цементируют композитным материалом двойного отверждения. Проводят контроль окклюзии.
Техника клинического изготовления конструкции. Она зависит от локализации дефекта и предполагаемой нагрузки
на создаваемый адгезивный протез. При отсутствии зуба
во фронтальном участке зубной дуги бывает хороший доступ
к рабочей области, окклюзионная нагрузка сравнительно невысока. В таком случае реставрация может быть изготовлена
прямым методом: в клинике непосредственно на зубах пациента. Моделирование адгезивной конструкции требует соблюдения этапов работы с фотополимерами. Планирование конструкции подразумевает морфометрию зубов и подготовку укрепляющей ленты оптимального размера.
Измерение параметров зуба необходимо для обеспечения
точной подгонки конструкции, поскольку обрабатывать фиксирующую ленту в полости рта чрезвычайно сложно, а выступающие края после наложения композита срезать уже невозможно. Высота коронки оценивается в проксимальной области
от десны до режущего края (резцы) или от десневого края до бокового гребня основного бугра (премоляры, моляры, клыки).
Данный размер служит ориентиром для выбора ширины ленты.
Она должна составить около половины полученного размера –
высоты проксимальной стенки. Такое соотношение позволит
в последующем создать ложе для стекловолокна (например,
GrandTek), не разрушая угла или гребня интактной коронки.
Из фольги вырезают полоску нужной ширины (половину
высоты проксимального отдела зубов) и ориентировочной
длины (величина дефекта в зубном ряду плюс 6–8 мм). Полоску оставляют на стеклянной пластинке до следующего этапа
работы. Окончательная длина ленты будет определяться после
препарирования зуба: после формирования ложа для ГрандТек.
Подготовка зубов включает механическое очищение от налета пастой, не содержащей фтор. Зубы тщательно промывают
струей воды. Затем производят выбор оттенков композита в соответствии с симметричным и рядом стоящими зубами. Ис-
154
пользуют эталонные цвета фотополимера, например нанокомпозит Grandio.
Для последующего укрепления ленты необходимо сформировать углубления на проксимальных поверхностях зубов, замыкающих дефект и направленных в сторону отсутствующего
зуба. По высоте отпрепарированные площадки соответствуют
ширине волокон; по глубине – 1–2 мм (слегка углубляются
в дентин); по длине – занимают практически всю ширину проксимальной поверхности). Острые углы и выступающие края
сглаживаются мелкозернистым бором.
Возможна и другая методика использования ленты, когда
площадки на проксимальных поверхностях, обращенных в сторону дефекта зубного ряда, препарируются параллельно вертикальной оси зуба, т.е. они расположены в вертикальной плоскости. Размеры площадки по ширине и глубине соответствуют
ширине и толщине ленты, а высота ограничивается параметрами проксимальной области зуба (боковой гребень желательно
сохранить) (рис. 198, а).
Далее приступают к определению точной длины ленты, необходимой для формирования конструкции. С помощью пинцета предварительно подготовленную полоску фольги укладывают таким образом, чтобы один конец плотно прилегал к отпрепарированной площадке, начиная от окклюзионной области
в направлении к оральной, не выступая за края проксимальной
поверхности. Затем полоска протягивается к зубу, замыкающему дефект с противоположной стороны, и плотно прижимается
ко дну отпрепарированной площадки в направлении от экватора к окклюзионной поверхности. Свободный конец ленты
из фольги срезается таким образом, чтобы он не выступал
за пределы площадки (рис. 198, б). Полоска фольги снимается,
разглаживается и проводится контроль, а при необходимости –
коррекция длины. Если полоска оказывается поврежденной,
длину определяют повторно.
а
Рис. 198. Площадки на проксимальных поверхностях зуба (а). Определение
точной длины ленты (б)
б
155
Стекловолокно пропитано адгезивом в заводских условиях,
поэтому не требует подготовки. Специальными ножницами отрезают ленту такой же длины, как и полоска фольги, и помещают на чистую пластинку (лучше под крышку) для последующего использования.
Далее подготавливают зубы. Отпрепарированные площадки
протравливают кислотным гелем (в соответствии с инструкцией к используемой адгезивной системе), промывают струей
воды и просушивают обезжиренным воздухом. Наносят тонкий
слой адгезив-бонда и засвечивают его. (Преждевременное
отверждение материала на последующих этапах работы можно
предупредить устранением прямых лучей от светильника.)
На поверхности, покрытые адгезивом, наносят тонкий слой
светлого (прозрачного) гибридного материала или текучего
композита. (Не засвечивают!). Свет лампы направляют в сторону от зубного ряда.
С помощью пинцета, зонда и других подходящих инструментов отрезок стекловолокна размещают таким образом, чтобы
он закрывал дефект. Для этого увлажненную адгезивом ленту
удерживают пальцами в перчатках (латекс). Пинцетом один конец ленты плотно прижимают к отпрепарированной площадке
дистально расположенного зуба в направлении от окклюзионной
поверхности к экватору. Изгибают ленту так, чтобы она протягивалась от дистально расположенного зуба к мезиально расположенному. Второй конец ленты загибают внутрь и наружной
стороной прижимают к отпрепарированной площадке
(рис. 199, а). Проверяют, чтобы свободные края ленты не выступали за границы площадок на обоих зубах и засвечивают.
Воздействием света галогеновой лампы отдельно отверждается
каждый участок ленты. Промежуточная часть конструкции готова к воссозданию на ней отсутствующего зуба. (Для упрочения
реставрации можно накладывать ленту в два слоя.)
аб
Рис. 199. Лента протягивается от дистально расположенного зуба к мезиально
расположенному (а). Укрепление двух отрезков ленты под прямым углом (б)
156
На рис. 199, б приведен способ укрепления двух отрезков
ленты под прямым углом: один вдоль вестибулярных поверхностей, другой – параллельно десневому краю.
Последующая работа напоминает формирование винира,
поэтому требует соблюдения основных этапов работы с композитом. Наиболее глубоко (ближе к пришеечной области) располагают темный опаковый слой (рис. 200, а). Следующий
дентинный слой – светлее, занимает большую площадь и восполняет объем дентина в зубе (рис. 200, б). Эмалевые цвета
завершают реставрацию с сохранением оптимальных размеров,
формы и рельефа конкретного зуба (рис. 201, 202).
а
Рис. 200. Темный опаковый слой располагают ближе к пришеечной области (а).
Слой светлее восполняет объем дентина в зубе (б)
а
Рис. 201. Эмалевые цвета завершают реставрацию (а) с сохранением опти-
мальных размеров, формы и рельефа конкретного зуба (б)
б
б
Рис. 202. Вид жевательной поверхности
157
Обработка готовой конструкции осуществляется обычным
образом: контурирование макро- и микрорельефа, полирование,
покрытие фторлаком опорных зубов (рис. 203).
а
Рис. 203. Обработка (а) и окончательный вид (б) готовой конструкции
б
Описание клинического случая 4. Пациентка Г. (53 года) предъяв-
ляет жалобы на эстетический дефект в области верхней челюсти
справа. Зуб 14 удален 3 года назад по поводу хронического апикального периодонтита.
От устранения дефекта с помощью металлокерамической конструкции или операции имплантации пациентка отказалась. Использован метод изготовления АМП на основе волоконной ленты и светоотверждаемого композиционного материала Filtek Z250 по типу окклюзионно-оральных, вестибулооральных ретейнеров с опорами
на 13-й и15-й зубы.
На этапе планирования изучены состояние твердых тканей 15-го,
13-го зубов, их морфология, одонтоглифика, а также параметры сим-
а
б
в
Рис. 204. Наложение коффердама (а). Адаптирование ленты (б). Окончатель-
ный вид реставрации (в)
158
метричной стороны. Зубы 13-й, 15-й устойчивы, зубные ткани интактны. Установлена цветовая перспектива восстанавливаемого 14-го зуба.
Этапы реставрации зубного ряда: наложение коффердама, препарирование с созданием микрополостей (рис. 204, а); определение длины
ленты, необходимой для изготовления АМП; адгезивная техника (протравливание микрополостей, промывание водой, нанесение адгезивной системы, фотоактивация); укладывание и адаптирование ленты
в полости с использованием жидкотекучего материала; фотополимеризация армирующей основы (рис. 204, б); заполнение микрополостей,
формирование промежуточной части АМП; окончательное моделирование, фотополимеризация и обработка реставрации с учетом присущих данной пациентке индивидуальных морфологических особенностей (рис. 204, в).
Отсутствие зуба в сочетании
с атрофией альвеолярного края
требует моделирования адгезивного протеза и розовой десны
(рис. 205). Планирование последовательности этапов изготовления
реставрации включает выбор конструкции адгезивного протеза, восстанавливающего утраченный зуб,
а также имитацию десневого края
розовыми оттенками фотопо-
Рис. 205. Отсутствие зуба в сочетании с атрофией альвеоляр-
ного края
лимера.
Выбору оттенков цвета предшествует механическое очищение вестибулярной поверхности зуба, симметричного реставрируемому, и рядом стоящих зубов с использованием щеточки
и бесфтористой пасты (например, Klint). Тщательно очищаются
все поверхности, включаемые в конструкцию. Препарируют
зубы, которые будут служить опорой адгезивного протеза.
С этой целью необходимо сформировать углубления на проксимальных поверхностях зубов, замыкающих дефект и направленных в сторону отсутствующего зуба. По высоте отпрепарированные площадки соответствуют ширине армирующей ленты; по глубине – 1–2 мм (слегка углубляются в дентин); по длине занимают практически всю ширину коронки. Острые углы
и выступающие края сглаживаются мелкозернистым бором.
Далее приступают к определению точной длины отрезка ленты,
необходимого для формирования конструкции в области отсутствующего зуба.
159
Отпрепарированные поверхности обрабатывают адгезивом, текучим композитом (рис. 206). Отмеренный отрезок ленты увлажняют
адгезив-бондом, удаляют избытки
и адаптируют в подготовленные
площадки зубов. Затем полимеризуют адгезив галогеновым светом
Рис. 206. Отпрепарированные
поверхности обрабатывают ад-
гезивом
(рис. 207, а).
Воссоздание отсутствующего
зуба начинается с послойного наложения композиционного мате-
риала. Ближе к пришеечной области располагают темный
опаковый слой (рис. 207, б). Следующий опаковый более
светлый слой занимает большую площадь и восполняет объем
дентина в зубе. Эмалевые цвета покрывают опаковые с сохранением оптимальных размеров и формы конкретного зуба
(рис. 208).
а
Рис. 207. Полимеризация адгезива галогеновым светом (а). Послойное нало-
жение композиционного материала (б)
б
Для воссоздания естественного
десневого края используют розовый фотополимерный материал
(Amaris gingiva, VOCO). Опаковыми от тенками имитируют десневые
сосочки, маргинальную часть десны (рис. 209).
На опаковый слой наносят тонким слоем десневой светопроница-
Рис. 208. Сохранение оптимальных размеров и формы конкрет-
ного зуба
160
емый материал и отверждают галогеновой лампой в течение 40 с. При
моделировании контуров десны
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]