Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Восстановительная стоматология. Учебное пособие
.pdf
учитывают расположение десневого края на симметричных зубах,
признак отклонения корня. В данном случае контур десневого края
округлый.
Лечение завершается обработкой реставрации мелкозернистыми
алмазными борами с последующим
полированием головками, дисками.
Зуб покрывается фтористым лаком.
Рис. 209. Воссоздание розового
десневого края
Моделирование комбинированной
эстетической реставрации
У практикующего врача могут возникать затруднения при
изготовлении сложных реставраций в связи с недостатком информации о технике выполнения подобных работ. Наибольшую
проблему при проведении лечебных манипуляций на зубных
рядах представляет сочетанная патология, включающая болезни твердых тканей зуба, апикального периодонта, пародонтита,
а также зубные деформации, когда необходимы реконструктивные работы. Реконструкция (от лат. construction – построение) –
коренное переустройство, перестройка чего-либо с целью улучшения, усовершенствования. В стоматологии показаниями
к реконструкции могут служить потеря зубных тканей, подвижность зубов, дефекты зубных рядов, измененная окклюзионная
кривая, сочетание патологических отклонений.
На конкретных примерах рассмотрим описание этапов формирования комбинированных конструкций, включающих шинирование подвижных зубов, возмещение дефектов зубного ряда
с использованием собственного зуба и фотополимеризующегося
композита, а также моделирование искусственной десны.
Описание клинического случая 5. Пациентка Н. (55 лет) имеет подвижные 12-й, 11-й, 21-й зубы. Отсутствует 22-й, показано удаление
21-го зуба (рис. 210). От протезирования пациентка отказывается.
Основные и вспомогательные материалы: армирующая лента;
фотополимеры; коронка естественного удаленного зуба; коффердам,
резиновый корд; набор инструментов; матричная система, твердостплавные и карбидные боры; полировочные головки и диски; паста
и щеточки для обработки поверхностей зуба (удаления налета, полирования).
161
Укрепляющая лента служит для
связывания подвижных зубов и укрепления промежуточной части протеза:
три типа ленты шириной 2, 3 и 4 мм;
ножницы, позволяющие отрезать участок необходимой длины; хлопчатобумажные перчатки; полоска фольги для
измерения параметров ленточной конструкции. Узкая лента используется
Рис. 210. Исходная клиническая
картина: отсутствует 22-й, уда-
лен 21-й зуб
для шинирования, широкая – для адгезивной конструкции. Планирование
реставрации кроме обычных этапов
подразумевает подготовку укрепляю-
щей ленты (Ribbond) оптимального размера.
Фотоотверждаемый материал Amaris представляет нанокомпозит
с высоким наполнением наночастицами, что обеспечивает высокую
жевательную и краевую стабильность. Материал легко моделируется,
способствуя созданию оптимальных контуров, проксимальных контактов, рельефа реставрации.
Фотополимер Amaris gingiva имеет розовые оттенки под цвет десны. В ассортименте должны быть три разновидности опаков: светлая
десна, темная десна, белый цвет. Смешивая оттенки, можно подобрать
индивидуальный тон. (В случаях, когда пигментация пришеечной области зуба может повлиять на окраску реставрации, следует перед
применением основного полимера покрыть этот участок непрозрачным фотоотверждаемым дентинным слоем.)
Коронковая часть удаленного (по показаниям) 21-го зуба отделяется от корней с помощью алмазного диска под водяной струей во избежание перегрева и образования трещин эмали и дентина. Извлекается коронковая пульпа, полость просушивается и пломбируется композитом. Коронковая часть зуба вплоть до использования хранится
во влажной среде – искусственная слюна (Oralbalance Mouth Moisturizing Gel Biotene).
Применение коффердама обязательно в связи с необходимостью
изолировать рабочее поле от слюны на длительный промежуток времени.
Стоматологический комплект инструментов, кроме классического набора (зубоврачебное зеркало, зонд, пинцет), включает тонкие
гладилки различных размеров, штопферы округлой и грушевидной
формы.
Комплект боров состоит из шаровидных алмазных инструментов
диаметром 2 и 3 мм, которыми будет создана борозда для шины, тонких удлиненных конусовидных боров для препарирования проксимальных поверхностей с зернистостью 35 мкм, алмазных боров для
финирования краев полости и контурирования реставрации с зернистостью 25 мкм, карбидных боров для шлифовки (с гранями от 12
162
до 32), а также полировочных головок, дисков и штрипсов для окончательной отделки конструкции.
Предварительные этапы включают профессиональную и индивидуальную гигиену полости рта; планирование конструкции; обсуждение с пациентом особенностей реставрации и взаимной ответственности за результаты работы.
Планирование последовательности этапов изготовления конструкции приобретает важнейшее значение в связи с необходимостью максимально сократить время, затрачиваемое на непосредственный контакт с пациентом, путем оптимизации рабочего процесса.
Учитывая длительность периода моделирования сложной конструкции, работу выполняют в два посещения. В первое посещение
могут быть подобраны оттенки цвета композитов, имитирующих
десну и ткани зуба, определены размеры ленты для шины и адгезивного протеза, подготовлен удаленный зуб пациента.
Выбору оттенков цвета предшествует механическое очищение
вестибулярной поверхности зуба, симметричного реставрируемому,
и рядом стоящих зубов с использованием щеточки и бесфтористой
пасты. Тщательно очищаются все поверхности зубов, включенных
в шину.
Подбор оттенков осуществляют в условиях, ограничивающих
влияние фона и освещенности на восприятие цветовых характеристик.
Близкая к серому окраска стен, салфеток, исключение яркой одежды
из поля зрения врача, предварительное тестирование ассистента и оператора позволяет обеспечить оптимальные условия данного этапа.
Сравнивая эталоны фотополимера c отдельными участками зуба
и режущего края, очерчивают рисунок мамелонов, отмечают тип прозрачности эмали. Все данные заносят в специальную карту. Цвета
композита, имитирующего десну, подбирают из опаков, соблюдая
условия оптимальной светоцветовой среды.
Аналогично подбираются шприцы композита для моделирования
23-го зуба (А1, А2 и прозрачный), что позволит обеспечить симметричность окраски и типа прозрачности фронтального отдела зубного
ряда.
Для обеспечения точной подгонки конструкции необходимо определение параметров зуба, симметричного удаленному. Высота коронки измеряется в проксимальной области от десны до режущего края
(резцы) или от десневого края до бокового гребня основного бугра
(премоляры, моляры, клыки). Данный размер служит ориентиром выбора ширины ленты для адгезивного протеза. Она должна составить
около половины полученного размера, что позволит в последующем
создать ложе для адгезивной ленты, не разрушая угла или гребня интактной коронки.
В первое посещение можно также отпрепарировать зубы, которые
будут опорой адгезивного протеза. С этой целью необходимо сформировать углубления на проксимальных поверхностях зубов, замыкаю-
163
щих дефект и направленных в сторону отсутствующего зуба. По высоте отпрепарированные площадки соответствуют ширине адгезивной
ленты; по глубине – 1–2 мм (слегка углубляются в дентин); по длине –
практически вся ширина коронки. Острые углы и выступающие края
сглаживаются мелкозернистым бором.
Далее приступают к определению точной длины дополнительного
отрезка ленты, требуемой для формирования конструкции в области
отсутствующих 21-го, 22-го зубов. Полоску фольги шириной 3–4 мм
одним концом плотно прижимают к отпрепарированной площадке
11-го зуба, начиная от вестибулярной области в направлении к оральной. Затем полоска протягивается к 23-му зубу, замыкающему дефект
с противоположной стороны, и также плотно прижимается ко дну
отпрепарированной площадки в направлении от оральной поверхности
к вестибулярной. Свободный конец ленты из фольги срезается таким
образом, чтобы он не выступал за пределы площадки. Полученная
полоска хранится до следующего посещения.
Измерению длины шинирующей конструкции предшествует формирование борозды на язычной поверхности зубов, которое осуществляется алмазным шаровидным бором с диаметром не менее 2 мм.
Предварительно с помощью копировальной бумаги оценивают окклюзионные контакты и планируют контуры будущей реставрации. Граница «зуб – шина» по возможности не должна попадать на точки окклюзии. Выполнение этого условия определяет в дальнейшем долговечность
конструкции, хорошее краевое прилегание, отсутствие сколов на границе шины. При необходимости проводится обезболивание. Борозду препарируют, отступив от режущего края зуба 1,5–2 мм (рис. 211).
Из фольги вырезают полоску нужной ширины и ориентировочной
длины (величина дефекта в зубном ряду плюс 6–8 мм).
Для установления требуемой длины, поддерживая зубы в нужной
позиции, накладывают узкую полоску фольги на язычную поверхность
зубов в области будущей шины. Используя инструмент, вдавливают
ленту фольги в межзубные промежутки так, чтобы она плотно прилегала к зубам, повторяя их контуры. Отрезают полоску фольги нужной
длины. Тщательно повторяют процедуру измерения длины, поскольку изменить размеры ленты в полости рта будет
невозможно. Подготовленная матрица
из фольги хранится до следующего посещения. Отпрепарированные поверхности зубов закрываются временным
фотоотверждаемым пломбировочным
материалом (Klip), который в дальнейшем легко удалится из полостей, сохра-
Рис. 211. Препарирование борозды на расстоянии 1,5–2 мм
от режущего края зуба
нив границы препарирования.
Собственный удаленный зуб под-
готавливается следующим образом.
164
Во внутренней части зуба формируется борозда, ширина и глубина
которой соответствуют размерам
шинирующей ленты, а локализация
отвечает расположению борозд
на опорных зубах (рис. 212).
Второе посещение предусматривает моделирование комбинированной реставрации в полости рта.
Изготовление шины начинают
с подготовки ленты, для чего необходим отрезок (шириной 2 мм) точно такой же длины, как и полоска
Рис. 212. Формирование борозды
во внутренней части удаленного
зуба
фольги в первое посещение. Ленту
помещают на чистую пластинку (лучше под крышку). Дальнейшая
работа производится в полости рта пациента. Область наложения
шины изолируют от слюны коффердамом. Подвижные зубы можно
стабилизировать в требуемом положении введением композита в межзубные промежутки с вестибулярной поверхности. После наложения
шины композит нужно удалить.
Из полостей извлекается временный пломбировочный материал,
зубы очищаются пемзой, все отпрепарированные участки протравливаются и высушиваются (рис. 213). Адгезивом покрывают бороздки,
подготовленные под шину, полимеризуют галогеновым светом. На поверхность обработанной адгезивом эмали наносят тонкий слой самого светлого (I) оттенка фотополимера или текучий композит (без засвечивания). Желательно, чтобы последующие этапы выполнялись без
света от светильника. Это предупреждает преждевременное отверждение материала.
Далее отмеренный для шины отрезок ленты увлажняют адгезивбондом, удаляют избытки и не полимеризуют. (Не следует использовать
адгезивы, содержащие кислоту.) Укладывают ленту в соответствии
с инструкцией (см. «Адгезивное шинирование подвижных зубов»).
На следующем этапе приступают к подготовке дополнительного
отрезка ленты для создания адгезивной
конструкции в области отсутствующих
21-го и 22-го зубов. Ленту удерживают
хлопчатобумажными перчатками и отрезают специальными ножницами такой же длины, как и отмеренная во время первого посещения полоска фольги.
Отпрепарированные и протравленные площадки на проксимальных поверхностях зубов покрывают адгезивом, отверждают светом, затем наносят
текучий композит, не засвечивая.
Рис. 213. Все отпрепарированные участки протравливаются
и высушиваются
165
Рис. 214. Два отрезка ленты
укреплены на зубах
Рис. 215. Удаленный 21-й зуб
размещается на ленте
Рис. 216. Послойное наложение
композиционного материала
Рис. 217. Моделирование инди-
видуальных признаков
Подготовленную полоску ленты
(шириной 3–4 мм) увлажняют адгезивом, удаляя излишки. С помощью пинцета один конец плотно прижимают
к отпрепарированной площадке 23-го
зуба в направлении от вестибулярной
к оральной поверхности. Изгибают
ленту так, чтобы она протягивалась
к 11-му зубу. Второй конец ленты загибают внутрь и наружной стороной
прижимают к проксимальной площадке. Проверяют, чтобы свободные края
ленты не выступали за границы площадок на обоих зубах, и засвечивают. Воздействием света галогеновой лампы
отдельно отверждается каждый участок ленты. Промежуточная часть конструкции становится прочной и готова
для воссоздания на ней отсутствующего зуба (рис. 214). Для укрепления удаленного 21-го зуба протравливаются
отпрепарированные поверхности, гель
смывается водой; резец просушивается, обрабатывается адгезивом, засвечивается. Борозда заполняется текучим
композитом (Grandio fl ow), зуб укрепляется на адгезивной ленте, симметрично 11-му зубу, материал полимеризуется (рис. 215).
Воссоздание 3-го зуба представляет
собой формирование винира и требует
планирования конструкции, которое
включает определение размеров и формы. Данный этап осуществляется
до препарирования зубов, а после укрепления ленты параметры уточняются.
Препарирование под винир предусматривает удаление твердых тканей
на толщину 0,5–0,8 мм и осуществляется перед формированием площадок
для укрепления ленты. Проводится
адгезивная подготовка зуба. Затем начинается послойное наложение композиционного материала. Ближе к пришеечной области располагают темный
опаковый слой (рис. 216). Следующий,
166
более светлый, восполняет основной объем дентина в зубе. Эмалевые
цвета завершают реставрацию с моделированием индивидуальных
признаков, в том числе рельефа конкретного зуба (рис. 217). Формирование контуров реставрации включает соблюдение анатомической
формы зубов с вестибулярной и нёбной сторон.
Для воссоздания естественного десневого края используется розовый фотополимерный материал. Из опаковых оттенков моделируются
десневые сосочки, маргинальный и альвеолярный участки десны
(рис. 218).
а
Рис. 218. Моделирование:
а – десневых сосочков; б – маргинального и альвеолярного участков десны
б
На опаковый слой наносят десневой светопроницаемый материал
слоями не толще 2 мм и отверждают галогеновой лампой в течение
40 с. Контуры десны моделируют, учитывая положение десневого края
на симметричных зубах.
Обработка поверхности реставрации может производиться сразу после
отверждения материала с использованием алмазных боров мелкой и ультрамелкой зернистости, полировочных
дисков, головок. При этом осуществляют контроль макро- и микрорельефа.
С целью снижения краевой проницаемости поверхности корней и коронок
зубов покрывают фторсодержащим
лаком.
Рис. 219. Эстетическая конструкция, восстанавливающая
контуры десневого края
Завершенная работа демонстрирует
создание эстетической конструкции с желаемой формой и цветом,
восстанавливающей контуры десневого края (рис. 219).
Использование современных композиционных материалов,
армирующих лент, фотополимеров с розовыми оттенками, напоминающими цвет десны, позволяет расширить возможности
эстетической стоматологии как в области повышения качества
167
работы, так и на пути расширения показаний к изготовлению
конструкций в клинических условиях.
Описание клинического случая 6. Пациент Б. жалуется на подвиж-
ность резцов на нижней челюсти. Непосредственно перед изготовлением шинирующей конструкции удален 31-й зуб (рис. 220). Корень
отрезан диском. Параллельно вестибулярной стенке в удаленном зубе
выполнена щель, по ширине и глубине отвечающая размерам адгезивной ленты (рис. 221).
Рис. 220. Перед изготовлением
конструкции удален 31 зуб
Рис. 221. В удаленном зубе выполнена щель, отвечающая раз-
мерам стекловолокна
После снятия зубного налета в полости рта укреплен коффердам.
На язычной поверхности нижних резцов и клыков маленьким шаровидным бором отпрепарирована борозда, по ширине соответствующая
ленте (рис. 222). Проведена адгезивная подготовка нижних зубов
(рис. 223). Предварительно отрезанная и пропитанная адгезивом лента уложена в борозду, покрыта текучим композитом, далее отвержденным (рис. 224). Дентин удаленного зуба протравлен кислотой, покрыт
адгезивом, установлен на обработанном участке ленты в оптимальной
позиции (рис. 225). Завершается моделирование конструкции обработкой межзубных промежутков и шины (рис. 226).
Рис. 222. Измерение длины ленты на язычной поверхности ниж-
них резцов и клыков
Рис. 223. Адгезивная подготов-
ка нижних зубов
168
Рис. 224. Пропитанная адгези-
вом лента уложена в борозду
Рис. 225. Дентин уда ленного
зуба протравлен кислотой
Рис. 226. Завершенный вид кон-
струкции
Рис. 227. Отсутствие 36-го зуба
Описание клинического случая 7. Пациентка В. предъявляет жало-
бы на подвижность зубов центральной группы на нижней челюсти,
отсутствие 36-го зуба (рис. 227). Проведена профессиональная гигиена полости рта, пациентка обучена индивидуальному уходу за зубами.
После механического очищения зубов от налета выбраны оттенки
цвета нанокомпозита Grandio. Планирование конструкции включало одонтометрию: измерение размеров первого
моляра. Одонтоскопически определяли
признаки принадлежности стороне, индивидуальные особенности окклюзионной поверхности: фиссур, конусов
бугров. В соответствии с полученными
параметрами подбирали готовый моляр
из гарнитура пластмассовых зубов.
Обсудив с пациентом тип конструкции, производили препарирование зубов с целью укрепления ленточной конструкции, обеспечивающей
шинирование зубов и адгезию моделируемого моляра (рис. 228). На жева-
Рис. 228. На жевательной поверхности 35-го и 37-го зубов вид-
ны борозды для ленты
169
Рис. 229. Укрепление коффер-
дама в полости рта
Рис. 230. Полоска фольги уложена вдоль борозды на язычной
поверхности нижних зубов
Рис. 231. Нанесение слоя теку-
чего композита
Рис. 232. Укладывание ленты
на участки, обработанные адге-
зивом
тельной поверхности 35-го и 37-го
зубов в горизонтальной плоскости
формируются борозды для адгезивной
ленты, которые продолжаются вдоль
язычной поверхности нижних зубов,
включая премоляры симметричной
стороны нижней челюсти. Ширина
ленты (2 мм) соответствует ширине
борозды, а длина отмеряется, начиная
от середины дистальных бугров второго моляра через дефект зубного ряда
и жевательную поверхность второго
премоляра, а затем вдоль язычной поверхности премоляра, клыков и резцов, заканчивая неподвижными премолярами. Для изготовления конструкции (шинирующей и несущей адгезивный протез) используют один отрезок
ленты. Коффердам укрепляют в полости рта с помощью резинового корда
и ретракционных нитей (рис. 229). Полоской фольги определяют длину
шины (рис. 230).
Все отпрепарированные участки
(борозды) промывают струей воды,
просушивают, обрабатывают адгезивом
в соответствии с инструкцией. После
отверждения бонда наносят слой текучего композита без фотополимеризации (рис. 231). Следующий этап –
укладывание адгезивной ленты в подготовленное ложе (рис. 232). Манипуляцию начинают от бугров нижнего
второго моляра (в горизонтальном положении) через дефект в зубном ряду,
жевательную поверхность премоляра
с последующим переходом на язычную
поверхность премоляра, клыка, резцов
и завершают на расположенных симметрично неподвижных зубах. В процессе оформления шины ленту продавливают в межзубные промежутки. Производится отверждение галогеновым
светом Flow Liner, дальнейшее формирование шины осуществляют композитным материалом.
170
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]