Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Восстановительная стоматология. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 217 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 > Следующая >>>

После изготовления эстетической конструкции осуществляется ее абразивная обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется поверхность, выверяются окклюзионные контакты с зубами антагонистами. При необходимости мелкозернистыми борами усиливается рельеф. Для полирования поверхности реставрации (бугры, эмалевые валики, краевые ямки) используют мелкозернистые боры с желтой полоской и силиконовые полировочные головки различных форм, в том числе с заостренными концами, оливовидные, конусы и т.д. Полирование проксимальных поверхностей производится алмазными и пластиковыми штрипсами различной абразивности.

Изготовление вкладок из фотополимеров

Вкладка – микропротез, предназначенный для замещения дефектов твердых тканей зуба и восстановления анатомической формы. Причинами разрушения зубов могут быть кариес, гипоплазия эмали, повышенная стираемость зубов, клиновидные дефекты, острая и хроническая травмы.

Показаниями к применению вкладок служат дефекты коронок зубов различного происхождения, которые не могут быть замещены путем пломбирования. Показания к использованию расширяются в случаях, когда требуется повышенная прочность реставрации (зубы несут существенную жевательную нагрузку, встречные вкладки на боковых зубах предупреждают повышенную стираемость). Вкладки могут также играть роль опорных элементов мостовидного протеза (при малых включенных дефектах зубных рядов) или балочных шин, если осуществляется шинирование зубов при пародонтите. Противопоказаниями к изготовлению вкладок являются очень глубокие и плохо доступные полости, погруженные под десну; дефекты в зубах с низкой коронкой.

Вкладки имеют следующие преимущества. Методика препарирования зуба под вкладки исключает наличие нависающих краев полости. Предварительная припасовка дает возможность сохранить сферичность проксимальной стенки и оптимальный межзубный контакт. Имеется возможность качественного полирования всех наружных поверхностей, в том числе проксимальных.

Классифицируются вкладки в зависимости от следующих факторов:

 положения в зубе:

• Inlay изготавливается при ящикообразной форме по- лости; располагается внутри зуба, точно повторяет его анатомическую форму и окклюзионную поверхность;

• Onlay моделируется при отсутствии одного или не- скольких бугров (накладка);

• Overlay формируется при сохранении одной стенки зуба, остальные поверхности восполняет конструкция;

• Pinlay – вкладка с дополнительными полостями или штифтовыми включениями для фиксации;

 используемого материала:

• металлические (золото, кобальтохромовый сплав, се- ребряно-палладиевый сплав);

• композиционные;

• керамические (Cerec);

• комбинированные (металл + пластмасса, металл + ке- рамика);

 метода изготовления:

• прямой;

• непрямой.

Общие принципы формирования полостей для вкладок.

Вкладка как протез части коронки зуба чаще всего изготавливается в лаборатории и укрепляется в предварительно сформированной полости фиксирующим материалом. Возможно клиническое изготовление вкладки в полости зуба с последующим дополнительным отверждением. В связи с этим к полостям предъявляются особые требования, соблюдение которых обеспечивает возможность свободно выводить восковые модели (вкладки) и устанавливать протезы.

Для обеспечения надежной фиксации вкладки при формировании полости следует соблюдать следующие основные принципы. Полости придается наиболее целесообразная форма, чтобы вкладка могла беспрепятственно выводиться. Осуществляется профилактическое расширение, однако дно и стенки сохраняют устойчивость к жевательному давлению. Полость должна иметь достаточную глубину, погружаясь в дентин, чтобы вкладка не смещалась под влиянием жевательного давления, быть асимметричной или иметь дополнительные углубления, служащие ориентиром при введении вкладки. Профилактика откола истонченной эмали проводится путем сглаживания краев полости.

Для снижения числа ошибок и осложнений при выполнении

работы необходимо руководствоваться следующими правилами:

 должна быть проведена тщательная некротомия эмали

и дентина, удалены нависающие края эмали, т.е. вся эмаль должна иметь подлежащий интактный дентин;

 проксимальные стенки должны быть перпендикулярны

дну или дивергировать (расходиться) на 5–15°;

 все внутренние углы должны быть закруглены во избе-

жание напряжения и для облегчения моделирования конструкции;

 придесневой край должен иметь скос или форму для со-

единения встык;

 если прочность эмали на буграх вызывает сомнения,

то необходимо сошлифовать бугры;

 при изготовлении накладки бугор должен быть укоро-

чен, не менее чем на 1,5 мм.

Реставрирование вкладками зубов с полостями I класса.

После очистки зуба бесфтористой пастой и определения цвета будущей реставрации проводится анестезия. Следующий этап – контроль окклюзии для предотвращения образования суперконтактов на будущей границе «вкладка – зуб» (см. рис. 42).

Препарирование производится алмазными и твердосплавными борами с водным охлаждением. Стенки кариозной полости должны дивергировать, создавая путь для беспрепятственного введения и выведения вкладки. Дно кариозной полости препарируют, повторяя рельеф пульпарной камеры. Можно оставить некоторое количество плотного пигментированного дентина, не влияющего на эстетический результат в связи с хорошей опаковостью фотополимера (рис. 65).

При подготовке полости I класса необходимо бережно относиться к буграм и соединяющим перемычкам. Их сошлифовывание резко ослабляет зуб и может привести к отколу бугра, стенки или всей коронки. Дно полости формируют перпендикулярно стенкам, допустим легкий наклон его в сторону наиболее толстой стенки. Наклон дна к истонченной стенке быстро приведет к ее отколу. Во избежание напряжения в тканях зуба все вну-

Рис. 65. Отпрепарированная по-

лость 36-го зуба

тренние углы скругляют. Форму полости можно впоследствии откорректировать наложением прокладки из стеклоиономерного цемента. После завершения этапа формирования кариозной полости весь обнаженный дентин покрывают десенситайзером.

На следующем этапе получают оттиски – двухслойный двухкомпонентный рабочий и однослойный вспомогательный, а также боковые фиксажи для гипсовки моделей в артикулятор (рис. 66). Зуб закрывают временной пломбой.

аб

Рис. 66. Силиконовые оттиски верхней и нижней челюсти (а); рабочая и вспо-

могательные модели, загипсованные в артикуляторе (б)

В течение часа после получения оттисков изготавливают рабочую разборную модель из супергипса и традиционную вспомогательную модель. Гипсовка моделей в артикулятор проводится под контролем силиконовых фиксажей, изготовленных ранее. Гипсовый штампик зуба изолируют лаком, предотвращающим связывание композита с супергипсом. В полость послойно наносят материал с заранее подобранными оттенками в соответствии с принципами объемного моделирования. Каждый слой полимеризуют не менее 20 с. Вкладку извлекают из штампика и помещают на 5 мин в лайт-бокс для финишной полимеризации. На модели контролируют окклюзию вкладки и удаляют излишки материала (рис. 67).

Во время второго визита пациента удаляют временную пломбу, зуб повторно очищают бесфтористой пастой. Осуществляют кислотное травление твердых тканей зуба по методике

тотального протравливания эмали и дентина. Удаляют гель воздушноводным спреем в течение не менее 30 с. Полость просушивается отраженной воздушной струей и стерильными коттоновыми мини-тампонами для предотвращения пере-

Рис. 67. Вкладка на модели

сушивания полости. Адгезив на-

носят аппликатором на эмаль, дентин и вкладку не менее 10 с, распределяют отраженной воздушной струей и полимеризуют в течение 20 с. Затем на все стенки отпрепарированной полости и вкладку наносят жидкотекучий композит (например, нанонаполненный Grandio Flow). Вкладку помещают в полость и прижимают. Излишки фиксирующего материала удаляют коттоновыми шариками до фотополимеризации, которая проводится в течение 60 с (по 20 с с вестибулярной, язычной и окклюзионной поверхностей). Излишки фиксирующего материала удаляют алмазными борами с желтой полоской. После контроля окклюзии проводится многоэтапное полирование.

Заключительное окрашивание фиссур выполняется специальными красителями (Tetric Colour). Для реминерализующей терапии используется покрытие зуба лаком Biﬂ uorid 12 (VOCO). Окончательный вид реставрации представлен на рис. 68.

Реставрирование вкладками зубов с полостями II класса.

В первое посещение зубы очищают от налета бесфтористой пастой, определяют цвет зуба. Перед препарированием в зубодесневую бо-

Рис. 68. Отреставрированный

36-й зуб

розду зубов укладывают ретракционные гемостатические нити для предотвращения травмирования зубодесневого сосочка и ретракции мягких тканей из придесневой области. Под мандибулярной анестезией проводят удаление пломбы, тщательную некротомию эмали и дентина, сглаживают острые края эмали.

Препарирование полости начинают с сепарации мезиальной или дистальной поверхности зуба алмазным (карборундовым) сепарационным диском, который должен располагаться параллельно оси зуба. Затем цилиндрическим бором формируются полости на контактных и окклюзионных поверхностях зуба. Бор располагают соответственно оси зуба, чтобы стенки полости были параллельны. Придесневая стенка должна располагаться на уровне десневого края или немного ниже его для профилактики развития вторичного кариеса.

Для предупреждения смещения вкладки в сторону отсутствующей стенки на жевательной поверхности можно формировать дополнительную площадку сложной формы (креста, ласточкиного хвоста). При кариозном поражении двух контакт-

ных поверхностей необходимо препарировать полость П-об разной формы.

В подготовленной под вкладку полости внутренние углы скру глены, стенки дивергируют на 5°, придесневой край имеет форму для

Рис. 69. Удалены пломбы из 25-го, 26-го зубов; полости отпрепа-

рированы под вкладки

соединения встык с вклад кой (рис. 69).

После получения двухслойного

рабочего и однослойного вспомогательного оттисков, полости закрываются временными пломбами.

Лабораторный этап: изготовленные из супергипса разборная рабочая и вспомогательная модели заключаются в окклюдатор. Моделируются вкладки из композиционного материала (например, Admira), отверждаемого послойно – каждые 2 мм толщины. Стабильность фотополимера позволяет воссоздать рельеф бугров и фиссур, сформировать выступы. Окончательная полимеризация реставраций проводится в лабораторном фотополимеризаторе. Конструкции обрабатываются, излишки материала снимаются с учетом окклюзионных соотношений, вкладки припасовываются на модели, а затем извлекаются из нее (рис. 70).

Во второе посещение пациента после удаления временных пломб вкладки припасовывают в полости рта на зубах, затем извлекают и обрабатывают. Эмаль и дентин протравливают кислотным гелем, производят «влажный» бондинг. Вкладки

Рис. 70. На модели, загипсованной в окклюдаторе, смоделированы вкладки

в 25-й, 26-й зубы из орморкера Admira (а). Готовые вкладки после полирования

и дополнительной лабораторной полимеризации извлечены из модели (б)

фиксируют жидкотекучим материалом (рис. 71).

Полированию вкладки уделяется большое внимание, поскольку качественная обработка предотвращает отложение зубного налета. Работа завершается покрытием зубов фторлаком. Реставрации отвечают термину «эстетические», если они не заметны с расстояния 30 см и повторяют анатомическую форму зуба.

Рис. 71. Вкладки зафиксированы на жидкотекучий материал

Admira Flow и отполированы

Реставрирование фронтальной группы зубов

После механического очищения зуба бесфтористой пастой выбирают соответствующие оттенки композита. Осуществляют планирование реставрации, включая основные элементы клинической анатомии, а также индивидуальные особенности зубов.

Препарирование и пломбирование полостей III класса

Препарирование полостей III класса под композиты имеет свои особенности. Полость можно формировать, ограничиваясь проксимальной поверхностью зуба, если кариозный процесс не поражает вестибулярную или язычную поверхности, при условии обеспечения доступа к полости (одиночно стоящий зуб, отпрепарированная смежная полость).

При наличии рядом стоящего зуба по эстетическим соображениям раскрытие полости выполняется с нёбной или язычной стороны, если эмаль на вестибулярной стенке имеет слой подлежащего дентина. Вестибулярная стенка кариозной полости полностью иссекается, если она представлена тонким слоем эмали, лишенной связи с дентином.

Перед препарированием на язычной поверхности с помощью копировальной бумаги определяются окклюзионные контакты (резцовый путь). Если он попадет на границу «пломба – зуб», проводят профилактическое расширение полости.

В случаях, когда кариозный дефект имеет значительные размеры, а придесневая стенка расположена ниже экватора, по-

лость формируют под острым углом ко дну полости. Углы сглаживают шаровидным бором. На вестибулярной поверхности выполняется скос эмали, ширина которого равна радиусу полости (рис. 72). Проведение скоса дает улучшение ретенции пломбы, а также высокую эстетику реставрации за счет постепенного утолщения композиционного материала на границе «пломба – зуб».

Если пигментированный проксимальный

Рис. 72. Скос эмали

при III классе

край полости находится в контакте со смежным зубом, то его можно скашивать в этой

зоне шлифовальной металлической полоской. Точку контакта с рядом стоящим зубом по возможности сохраняют. При наличии двух обширных полостей III класса либо полости, занимающей более половины коронки зуба, следует обсудить показания к использованию винира или протезированию. Отпрепарированная полость промывается струей воды, просушивается. В процессе работы возможно применение матрицы (рис. 73).

Если полость расположена вблизи пульпы, на ее дно накладывают минимальное количество гидроокиси кальция, покрывая изолирующей прокладкой (лучше из стеклоиономерного цемента). После применения адгезивной системы, предусматривающей тотальное травление, или использования самопротравливающего бонда приступают к пломбированию полости. При этом опаковый композит должен занять объем утраченного дентина, а эмалевый слой – восстановить разрушенную эмаль. Поворачивая поршень, нужно выдавить из шприца необходимую порцию материала выбранного оттенка и вернуть поршень

в исходное положение. Для полного заполнения углов и краев полости следует конденсировать материал ручными инструментами оптимального размера, т.е. легко входящими в полость. Каждый слой толщиной не более 2 мм необходимо полимеризовать галогеновым светом в течение 40–60 с.

Рис. 73. Использование матриц при пломбировании полостей

III, IV классов

Для осуществления полного отверждения отверстие светового излучателя всегда должно быть чи-

стым, держать его следует настолько близко к пломбе, насколько это возможно. Обширные пломбы следует полимеризовать со всех сторон, 40–60 с каждую. Если пломба больше светового пятна, то необходимо полимеризовать по частям. При наложении матрицы рекомендуется использовать светопроводящие клинья.

Описание клинического случая 1 (рис. 74). Пациентка А. обратилась

с жалобами на дефекты имеющихся пломб. После удаления пломбировочного материала, препарирования полостей с сохранением мезиальных и дистальных углов резцов, выполнения скоса на вестибулярной поверхности проведены адгезивная подготовка системой с тотальным травлением и послойное заполнение полости орморкером Admira, который используется для пломбирования дефектов всех классов.

аб

Рис. 74. Полости III класса (а) отпрепарированы с созданием скосов (б) и по-

Опаковый слой заполняет объем полости, соответствующий утраченному дентину. Основной эмалевый тон покрывает весь опаковый материал. Прозрачный слой распределяется таким образом, чтобы проксимальные поверхности были светопроницаемы на 0,5 мм.

Сразу после постановки пломбы осуществляется ее обработка: снятие тонкого поверхностного слоя, пористого в силу взаимодействия с кислородом воздуха; формирование макро- и микрорельефа и полирование поверхности до блеска, подобного зубу (рис. 75). С этой целью используются алмазные головки и боры с ультразернистостью (Ultraﬁ ne), полировальные головки (Politip), диски (Polisnap), пасты, причем необходимо работать на малых оборотах и с водяным охлаж-

следующим пломбированием (в)

аб

Рис. 75. Обработка реставрации:

а – борами; б – головками

дением. Качественная обработка пломбы обеспечивает ее цветостойкость, износоустойчивость.

Пломбу обрабатывают с применением мелкозерностого алмазного бора цилиндрической конусовидной формы с закругленным или заостренным концом, снимают избыток пломбировочного материала

перемещением бора через поверхность реставрации в мезиодистальном направлении. Нёбная (язычная) поверхность зуба обрабатывается с помощью шаровидного, грушевидного или другого подходящей формы бора с мелкозернистым алмазом (рис. 76). Подчеркивается межзубная щель в придесневой области тонким бором (в виде жала москита). Формируется микро-

Рис. 76. Обработка язычной поверхности зуба и винира бо-

рами

шероховатость вестибулярной поверхности в соответствии с естественной характеристикой (подобно симметрич-

ному зубу). Полирование проксимальных поверхностей осуществляется штрипсами, вестибулярной – дисками, резиновыми головками и специальными пастами (рис. 77).

аб

Рис. 77. Обработка реставрации:

а – головками; б – дисками

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 67 / 217 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]