Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Восстановительная стоматология. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 2113 14 15 16 17 18 19 20 21 > Следующая >>>

После отбеливания осуществляется изготовление винира, которое включает все необходимые для работы с фотополимерами, этапы. Особое значение приобретают определение цвета и планирование размеров, форм. В случае изменения цвета отдельного зуба колориметрия осуществляется на интактном симметричном зубе в соответ-

Рис. 153. Отбеливающий гель накладывается на вестибуляр-

ную поверхность каппы

ствии с общими требованиями. Если пигментирована группа зубов и выбор оттенков производится более субъективно, необходимо учитывать возраст, цвет кожи и волос, для женщин – оттенок губной помады. Для белокожих блондинов предпочтительнее белые, бело-голубые оттенки фотополимеров. У темнокожих (смуглых) брюнетов оптимальнее выглядят зубы в желтоватых тонах.

До этапа препарирования определяют толщину винира, которая зависит от положения зуба в дуге. Так, при его нёбной позиции эмаль истончают минимально, вестибулярное расположение зуба требует максимального препарирования вплоть до вовлечения дентина.

После препарирования зуба эмаль и дентин обрабатывают адгезивом (рис. 154). Затем осуществляют послойное наложение композита в соответствии с заполненным цветовым формуляром (рис. 155, а). Каждый слой полимеризуют светом галогеновой лампы 20 с. Объем утраченного зубом дентина восполняют опаковыми цветами, восстанавливая основную геометрическую форму и мамелоны, моделируя признаки принадлежности зуба. Эмалевые тона используют аналогично типу прозрачности интактных зубов, формируя элементы макро- и микрорельефа поверхности, в том числе валики, борозды, площадки, придесневой контур, режущий край. Производится обработка и поли-

аб

Рис. 154. После отбеливания удаляются пломбы из полостей (а), проводится

адгезивная подготовка зубов (б)

121

аб

Рис. 155. Послойное формирование винира (а), завершенные реставрации (б)

рование поверхности до естественного блеска (рис. 155, б). Зуб покрывают фторпрепаратом.

Описание клинического случая 2. Пациента не устраивают зубы

желтовато-коричневых оттенков (рис. 156, а). Изменение цвета рас- пространяется на всю глубину твердых тканей и отбеливание не дает нужного эффекта. Методом коррекции в таком случае может служить метод опакового перекрытия интенсивно окрашенных тканей. Для этого проводят препарирование измененных в цвете участков твердых тканей, затем адгезивную подготовку. На пигментированную область накладывают светлый опаковый слой композита, который нейтрализует отраженный от окрашенного участка зуба свет (рис. 156, б). Моделируют форму и рельеф винира. Для воссоздания оптических свойств зуба опак покрывают эмалевыми и прозрачными оттенками (рис. 157).

Производится полирование винира и обработка его фтористым

лаком.

Цветонейтрализация пигментаций зуба материалами

с повышенной степенью опаковости. При некоторых видах

окраски, вызванных металлическими сернистыми соединениями и применением резорцинформалиновой пасты, цвет зуба приобретает насыщенный оттенок, который не удается изменить отбеливанием или изготовлением простого винира

аб

Рис. 156. Выраженная пигментация зубов (а), светлым опаковым слоем по-

крыты вестибулярные поверхности (б)

122

аб

Рис. 157. Моделирование винира (а), окончательный вид реставрации (б)

(рис. 158, а). В таких случаях может использоваться техника «белого листа». Ее суть заключается в следующем: после одонтометрии (измерения высоты, ширины, толщины коронки) планируются размеры, цвет, прозрачность и форма реставрации. Затем осуществляется снятие налета, определение цвета и прозрачности, а также удаление остатков пломбировочного материала. Препарирование твердых тканей зуба проводится на толщину винира (рис. 158, б). После адгезивной обработки твердых тканей перекрывают всю пигментированную вестибулярную поверхность реставрируемого зуба оттенком фотополимера, имеющим повышенную степень опаковости (например, W-О (Esthet X, Dentsply) (рис. 158, в). Опак, сильно рассеивающий свет, препятствует избирательному отражению и создает эффект

Рис. 158. Исходная клиническая ситуация:

а – 21-й зуб депульпирован, изменен в цвете; б – зуб отпрепарирован на толщину винира;

в – вестибулярная поверхность 21-го зуба покрыта опаком

123

«белого листа». Затем наносят основной опаковый слой сначала в придесневую область (рис. 159, а). Следующий, более светлый слой композита накладывают на предыдущий слой и распределяют в экваторной области в разных направлениях с помощью широкой гладилки, покрывая белый опак. Процесс создания новых оттенков заканчивается в области режущего края. Необходимое количество слоев материала определяется индивидуально в зависимости от объема убыли твердых тканей. Смоделированную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают эмалевыми оттенками материала в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки. Формируют придесневую область, а именно зубодесневой контур и пришеечную выпуклость, а также угол наклона вестибулярной площадки в области режущего края, эмалевые валики (рис. 159, б). При отделке реставрации под- черкивают макрорельеф поверхности и индивидуальную форму режущего края.

аб

Рис. 159. Воссоздание оттенков зуба (а). Готовая реставрация: воспроизведен

макрорельеф поверхности – мезиальный и дистальный валики (б)

Изготовление винира с использованием дополнительных

красителей. Необходимость применения красителей чаще

всего выявляется в процессе препарирования зуба, когда окрашивание дентина не уменьшается, а иногда усиливается по мере углубления полости. В таких случаях для нейтрализации цвета пигментированных тканей зуба могут использоваться специальные краски (Amaris, Tetric Color, Charisma creactive CF 5, Color Plus). После выбора, в соответствии с общими правилами, опаковых и эмалевых шприцев композита подбирают необходимый краситель: белый и желтоватый для перекрытия темного дентина или желтовато-коричневый для маскировки белого слоя на дне полости. Уточняют границы и толщину винира, которая зависит от положения зуба в дуге. При его нёбной по-

124

аб

Рис. 160. Исходная клиническая ситуация: темные депульпированные 11-й

и 21-й зубы, короткие клинические коронки (а). На левый резец нанесен кра-

ситель и покрыт опаком (б)

зиции эмаль истончают минимально. Вестибулярное расположение зуба требует максимального препарирования вплоть до вовлечения дентина.

Проводится адгезивная подготовка согласно с выбранной бондинговой системой. Специальным инструментом или кисточкой на пигментированный дентин тонким слоем наносят краситель, который равномерно распределяют, покрывая все пигметированные участки, и полимеризуют светом галогеновой лампы в течение 20 с (рис. 160). При необходимости используют дополнительный слой. Затем осуществляется послойное наложение композита в соответствии с заполненным цветовым формуляром. Объем утраченного зубом дентина восполняется опаковыми цветами с восстановлением основной геометрической формы, мамелонов, моделированием признаков принадлежности зуба стороне (рис. 161, а). Для визуального омоложения зубов в процессе реставрации возможно удлинение клинической коронки зуба за счет режущего края. При увеличении вертикального размера резцов полупрозрачные оттенки фотополимера накладывают на резцовую область зуба, после чего моделируют режущий край (рис. 161, б). Эмалевые тона при- меняют аналогично типу прозрачности интактных зубов, фор-

аб

Рис. 161. На вестибулярную поверхность 11-го зуба нанесен охристый краси-

тель (а). Режущий край удлинен прозрачным оттенком средней степени про-

зрачности (б)

125

мируя элементы макро- и микрорельефа поверхности, в том числе валики, борозды, площадки, придесневой контур, режущий край. Производится обработка и полирование поверхности до естественного блеска. Зуб покрывают фторпрепаратом.

Цветовосстанавливающая техника

Иногда зубы имеют свои выраженные индивидуальные особенности, которые следует воспроизводить в моделируемых реставрациях. Речь идет о врожденной незначительной пятнистости эмали либо возрастных приобретенных оптических отклонениях, представленных трещинами, участками стертости и т.д. Приведенные варианты оптических характеристик зуба предполагают использование приемов цветовосстанавливающей техники.

Показаниями к восстановлению цвета являются:

 дефекты кариозного и некариозного происхождения в зу-

бах, имеющих свои цветовые акценты (пятна гипоплазии);

 скол или стертость режущего края зуба с выраженными

мамелонами или эффектом гало;

 дефекты зубов при наличии возрастных изменений в ви-

де трещин, колец стираемости;

 дефекты жевательных зубов с пигментированными фис-

сурами;

 дефекты, локализующиеся в придесневой области.

Методика изготовления конструкции предусматривает соблюдение этапов работы с фотополимерами. Свои особенности имеет процесс выбора цветовой гаммы. Так, путем сравнения с эталоном подбирают вначале основные опаковые и эмалевые цвета материала, а затем дополнительный композиционный краситель (color), совпадающий по оттенку с окраской пятен, трещин или колец стертости. Цветовые характеристики подробно регистрируются в медицинской документации. Выполняется схема-зарисовка (карта цветового поля поверхности эмали).

Воссоздание пятен гипоплазии. При устранении дефектов кариозного и некариозного происхождения в зубах, имеющих выраженные цветовые акценты (пятна гипоплазии или флюороза), необходимо воспроизведение этих индивидуальных особенностей, чтобы выполненная реставрация не отличалась по оптическим свойствам от естественных зубов (рис. 162, а). После механического очищения зуба, заполнения карты цвето-

126

аб

Рис. 162. Фрактура режущего края центрального резца молодого человека:

а – пятна гипоплазии на всех зубах; б – препарирование и адгезивная обработка твердых

тканей

вой характеристики и планирования размеров и формы осуществляется обработка зуба в соответствии с требованиями адгезивного препарирования (рис. 162, б). После нанесения адгезива и его отверждения дефект заполняется опаковыми цветами композита. Одновременно формируются основные анатомические макроструктуры зуба (геометрическая форма, мамелоны, признаки принадлежности стороне).

Чрезвычайно важным моментом при изготовлении конструкции является наложение опаковых слоев строго в пределах объема, занимаемого дентином. Если опаковая зона композита по толщине будет превышать объем дентина зуба, то при последующей обработке могут быть сошлифованы не только эмалевый слой, но и нанесенные пигменты. Далее опаковый слой покрывается эмалевыми оттенками, заканчивается формирование контура зуба. После фотоотверждения на поверхность эмалевого слоя наносится выбранный краситель в соответствии с «картой» цветового поля. Для этого на кончик специальной кисточки или эндодонтического файла без избытка набирается колор (Amaris, Charisma сreactive CF 5) и легкими касаниями переносится на поверхность отвержденного композита (рис. 163, а).

аб

Рис. 163. Воссоздание формы зуба (а). Окончательный вид реставрации: на-

несен белый краситель, имитирующий пятна гипоплазии (б)

127

Следующая обязательная манипуляция – покрытие красителя прозрачным слоем композита, что будет препятствовать в дальнейшем вымыванию оттеночного пигмента из реставрации при еде и чистке зубов. Обработка, полирование, покрытие фторпрепаратами осуществляется обычным образом. Важным моментом является сохранение слоя, несущего основные пигментные признаки зуба (рис. 163, б).

Моделирование мамелонов. При реставрационных работах по устранению сколов и удлинению зубов со стертым режущим краем бывает необходимо воспроизведение мамелонов. В таких случаях после снятия налета, определения цвета и прозрачности, а также планирования размеров и формы винира удаляют имеющийся пломбировочный материал, препарируют твердые ткани зуба с истончением вестибулярной поверхности на толщину винира, при необходимости устанавливают парапульпарные штифты (рис. 164, а).

Применение парапульпарных штифтов показано при реставрации фронтальных зубов с обширными кариозными полостями или фрактурами коронок в области режущего края. Штифты не используют, если на рентгенограмме определяются большая полость зуба и узкий слой дентина между стенкой и эмалеводентинным соединением.

аб

а – произведено препарирование, установлены парапульпарные штифты; б – создание

базы реставрации; в – опаковый слой покрыт эмалевыми оттенками композита

128

Рис. 164. Фрактура коронок центральных резцов:

При выборе диаметра пина обращают внимание на толщину дентина между полостью зуба и эмалево-дентинным соединением. Длина штифта подбирается в зависимости от глубины дефекта. Если штифт превышает высоту коронки, его изгибают пинцетом или специальным инструментом (Pin Bender). Пины устанавливают в области отсутствующих углов, перпендикулярно режущему краю, в придесневую стенку. Во избежание перфорации полости или стенки зуба пин вводят на середину расстояния между эмалево-дентинным соединением и полостью зуба, параллельно оси зуба, при этом промежуток между штифтами должен быть не менее 2 мм, а длина его над- и поддесневых частей должна быть одинакова.

Парапульпарные штифты устанавливаются вручную или на малых оборотах микромотора (500–1000 об/мин). Для этого к комплекту пинов прилагаются ручные и машинные мандрелы. После введения штифта на определенную глубину хвостовик, отделяемый от штифта тонкой перемычкой, обламывается, а мандрел может использоваться повторно с другими штифтами. В набор пинов входит также специальный бор (сверло), предназначенный для формирования в дентине канала под штифт. Поскольку диаметр бора чуть меньше диаметра штифта, пин при введении делает в дентине собственную нарезку и без применения цемента крепко удерживается в зубе.

После адгезивной обработки твердых тканей опаковым композитом формируется основной объем конструкции. При наложении опаковых слоев проксимальную поверхность реставрации не доводят до контакта с соседним зубом на 0,5–1,0 мм в зависимости от типа прозрачности эмали в этой области. Созданная база должна быть практически плоской и занимать не более 2/3 всей вестибулярной поверхности. На ней следует воссоздавать детали конструкции. Затем осуществляют моделирование нижней границы базового слоя. Особую сложность представляет создание пальцеобразных выступов дентина – мамелонов, которые должны обозначать контур дентина в области режущего края (рис. 164, б). Для формирования каждого выступа вносят отдельные порции материала по очереди. Начинать работу следует с создания среднего мамелона, поместив опаковый слой на область нижней границы срединного сегмента (см. рис. 129). Место перехода нового слоя в предыдущий сглаживают движениями гладилки вверх, а также смещают пломбировочную массу вниз до необходимого уровня. Боковые выступы создают, помещая порцию опакового композита в сре-

129

динно-мезиальный (дистальный) сегмент, сглаживая границы и формируя рисунок мамелона у режущего края. В завершение мамелонам придают индивидуальную форму в виде языков пламени, лепестков с закруглением или раздвоением.

Смоделированную опаковую основу, восполняющую по форме и объему утраченный дентин зуба, покрывают эмалевыми оттенками материала в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки (рис. 164, в). У многих пациентов на вестибулярной поверхности зубов сохраняются вертикальные борозды и валики, воссоздание которых необходимо для имитации рельефа и оптических свойств зуба.

Моделирование проксимальных скатов и контактных поверхностей также завершают эмалевыми оттенками композита, которые наносят поверх соответствующих опаковых слоев и распределяют с учетом индивидуального типа прозрачности эмали. Область ранее сформированных мамелонов режущего края и углов коронки также покрывают прозрачным оттенком композита.

Имитация трещин. При наличии на симметричных зубах пигментированных трещин желательно воссоздать их и на реставрации, что учитывается при планировании винира и выборе оттенков цвета. Кроме опаковых и эмалевых тонов подбираются оттеночные красители, соответствующие пигментам трещин. Заполняется «карта цветового поля» планируемой реставрации. После обработки зуба, препарирования, адгезивной подготовки формируется основа винира из опаковых оттенков композита, воссоздающая контуры дентина с признаками принадлежности стороне. С целью имитации трещин на опаковую основу наносят эмалевый слой и в области предполагаемой трещины моделируют таким образом, чтобы образовался сегмент под углом 90° по отношению к опаковой основе (рис. 165).

После полимеризации смоделированного эмалевого слоя на его грань, перпендикулярную вестибулярной поверхности зуба, кисточкой или тонким файлом наносят краситель заранее подобранного оттенка (от охристого

Рис. 165. Воссоздание пигментирован-

ных трещин

до темно-коричневого). Трещину оформляют в направле-

130

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 1213 / 2113 14 15 16 17 18 19 20 21 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]