Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Восстановительная стоматология. Учебное пособие
.pdf
Отсутствующий моляр замещают
пластмассовым зубом из гарнитура.
Последний препарируется таким образом, чтобы он оптимально адаптировался на ленте: борозда со стороны
пульповой камеры по ширине соответствует размерам ленты, по длине продолжается через всю мезиодистальную
плоскость, а глубина ее позволяет искусственному моляру опуститься
до уровня десны. Бугры пластмассового зуба должны располагаться в окклюзионной плоскости. Зуб укрепляют
композитом, предварительно нанесенным на внутреннюю поверхность спила без отверждения (рис. 233). Засвечивается материал после припасовки зуба
на ленте.
Излишки материала сошлифовывают, шину полируют. Зубы покрывают
фторпрепаратом (рис. 234, 235).
Описание клинического случая 8.
Пациентка И. (46 лет) предъявляет жалобы на эстетический дефект в области
верхней челюсти слева (отсутствие 24-го
зуба), затрудненное пережевывание
пищи, подвижность зубов. Два года назад 24-й зуб удален по поводу высокой
подвижности (рис. 236). От ортопедического вмешательства пациентка отказалась.
На основании обследования поставлен диагноз: хронический простой пародонтит. Составлен план лечения, включающий обучение индивидуальной гигиене полости рта; проведение профессиональной гигиены;
избирательное пришлифовывание зубов; изготовление шинирующего волоконного адгезивного мостовидного
протеза с опорами на 21-й, 22-й, 23-й,
25-й, 26-й, 27-й зубы; динамическое
наблюдение у врача-стоматолога.
После подготовительных мероприятий, указанных в плане лечения, опорные зубы очищены от зубного налета
Рис. 233. Пластмассовый зуб
укреплен на ленте
Рис. 234. Окончательный вид
адгезивной части протеза
Рис. 235. Шина на зубах ниж-
ней челюсти
Рис. 236. 24-й зуб удален по по-
воду высокой подвижности
171
бесфтористой пастой Klint. С помощью
стандартной цветовой шкалы материала Filtek Z250 определена цветовая
гамма искусственного зуба в области
отсутствующего 24-го. Проведена инфильтрационная анестезия Ubistezini
forte по переходной складке в области
левой верхней челюсти. Операционное
поле изолировано путем наложения
Рис. 237. Препарирование опорных зубов с созданием борозды
системы коффердам с фиксацией латексной завесы в дистальном отделе
зубного ряда кламмером на левом моляре, в медиальном отделе завеса фиксирована отрезками резинового
корда. Использование классической системы защиты операционного
поля (коффердам) или ее современных аналогов (OptiDam, OptraDam)
является обязательным при проведении обширных, длительных реставраций, реконструкций зубных рядов.
Препарирование опорных зубов проведено с применением водяного охлаждения цилиндрическим бором средней степени зернистости, в результате чего созданы борозды шириной 3 мм на жевательных
поверхностях 27-го, 26-го, 25-го и нёбных поверхностях 23-го, 22-го,
21-го зубов, глубина составила 1,5–2,0 мм (рис. 237).
Протяженность будущего протеза измерена с помощью отрезка
фольги, которая была уложена в борозды всех опорных зубов. В соответствии с полученной длиной была отрезана полимерная лента.
Перед проведением шинирования обеспечивается сохранение положения зубов введением в межзубные промежутки жидкотекучего
материала (Filtek-fl ow) с последующим засвечиванием в течение 20 с.
После 15 с травления кислотным гелем Etching Gel внутрикоронкового ложа 27-го, 26-го, 25-го, 23-го, 22-го, 21-го зубов, гель тщательно смывают дистиллированной водой в течение 30 с каждый; просушивают воздухом и наносят адгезивную систему Adper Single Bond,
которую полимеризуют галогеновой лампой на каждом зубе в течение
10 с. Подготовленный отрезок ленты на всем протяжении пропитывают
жидкотекучим материалом Filtek-fl ow, тщательно укладывают в борозды дистальных опорных зубов, начиная с 27-го зуба. После засвечива-
ния моляров перед полимеризацией
в области 25-го зуба ленту на месте отсутствующего 24-го поворачивают
на 90° и фотоотверждают данный участок в течение 20 с. Далее ленту помещают в борозды на нёбных поверхностях 23-го, 22-го, 21-го зубов и последовательно полимеризуют (рис. 238).
Рис. 238. Лента укреплена на 23-м,
22-м, 21-м зубах
Следующим этапом является вос-
становление рельефа жевательных по-
172
верхностей 27-го, 26-го и 25-го зубов
и нёбных поверхностей 23-го, 22-го,
21-го зубов путем послойного нанесения с последующим светоотверждением композиционного материала Filtek
Z250 (А3).
Далее осуществляется моделирование 24-го зуба на ленте с послойным
нанесением опаковых и эмалевых оттенков. Площадь жевательной поверх-
Рис. 239. Готовая реставрация
ности искусственного 24-го зуба формируется меньшего размера, чем площадь симметричного зуба. Обеспечивается касательное соотношение искусственного зуба и участка
слизистой альвеолярного отростка. В процессе моделирования конструкции на вестибулярной поверхности искусственного зуба воссоздается индивидуальный макро- и микрорельеф.
После снятия системы коффердама удаляется композит из межзубных промежутков, проводится тщательное пришлифовывание и полирование жевательных, нёбных поверхностей опорных зубов, а также искусственного 24-го зуба при различных окклюзионных движениях. Затем все свободные поверхности зубов, включенных в конструкцию, покрываются фторлаком (рис. 239).
Описание клинического случая 9. Пациент В. (52 года) жалуется
на эстетический дефект в области верхней челюсти, затрудненное откусывание пищи, подвижность зубов (рис. 240).
В обследование входили: сбор анамнеза, изучение стоматологического статуса, рентгенологическое исследование (ортопантомография).
На основании проведенного обследования поставлен диагноз:
хронический сложный пародонтит, хронический апикальный периодонтит 22-го зуба. План лечения включает мотивацию и обучение
гигиене полости рта; профессиональную гигиену полости рта; эндодонтическую подготовку 11-го, 21-го, 22-го и 23-го зубов и последующую реконструкцию фронтального участка верхней челюсти с использованием волоконных штифтов, армирующей ленты, фотополимерного композита.
Особое внимание уделяется планированию размеров и формы конструкции: осуществляется одонтометрия
и одонтоскопия. В карту-схему вносят
предполагаемые параметры реставрированных зубов. Проведена очистка
опорных зубов от зубного налета пастой Klint. Определена цветовая гамма
по стандартной цветовой шкале композиционного материала. Проведена инфильтрационная анестезия Ultracaini
Рис. 240. Дефект в области вер х-
ней зубной дуги
173
по переходной складке в области верхней левой и правой челюстей
в пределах от 13-го до 24-го зуба. Эндодонтическая подготовка 11-го,
21-го, 22-го и 23-го зубов с использованием корневого силера AH plus
гуттаперчевыми штифтами методом латеральной конденсации.
Одновременно указанные зубы армированы стекловолоконными
штифтами, которые фиксированы стеклоиономерным цементом Vitremer тройного отверждения с созданием в 22-м зубе искусственной
культи (рис. 241).
аб
Рис. 241. 22-й зуб армирован стекловолоконным штифтом (а), создана искус-
ственная культя (б)
Затем отпрепарирована борозда на нёбной поверхности 13-го, 12го, 11-го, 21-го, 22-го, 23-го зубов и жевательной поверхности 24-го
для размещения армирующей полимерной ленты (шириной 3 мм,
глубиной 2 мм). Опорные зубы в течение 15 с обработаны кислотным
гелем Etching Gel, тщательно промыты дистиллированной водой в течение 3 мин, высушены воздухом.
После нанесения адгезивной системы Adper Single Bond на опорные зубы каждый из них был засвечен фотополимеризационной лампой в течение 20 с со всех сторон.
Подготовленный отрезок ленты был пропитан жидкотекучим композитом Filtek-fl ow, уложен в борозды опорных зубов и последовательно фотополимеризован в течение 40 с со всех поверхностей
(рис. 242, а).
Следующий этап – восстановление целостности фронтального
участка верхних челюстей с учетом индивидуальных особенностей,
а
Рис. 242. Шина вдоль фронтального участка (а) и моделирование искусствен-
ных зубов (б)
б
174
воссоздание макро- и микрорельефа, моделирование искусственных
зубов (рис. 242, б). По окончании формирования зубного ряда проведены тщательное шлифование, полирование всех поверхностей воссозданного зубного ряда при различных окклюзионных соотношениях
(рис. 243). Пациенту даны рекомендации по уходу за конструкцией.
Описание клинического случая 10. Длительное отсутствие 15-го зуба
привело к смещению 16-го и 14-го зубов в сторону дефекта (рис. 244).
Принято решение расширить в мезиодистальном направлении коронки 16-го и 14-го зубов, смоделировать мезиощучный бугор 16-го зуба,
переместив его в мезиальную сторону (рис. 245). Промежуток между
десной и коронками заполнить искусственным десневым сосочком
из розового композита.
С целью повышения прочности конструкции в 14-м и 16-м зубах
препарируются борозды, и с оральной стороны прокладывается адгезивная лента, пропитанная текучим материалом. На ней моделируется
новое положение проксимальных отделов зубов опаковым композитом,
затем покрывается эмалевым слоем. Формируется зубодесневой сосочек (рис. 246). Осуществляется обычная обработка реставрации.
Рис. 243. Окончательный вид
реставрации
Рис. 245. Планирование кон-
струкции
Рис. 244. Смещение 16-го и 14го зубов в сторону отсутствую-
щего 15-го зуба
Рис. 246. Формирование зубодесневого
сосочка
В практике терапевта-стоматолога наиболее значительное
место занимают пломбировочные материалы, отверждаемые
воздействием видимого света. Это обусловлено их основными
175
качествами: достаточной механической прочностью, химической стойкостью, хорошей адгезией к твердым тканям зуба,
способностью полироваться, эстетичностью. Современные
стоматологические материалы, обладая хорошими оптическими
и механическими свойствами, позволяют реставрировать зубы,
имеющие как небольшие, так и значимые по размеру и форме
дефекты. Кроме того, данные материалы хорошо сочетаются
с армирующими волокнами, что позволяет изготавливать упроченные конструкции без привлечения зубного техника и лаборатории.
Научные и клинические исследования позволили разработать
рекомендации по выполнению необходимых манипуляций. Так,
процесс использования фотополимеров требует строгого соблюдения этапов моделирования, которые связаны с особенностями отверждения материалов. В то же время, техника работы
базируется на знании особенностей строения и функционирования тканей зуба. Предварительное планирование размеров
и форм, а также выбор оптимальных оттенков цвета композита
позволяют воссоздать в конструкции свойства, максимально
приближающиеся к естественному зубу. Повысить механическую прочность винира предлагается путем использования
в качестве каркаса стекловолокна. Оптимальные условия изготовления реставрации позволяют существенно снизить риск
допускаемых ошибок и связанных с ними осложнений, обеспечить высокую эффективность результатов.
Таким образом, сочетание стоматологических пломбировочных материалов и армирующих приспособлений обеспечивают
возможность моделирования высокоэстетичных и механически
резистентных реставраций в клинике терапевтической стоматологии.
ПРИЛОЖЕНИЯ
1. Карта регистрации цвета и формы зуба
I. Цветовой фон, окружающий зуб.
1. Цвет кожи пациента:
а) смуглая; б) бледная; в) нормальная.
2. Цвет волос пациента:
а) темные; б) нейтральные; в) светлые.
II. Антропометрические данные пациента.
1. Конституционный тип лица:
а) прямоугольное; б) треугольное; в) овальное;
г) смешанный тип.
2. Геометрическая форма зубной дуги:
а) прямоугольная; б) треугольная; в) овальная.
3. Геометрическая форма зуба:
а) треугольная
III. Цветовой фон зубного ряда.
Сравнить цвет левой и правой сторон ____________________
Сравнить цвет верхней и нижней челюстей _______________
Оценить отличие по цвету отдельных зубов _______________
IV. Тип прозрачности зуба.
1. Эмаль равномерно прозрачна на всех участках коронки.
2. Выраженная прозрачность проксимальных поверхностей.
3. Прозрачный только режущий край.
4. Прозрачный режущий край и проксимальные поверхности.
; б) овальная ; в) прямоугольная .
V. Цвет реставрируемого зуба в разных областях:
пришеечной; экваторной; режущего края; проксимальных
поверхностей.
VI. Наличие трещин в зубе:
а) светлые; б) пигментированные.
VII. Наличие колец стираемости зуба:
а) светлые; б) пигментированные.
VIII. Индивидуальные цветовые особенности зуба (пятна при
гипоплазии, флюорозе и др.) (при наличии).
IX. Наличие макрорельефа:
а) горизонтальные борозды; б) вертикальные борозды.
177
X. Степень блеска эмали (наличие периким):
а) равномерно матовая; б) матовая в пришеечной области;
в) блестящая.
XI. Наличие оголения корня зуба:
а) есть; б) нет; в) симметрично; г) несимметрично.
2. Стоматологические материалы
Состав и свойства композитов
В технике реставрации зубов широко используются композиционные
материалы, которые не требуют удаления большого количества твердых
тканей, поскольку достаточно устойчивы к механической нагрузке и эстетичны.
Выделяют следующие основные группы композиционных материалов
светового отверждения: традиционные, конденсируемые, текучие, модифицированные (ормокеры), наногибридные, имитирующие десну, компомеры.
Представителями традиционных композиционных материалов явля-
ются Charisma (Heraeus Kulzer), Herculite XR (Kerr), Arabesk Top (VOCO),
Filtek Z 250 (3M ESPE).
К конденсируемым относятся материалы с повышенным содержанием
неорганического наполнителя, которые имеют низкую полимеризационную усадку, например Solitaire (Kulzer), Filtek P60 (3M ESPE), Alert
(Generic / Pentron), Surfi ll (Dentsply), Pyramid (Bisco).
Текучие композиты обладают выраженным тиксотропным эффектом:
с одной стороны, они имеют высокую текучесть, с другой – характеризуются стабильностью в спокойном состоянии. К текучим композитам относятся Arabesk Flow (VOCO), Flowline (Heraeus Kulzer), Filtek Flow (3M
ESPE), Revolution (Kerr).
Ормокеры – композиционные материалы, в которых видоизменена
органическая матрица. Это современный класс полимеров на основе органически модифицированной керамики. Представителями ормокеров
являются Admira (VOCO), Defi nite (Degussa).
Наногибридные материалы отличаются высоким содержанием наполнителей, включая наночастицы (размерами менее 100 нм). Примером
служат Grandio (VOCO), Venus (Heraeus Kulzer), Filtek Supreme (3М ESPE),
Tetris EVO Ceram (Ivoclar Vivadent), Esthet X (Dentsply, DeTrey), Point 4
(Kerr), In Ten-S (Ivoclar, Vivadent), QuiXFil (Dentsply, DeTrey).
Компомеры – группа пломбировочных материалов, сочетающих свойства стеклоиономерных цементов и композитов; представитель – Glasiosit
(VOCO).
Новый вид материалов – фотоотверждаемые компомеры, имеющие
розовые оттенки, показаны для восстановления формы и цвета при
V классе полостей (кариес, эрозия, клиновидный дефект) с ретенцией
десны. Применяются для закрытия оголенных шеек зубов при наличии
пигментаций или гиперестезии, особенно во фронтальной области.
178
Традиционные фотополимеры
Основными составными компонентами композиционных материалов
являются органический мономер и неорганические наполнители, кроме
того в их состав входят инициаторы полимеризации, стабилизаторы, красители и пигменты, существенно определяющие качество пломбы.
Почти все имеющиеся восстановительные материалы содержат продукт, получивший за рубежом название Bis-GMA (бис-фенол А (дифенилпропан) и глицидил-метакрилата-2)). Он имеет целый ряд положительных
свойств: адгезия к тканям зуба, высокая механическая прочность, химическая стойкость, сниженная усадка при отверждении и незначительный
коэффициент термического расширения. Однако наряду с положительными
свойствами продукт Bis-GMA обладает и недостатками. Будучи многокомпонентной смесью с относительно большой молекулярной массой,
он трудно поддается очистке. При получении жидкости или пасты из-за
высокой вязкости его приходится смешивать с более летучими сомономерами, присутствие которых увеличивает усадку при отверждении и диффузию остаточного мономера в ткань зуба. Стабильность цвета недостаточно высока в результате присутствия неудаляемых примесей. Адгезию
этого продукта нужно рассматривать как результат механической ретенции.
Последние поколения фотополимеров кроме Bis-GMA содержат мономеры UDMA, TEDMA. Связующее вещество – органическая матрица –
обеспечивает композиции текучесть в процессе формирования пломбы
и стабильность, монолитность, герметичность в процессе эксплуатации.
Наполнитель вносит основной вклад в механические свойства композиции, оказывает существенное влияние на теплофизические, физикохимические и другие свойства пломбировочного материала. Наполнение
полимеров позволяет повысить их жесткость, стабильность размеров,
в отдельных случаях прочность и ударную вязкость, улучшить теплостойкость, снизить водопоглощение, усадку, экзотермию, обеспечить требуемый цвет.
В стоматологических сополимерных композициях в основном используют неорганические наполнители. Согласно геометрической формы они
подразделяются на порошкообразные и волокнистые. Недостаток волокнистых наполнителей в составе пломбировочных материалов заключается
в том, что при последующей обработке, чистке зубов и жевании наполнители обнажаются, ломаются и могут стать источником раздражения окружающих мягких тканей.
К неорганическим порошкообразным наполнителям относятся различные виды кварцевой муки, силикаты алюминия и лития, гидроксиапатиты, фосфаты, борсиликаты и т.д. В матрицу могут вводиться один или
несколько видов наполнителей.
Для того чтобы достигнуть сцепления наполнителя с органической
матрицей используют два способа модификации поверхности наполнителя: аппретирование (обработка поверхности наполнителя специальными
веществами) и силанизацию (создание полимерной оболочки на частицах
наполнителя).
179
Межфазный слой представляет собой измененный под действием наполнителя слой полимерного композита и поверхностный слой наполнителя, модифицированный действием связующего. Этот слой в значительной степени влияет на свойства композита. Толщина его составляет примерно 10–30 мкм.
Благодаря многообразию составов и неограниченности выбора наполнителя возможность варьировать свойства композита чрезвычайно
высока. Так, Valux plus имеет степень износа около 5 мкм/год. Tetric, в соответствии с требованиями ISO, через 24 ч после отверждения имеет
прочность на изгиб 140 МПа, прочность на сжатие – 300 МПа, коэффициент твердости – 800 МПа. Arabesk имеет прочность на изгиб 135 МПа,
прочность на сжатие – 280 МПа, высокую прозрачность.
Композиты имеют усадку в 1,7 раза меньше, чем акриловые материалы,
коэффициент термического расширения у них ниже в 4 раза, жесткость выше
в 5 раз, прочность на сжатие в 3 раза. Они обеспечивают хорошую механическую ретенцию. Так, Helio Progress характеризуется прочностью 90 МПа,
модулем упругости 6000 МПа; Prisma-Fil – 122 и 8700 МПа; Silux plus – 75
и 7200 МПа соответственно. Herculite XR имеет прочность 146 МПа.
По назначению различают композиты класса А (для окклюзионных
полостей – I и II класс) и класса В (для полостей III, IV и V классов).
Композиционные материалы предлагается классифицировать в зависимости от размера наполнителя. В состав макрофильных композитов
входят неорганические наполнители размером от 2 до 30 мкм. Пломбы
из макрофильных композитов плохо подвергаются полировке, их поверхность меняется в цвете. Шероховатость пломбы сопровождается выраженным стиранием антагониста и самой пломбы. Группа макронаполненных
композитов: >5 мкм – Adaptic, Concise, Nimetic, Profi le, Command; <5 мкм –
Marathon, Prisma-Fil. Мининаполнители содержат такие материалы, как
Prisma TPH, Z 100, Herculite XRV (частицы размером 0,5–1,5 мкм).
Микронаполненные композиционные материалы, в состав которых
входят микрофилированные частицы (до 0,04 мкм), хорошо полируются,
однако менее прочны. Негомогенные микронаполненные композиты включают мелкодисперсную двуокись кремния и микронаполненные преполимеризаты. Пломбы из них отличаются гладкой поверхностью, легко подвергаются полировке, имеют высокую цветоустойчивость и эстетичность.
Например, композиты Estic Microfi ll, Isopast, Silar, Prisma Micro-Fine,
Durafi ll, Heliomolar Rx, Helioprogress и др.
Микрофилы содержат наполнитель (частицы стекла) малого размера и в
меньшем количестве, менее устойчивы механически, однако сохраняют
естественный блеск. По своим оптическим свойствам они более соответствуют эмали и поэтому используются в тех случаях, когда необходима высокая
эстетичность: блеск, прозрачность, подобные эмали (виниры, закрытие диастем, восстановление резцов, пломбирование полостей V класса).
Гибридные композиты характеризуются разнообразными наполнителями, их высокой концентрацией и, как правило, качественными физическими показателями. Материалы, в состав которых входят преимущественно частицы крупнее 5 мкм, по основным параметрам похожи на макро-
180
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]