Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Восстановительная стоматология. Учебное пособие
.pdf
нии от режущего края к области экватора. Затем к окрашенной
поверхности прижимают новую порцию эмалевого слоя композита и полимеризуют. Таким образом, трещина оказывается
«зажатой» между двумя сегментами светопроницаемого материала и распространяется на всю толщину эмали. Количество
трещин на винире определяется соответственно симметричному зубу.
Вся поверхность винира покрывается слоем прозрачного
композита. Сразу после изготовления эстетической конструкции
осуществляется ее обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется поверхность, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами, производится полирование.
Моделирование режущего края. При стертости (сколе) одного зуба цвет, прозрачность и рисунок подлежащего дентина
восстанавливают в полном соответствии с симметричным
(рис. 166, а). В процессе препарирования режущего края выполняют скос в сторону экватора (рис. 166, б). После адгезивной обработки твердых тканей опаковым оттенком фотополимера моделируют утраченный дентин (рис. 167, а). Скос эмали
аб
Рис. 166. Скол 21-го зуба (а). Выполнен скос эмали в направлении экватора,
аб
Рис. 167. Моделирование реставрации:
а – опаковыми композитом; б – эмалевым композитом
установлен пин (б)
131
и область режущего края покрывают эмалевым оттенком материала (рис. 167, б). При отделке реставрации воспроизводят
макрорельеф поверхности и индивидуальную форму режущего
края.
Описание клинического случая 3. При стертости или сколе режу-
щего края симметричных зубов восстановление утраченных твердых
тканей проводится в соответствии с цветовой картиной зубного ряда
(рис. 168, а). После определения оттенков реставраций осуществляется планирование размеров и формы.
аб
Рис. 168. Фрактура центральных резцов (а), адгезивное препарирование, уста-
Зубы отпрепарированы под винир. В придесневой области каждого зуба установлены парапульпарные штифты и изогнуты с помощью
инструмента Pin Bender так, чтобы их кончики не попадали в прозрачные зоны реставрации (рис. 168, б). Для нейтрализации металлического цвета штифтов на них нанесен опак текучего пломбировочного материала Flow Line А30 (рис. 169, а). Затем смоделирована дентиновая база конструкции из материала Charisma опаками двух цветов:
в пришеечной области – ОА30, тело – ОА20 (рис. 169, б). Эмалевыми
оттенками сформированы контуры зуба и режущий край, проксимальные поверхности – прозрачным оттенком (рис. 169, в).
новка штифтов (б)
Воспроизведение контуров десневого края. При рецессии
десны в области одного зуба без дефекта твердых тканей возможно покрытие обнаженной части корня розовым композитом
(например, Amaris gingiva), который подбирают под цвет десны
(рис. 170). Планирование такой реставрации предусматривает
оценку выраженности признака отклонения корня на симметричном зубе, рисунок придесневого контура зуба, а также
рель еф десневого края, межзубных сосочков. Определившись
с параметрами реставрации, зуб и поверхность корня очищают
бесфтористой пастой, затем обрабатывают поверхность корня
пескоструйкой или мелкозернистым алмазным бором, тщатель-
132
аб
в
Рис. 169. Маскирование штифтов опаковым слоем (а), послойное моделиро-
вание реставрации (б), окончательный вид (в)
но промывают водой, просушивают. Проводят адгезивную подготовку, используя современную бондинговую систему. Затем
на вестибулярную и проксимальные поверхности корня наносят
опаковый слой (толщиной не более 2 мм) заранее подобранного
розового оттенка фотополимера и отверждают его. Если корень
сильно изменен в цвете, сначала применяют белый опак, входящий в комплект материала. Последний препятствует отражению
световых лучей от пигментированной поверхности корня, как
бы нейтрализуя интенсивный цвет и восстанавливая естественный вид корня.
Опаковым розовым оттенком моделируют маргинальный
участок десны, межзубные сосочки. При этом учитывают рас-
аб
Рис. 170. Рецессия десны в области 23-го зуба (а). Подбор красных оттенков
фотополимера (б)
133
положение десневого края на симметричных зубах, признак отклонения корня (контур десневого края
может быть уплощенным, округлым или куполообразным). Далее
на опаковый слой наносят све топроницаемый оттенок материала,
Рис. 171. Имитация десневого
края
который придает блеск, объем
и воссоздает естественный «живой» вид десны (рис. 171).
Шлифование и полирование созданных морфологических
элементов проводят борами и полировочными головками различных форм, в том числе с заостренными концами, оливовидными, в виде конуса и др.
Таким образом, применение цветовосстанавливающей техники позволяет воссоздавать индивидуальные особенности
цвета и формы зуба, что существенно повышает эстетические
свойства изготавливаемых реставрационных конструкций.
Цветокорригирующая техника
В случаях, когда необходимо моделировать конструкцию,
включающую исходно отсутствующие отделы зубного ряда (зуб
или его часть), выбор цвета остается за стоматологом. Изменение (исправление) цветовых параметров зуба предполагает
создание оптимальной реставрации. Показаниями к цветокорригирующей технике являются: наличие широкого промежутка
между зубами (диастема, трема, непрорезавшийся зуб); редукция зуба; малая высота коронки.
При наличии широкого промежутка между зубами (диастема, трема) изготовление конструкции осуществляется в со-
ответствии с классическими рекомендациями (рис. 172).
Обязательное условие высокого
качества выполняемых эстетических конструкций с использованием цветокорригирующей техники –
планирование размеров и формы
винира. Для этих целей измеряют
высоту, толщину и мезиодисталь-
Рис. 172. Диастема между цен-
тральными резцами
ные размеры зубов. В медицинской
карте (или на мониторе компьюте-
134
ра) строят схему, отражающую
имеющуюся форму, размеры зуба
и параметры планируемой реставрации. Перед началом работы желательно непосредственно на зубах
смоделировать будущую реставрацию (рис. 173). С этой целью до
снятия зубного налета и препарирования зубов на проксимальные
поверхности резцов наносится
пломбировочный материал неходовых оттенков. Композит быстро
Рис. 173. Моделирование предполагаемой реставрации на центральных резцах на этапе пла-
нирования
моделируют, имитируя будущую реставрацию, фотоотверждают
без дополнительной обработки, оценивают визуально. Данный
этап помогает врачу оценить предполагаемую форму зубов,
уточнить зоны препарирования, а также продемонстрировать
пациенту возможный результат лечения. После обсуждения
плана лечения пломбировочный материал легко скалывается
гладилкой.
Производится механическое очищение всех поверхностей
зуба (зубов) от налета, поскольку реставрация может распространяться на проксимальные и нёбную области. Выбор оттенков зуба играет важную роль в прогнозируемом качестве выполняемой работы, так как реставрация будет выглядеть естественно только при оптимальном формировании цветовой гаммы. Опаковый композит подбирают для заполнения основного
объема реставрации. Дентинный слой покроется выбранным
эмалевым. На проксимальной поверхности будет формироваться широкая зона (до 1,0 мм) прозрачным оттенком композита.
В медицинской карте указывают выбранные оттенки и предполагаемые изменения объемных параметров: увеличение мезиодистальных размеров, перевод геометрической формы коронки из прямоугольной в квадратную, смещение зубодесневого купола и зоны прозрачности на мезиальных участках к средней линии челюстей.
Осуществляется минимальное препарирование: на вестибулярной поверхности от срединной линии до мезиального края
выполняется скос эмали, который позволит маскировать переход «зуб – пломба», препарируются также мезиальные участки
резцов. Вся «заинтересованная» поверхность обрабатывается
пескоструйным аппаратом или мелкозернистым алмазным бором, промывается струей воды, просушивается. Адгезивная
135
система используется в соответствии с инструкцией (рис. 174). После фотополимеризации адгезива
сразу начинают моделирование реставрации. Первая порция опакового материала гладилкой среднего
размера наносится на медиальную
поверхность зуба в области эквато-
Рис. 174. Отпрепарированные
и протравленные поверхности
11-го и 21-го зубов
ра. Прижимая композит к зубу, разглаживают его от центра к перифе-
рии, «притирая» к отпрепарированной поверхности. При необходимости аналогично наносится
второй слой. На вестибулярных участках зуба опак применяется для перекрытия прозрачных участков эмали. Имитируемая
фотополимером прозрачная эмаль в дальнейшем смещается
к центральной линии челюсти.
Опаковым композитом моделируют признаки принадлежности стороны: мезиальная выпуклость, признак угла коронки.
В ряде случаев мезиальный угол может быть округлен, по размерам приближаясь к дистальному. Возможны другие индивидуальные варианты. Опаковый композит в итоге должен занять
такой объем, чтобы эмалевый слой составлял на вестибулярной
поверхности 0,5 мм, а на мезиальной – 1,0 мм (рис. 175, а). Эмалевыми оттенками моделируются индивидуальный макро- и микрорельеф: форма режущего края, придесневой контур, валики,
площадки и т.д. (рис. 175, б). Прозрачным слоем толщиной
0,5 мм покрывается поверхность реставрации.
Обработка реставрации (снятие гибридного слоя, усиление
контуров, полирование) и покрытие зуба фторлаком выполняются обычным образом. Строгая симметричность цветовой гаммы,
аб
Рис. 175. На проксимальные поверхности 21-го и 11-го зубов до режущего
нанесен опак (а). Мезиальные поверхности смоделированы из эмалевых
136
оттенков (б)
размеров, рельефа реставраций при
закрытии диастемы обеспечивает
их высокую эстетичность.
Значимость предварительного
моделирования будущей реставрации на зубах в полости рта демонстрирует следующая клиническая
ситуация (рис. 176). На первый
взгляд центральные резцы кажутся
одинаковой длины, однако после
Рис. 176. Диастема между цен-
тральными резцами
предварительного моделирования
проксимальных стенок выясняется,
что режущий край левого резца
на 1 мм короче правого (рис. 177).
Для создания симметричной конструкции необходимо удлинить режущий край 21-го зуба, восстановить мезиальный угол 11-го, следовательно, препарировать инцизиальные области обоих резцов.
Этапы изготовления реставрации идентичны приведенным выше.
Рис. 177. Моделирование реставраций на этапе планирования: режущий край 21-го зуба
короче на 1 мм правого резца
Однако моделирование режущего
края имеет некоторые особенности. Поскольку сохранившийся
режущий край и дистальный угол правого резца имеют среднюю
степень прозрачности, при моделировании режущего края используется средней прозрачности оттенок композита
(рис. 178, а). Согласно намеченному плану им восстанавливают
мезиальные углы резцов и удлиняют режущий край 21-го зуба,
что способствует визуальному «омоложению» (рис. 178, б).
Использование цветокорригирующей техники при редукции
латерального резца верхней челюсти требует особого внимания
аб
Рис. 178. Моделирование прозрачного режущего края (а). Выполненная работа (б)
137
к пла нированию реставрации,
включающему увеличение размеров реду цированного зуба с исправлением формы и имитацией
оптических феноменов (эффект
гало, вид мамелонов, тип прозрачности) (рис. 179). В связи с этим
планирование размеров и формы
Рис. 179. Микродентия 21-го
зуба
предполагает оценку одонтометрических и одонтоскопических пара-
метров. Планируемая высота винира составит расстояние от уровня режущего края 11-го (21-го)
зуба до самой высокой точки придесневого контура, уменьшенное на 0,5–2,0 мм. Опаковый слой будет накладываться короче
еще на 0,5–1,0 мм (в зависимости от типа прозрачности). Ширина винира должна соответствовать расстоянию между 11-м
и 13-м зубами. В приведенном случае высота 11-го зуба составляет 11 мм, высота винира на 12-м зубе предполагается 9 мм,
ширина прозрачного слоя – 1 мм.
После снятия налета производится выбор оттенков фотополимера (микрогибридный, орморкер, нанокомпозит). Основные опаковый и эмалевый цвета должны соответствовать собственно латеральному резцу, максимально приближаясь к оттенкам центрального зуба, а ближе к режущему краю – светлее.
Обязателен также прозрачный слой. Особой тщательности
требует оценка типа прозрачности. В карте производится зарисовка будущих цветовых полей зуба.
Классическое препарирование «под винир» осуществляется
при вестибулярном положении 12-го зуба. Незначительное препарирование требуется тогда, когда зуб занимает нёбное положение, либо резко уменьшен в размерах, или имеет колышковидную форму. В таких случаях поверхность эмали после очищения от налета щеточкой и пастой, не содержащей фтор, обрабатывается мелкодисперсным алмазным бором или
пескоструйным аппаратом.
Проводится кислотное травление в течение 30 с, гель смывается водой, зуб просушивается струей обезжиренного воздуха (рис. 180, а). Отпрепарированная, протравленная и высушенная поверхность зуба покрывается адгезивом (в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя). Сразу после его
фотоотверждения начинается моделирование винира. Опаковым
композитом формируется основной объем конструкции, однако
138
аб
Рис. 180. Травление эмали после препарирования (а). На режущий край на-
несен слой опака (б)
по своим размерам наносимые слои не должны достигать планируемых контуров винира: на 1,0 мм опак отступает от режущего края; на 0,3–0,5 мм располагается ниже уровня вестибулярной поверхности; на столько же отстоит от проксимальных
границ (рис. 180, б). Опаковым композитом моделируются признаки принадлежности стороне (признак угла, кривизны коронки, отклонения десневого купола), намечается геометрическая
форма, выполняются мамелоны. Разница между объемами планируемой конструкции и размерами опакового слоя заполняется эмалевыми тонами: толщина вестибулярного прозрачного
слоя – 0,3–0,5 мм, ширина у режущего края – 1 мм, вдоль проксимальных контуров – 0,2–0,3 мм. Рельеф поверхности, протяженность межзубных контактов, форма режущего края моделируются эмалевым композитом.
Увеличение размеров зуба при визуальном восприятии достигается уменьшением ширины прозрачного слоя по периферии винира. Данный феномен используют при недостатке места
в зубном ряду. Создать иллюзию меньших размеров зуба можно,
увеличивая ширину прозрачного слоя на его проксимальных
отделах. Такой прием потребуется при наличии широкого промежутка между стоящими рядом зубами.
Эффект гало обеспечивается созданием площадки вдоль
режущего края резца. Угол между вестибулярной поверхностью
и площадкой острый. Лучи света проходят через эмаль, отражаются от граней режущего края, преломляются, частично возвращаются и воспринимаются органом зрения. В процессе
преобразования лучей появляется оптический эффект гало –
беловатая кайма вдоль режущего края (рис. 181).
Окончательная обработка реставрации позволит подчеркнуть особенности рельефа. Требуется тщательное полирование
не только вестибулярной поверхности, но и площадки режуще-
139
го края. Покрытие фторлаком нёбной поверхности, границы зуба
с реставрацией и рядом стоящих
зубов обязательно!
Коррекция формы и цвета зуба
при малой высоте коронки показана, когда вестибулярные поверхности зубов исходно имеют ква-
Рис. 181. Режущий край выполнен из светопроницаемого композита. После обработки фасетки режущего края обнаружива-
ется эффект гало
дратную форму, или выраженная
горизонтальная стираемость не позволяет определить присущие данному зубному ряду оптические ха-
рактеристики. В таких случаях
стоматолог принимает решение о выборе оттенков цвета, типа
прозрачности эмали на основании клинической картины, возраста пациента, цвета кожи и других факторов, прибегая к коррекции оттенков эмали и дентина при изготовлении реставрации. Для удлинения коронки зуба обычно рекомендуется формирование полувинира, при наличии дефектов – винира.
После одонтометрии (измерения высоты, ширины, толщины
коронки) планируются размеры, тип прозрачности и форма
реставрации (рис. 182). Принима-
ется решение о том, какую анато-
мическую форму примет зуб:
овальную или прямоугольную. Из-
готовленные виниры не должны
существенно влиять на собствен-
ные размеры зуба, кроме высоты
коронки.
После снятия налета и опреде-
Рис. 182. Одонтометрия зубов
ления цвета удаляют пломбы, пре-
парируют твердые ткани зуба с ис-
тончением вестибулярной поверх-
ности на толщину винира. Если
изготавливается полувинир, выпол-
няется скос эмали от экватора
в сторону режущего края. Адгезив-
ная подготовка осуществляется
в соответствии с выбранной бон-
Рис. 183. Травление поверхно-
сти эмали
динговой системой (рис. 183). Ис-
сеченный дентин восполняется
140
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]