Добавил:

ivanov666 Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.

Вуз:

Башкирский Государственный Аграрный Университет

Предмет:

[НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Файл:

Восстановительная стоматология. Учебное пособие

.pdf

Скачиваний:

Добавлен:

07.09.2026

Размер:

2 Мб

Скачать

☆

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 218 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 > Следующая >>>

Обработка, формирование, полировка пломбы проводится во влажной среде.

Завершающим этапом пломбирования является обработка эмали вокруг пломбы или всего зуба препаратами, содержащими фтор. Эта мера улучшает краевое прилегание пломбы, повышая минерализованность эмали. Рекомендуется использовать растворы (Elmex ﬂ uid, Pro Fluorid M), гели (Pro Fluorid Gelee), лаки (Biﬂ uorid-12, Fluor-Protector, Vernident), применяемые для реминерализации эмали и профилактики кариеса. Наиболее эффективны фторсодержащие лаки.

Препарирование и пломбирование полостей IV класса

Поверхность зуба, подлежащую пломбированию, и смежные с ней области механически очищают пастой, не содержащей фтор и масла. Производят подбор оттенков цвета фотополимера. Поскольку данный класс полостей характеризуется повреждением угла и режущего края, потребуется планирование формы зуба. С этой целью в карте отражается выраженность признаков угла и кривизны коронки, которые затем будут воспроизведены в пломбе.

Границы препарирования полостей IV класса диктуются размерами кариозной полости зуба, наличием или отсутствием дефекта твердых тканей зуба на противоположной проксимальной поверхности. Кариозная полость препарируется по тем же правилам, что и полость III класса:

 выполняется тщательная некротомия;  формируется острый угол между дном и придесневой

стенкой, углы сглаживаются шаровидным бором;

 создается скос эмали на вестибулярной поверхности

зуба, ширина которого равна радиусу пломбы (рис. 78);

 на нёбной поверхности возможно скашивание эмали под

углом 45° или просто ее финирование.

Отпрепарированная поверхность тщательно промывается струей воды, просушивается. Если предполагается использование системы «тотального травления», например Admira Bond, необходимо осуществить воздействие на отпрепарированные эмаль и дентин кислотным гелем (30 и 15 с соответственно), тщательно смыть препарат и просушить поверхность легкой струей воздуха. Затем адгезив равномерно нанести аппликатором или кисточкой на все

Рис. 78. Скос эмали

полости IV класса

отпрепарированные поверхности эмали и дентина (рис. 79), оставить на 30 с для пропитывания. Распределить Admira Bond слабой струей воздуха. Полимеризовать светом лампы в течение 20 с. Слой, ингибированный кислородом, нельзя трогать и удалять, поскольку он ва-

Рис. 79. Полости IV класса отпрепарированы, обработаны

адгезивом

жен для связывания с пломбировочным материалом.

Материал Admira в соответствии с циркуляром следует вносить в полость толщиной не более 2 мм. Каждый слой полимеризовать 30– 60 с, причем опаковые цвет ОА2, ОА3,5, ОВ2 – минимум по 60 с. Опаковыми слоями необходимо моделировать признак угла и кривизны коронки (рис. 80), а эмалевы-

Рис. 80. Моделирование опаковыми слоями утраченного ден-

тина

ми – формировать индивидуальные особенности: форму режущего края, ширину светопроницаемого слоя. При этом проксимальные поверхности могут иметь «прозрачную» зону до 1,0 мм, что позволяет избежать визуального восприятия излишней ширины резца.

Обработку пломбы следует производить с водяным охлаждением тонкими и ультратонкими алмазны-

Рис. 81. Окончательное моделирование реставраций эмалевы-

ми тонами

ми борами, а также силиконовыми головками и дисками для обработки композитов до появления естественного блеска зуба (рис. 81).

В заключение зуб необходимо покрыть фторсодержащим

лаком (например, Biﬂ uorid 12).

Моделирование реставраций в придесневой области

коронки и корня зуба (V класс)

Реставрирование зубов, имеющих полости V класса, вклю-

чает обычные этапы работы с фотополимерами: механическое

очищение зуба, выбор оттенков цвета в соответствии с оптимальными условиями. Особое внимание следует уделить этапу планирования формы и рельефа, т.е. нескольким аспектам выполнения реставрации. Во-первых, необходимо оценить и воспроизвести степень выраженности в полости рта признака отклонения корня и тип придесневого контура. Во-вторых, моделирование выпуклости вестибулярной поверхности конструкции начинается именно в придесневой области. Также перед стоматологом стоит задача оптимально отреставрировать участок корня, оголившийся вследствие рецессии десны.

Признаки принадлежности стороне и индивидуальные особенности реставрации планируются соответственно симметричным и рядом стоящим зубам. При наличии дефекта значительного размера отмечается степень выраженности кривизны коронки и индивидуальные особенности рельефа вестибулярной поверхности.

Препарирование полостей V класса требует выполнения следующих условий (рис. 82):

 во время препарирования бор располагают строго пер-

пендикулярно к вестибулярной поверхности зуба;

 все углы полости должны быть закруглены;  скос эмали создают по направлению к экватору;  дно полости делают выпуклым;  угол между придесневой стенкой и дном может быть

острым, скругленным на стыке.

После препарирования полость промывается, просушивается. Осуществляется использование адгезивной системы с последующим пломбированием.

Анализ специализированной литературы и результатов собственных клинических наблюдений по использованию современных стоматологических материалов, способов их применения позволил определить показания к выбору средств и методов восстановления зубов, имеющих дефекты твердых тканей придесневой области при различной степени рецессии десны, стертости режущего края.

а бв

Рис. 82. Препарирование полостей V класса (а–в)

Показания к выбору материалов и методов реставрации

Использование фотополимера, имитирующего эмаль

и дентин. Показаниями к применению только эмалевого от-

тенка композита являются дефекты в придесневой области незначительных размеров без пигментации дентина. Препарирование предусматривает некротомию измененной эмали, формирование придесневой стенки полости под прямым или острым углом к ее дну и выполнение скоса в направлении экватора зуба.

Затем проводятся адгезивная подготовка и пломбирование дефекта эмалевыми оттенками композита.

Показания к применению опаковых и эмалевых оттенков композита – это дефект в пределах дентина на вестибулярной поверхности зуба без выраженной рецессии десны (рис. 83). Осуществляются препарирование полости с обеспечением принципа адгезии и пломбирование дентинными и эмалевыми тонами фотополимера в соответствии с предварительно подобранными оттенками. На дно по-

Рис. 83. Дефект в пределах дентина вестибуляр-

ной поверхности зуба

лости вносится опаковый слой, восполняющий утраченный дентин, который покрывается эмалевыми слоями. Особое внимание следует уделить моделирова-

нию структур, локализующихся в придесневой области. Так, формирование признака отклонения корня, проявляющегося в полости рта дистальным смещением вершины зубодесневого контура, происходит в верхнем топографическом ярусе, преимущественно в дистальном секторе (рис. 84). Необходимую пор-

цию материала наносят в верхнесредний участок (близко к границе с десной), а затем смещают несколько дистально. Мезиальную границу этой порции композита аккуратно сглаживают.

Эмалевыми оттенками материа-

ла, в соответствии с выбранными

Рис. 84. Определение дистального смещения вершины при-

десневого контура зубов

ранее эталонами расцветки, следует сформировать зубодесневой контур и пришеечную выпуклость.

В центральный придесневой участок зуба наносят порцию эмалевого композита и разглаживают от центра к периферии, тщательно притирая к границам этой зоны. Придесневая граница «пломба – зуб» перекрывается композитом с некоторым избытком (по толщине), который на последующих этапах сошлифуется. При моделировании пришеечной выпуклости гладилку располагают под углом 30° по отношению к вестибулярной площадке, создавая плавный переход к покатой пришеечной области (рис. 85).

При наличии пигментированного дентина показана цветонейтрализующая техника, предусматривающая применение оттеночных шпри-

Рис. 85. Формирование придесневой выпуклости вестибулярной поверхности

цев композита и специальных красителей (Tetric Color (Vivadent), Amaris (VOCO), Masking Agent (3M ESPE)). При этом после препарирования и адгезивной подготовки измененный в цвете дентин маскируется красками, обладающими повышенной опаковостью. Затем наносятся дентинные и эмалевые оттенки фотополимера.

При сочетании дефекта коронковой части зуба с рецессией десны и стертым режущим краем возможно искусственное удлинение коронки (увеличение вертикального размера) путем покрытия оголенной части корня фотополимером дентин-эмаль (рис. 86).

аб

Рис. 86. Увеличение высоты коронки центральных резцов:

а – в клинике; б – на схеме

Планирование реставрации предусматривает увеличение высоты клинической коронки, для чего границу препарирования продлевают до десневого края и маленьким шаровидным бором создают в этой области корня ретенционную бороздку. При зияющих межзубных промежутках бором обрабатывают прок-

симальные поверхности реставрируемых зубов от придесневой области до контактных пунктов (рис. 87, а).

аб

а – кариозного зуба; б – симметричного интактного зуба

Рис. 87. Схема реставрации:

При пломбировании придесневая область служит ориентиром для моделирования «клинической шейки» реставрации. Дентинным слоем покрывают оголенную часть корня. Эмалевый слой используют для моделирования формы придесневого купола, выпуклости коронки. Затем композиционный материал накладывают на проксимальные поверхности коронок, сужая тем самым межзубные придесневые треугольники. В процессе моделирования реставрации (или ранее, на этапе планирования) врач решает, какую анатомическую форму примет зуб: овальную или прямоугольную. Для визуального омоложения зубов контактные пункты, расположенные на стертых зубах вблизи режущего края, формируются в средней части коронок.

Таким образом, в процессе реставрации возможно удлинение клинической коронки зуба, изменение его анатомической формы и размеров межзубных промежутков, перемещение контактных пунктов.

Данная клиническая ситуация, как правило, требует реставрации симметричного зуба с воссозданием аналогичных признаков (рис. 87, б).

Лечение кариеса корня. Восстановительное лечение при наличии кариозного дефекта корня предполагает использование стеклоиономерного цемента (СИЦ) и композиционных материалов. Пломбирование осуществляется в соответствии с требованиями к этапам восстановительной стоматологии. Вблизи пульпы накладывается слой материала с гидроокисью кальция. Далее применяется СИЦ или одна из адгезивных систем, обеспечивающих высокую степень связи композита с дентином, последующее послойное пломбирование, полирование, покрытие препаратами, содержащими активный фтор.

Не решен окончательно вопрос о подборе оттенков цвета при восстановлении тканей корня. Так, использование СИЦ в ряде случаев оказывается наиболее эффективным, поскольку он соответствует оптическим свойствам дентина и цемента корня, в частности отсутствием выраженного блеска. Стеклоиономерный цемент вступает в химическую связь с твердыми тканями зуба, обеспечивая минимальный уровень просачивания ротовой жидкости на границе «пломба – зуб». Кроме того, длительное выделение фтора повышает резистентность к вторичному кариесу.

Полости, распространяющиеся на эмаль, результативнее заполнять композитом. Использование современных материалов в сочетании с последними достижениями адгезивной техники позволяет достичь высоких эстетических и механических показателей при реставрации корней, пораженных кариесом. Однако следует помнить, что такая тактика приведет к визуальному увеличению длины коронки.

Техника «открытого сэндвича» может стать методом выбора при наличии кариеса, распространяющегося и в глубину, и по плоскости. В этих случаях корневая часть отпрепарированной полости заполняется СИЦ соответствующего цвета, коронковая – пломбируется дентинными и эмалевыми цветами композиционного материала.

Особенностью применения фотополимеров является тщательный подбор дентинных оттенков, поскольку эмалевый слой в придесневой области используется исключительно тонкий и прозрачный. Полирование композита производится сразу после пломбирования. Стеклоиономерная часть пломбы обрабатывается через 24 ч.

Покрытие лаком СИЦа сразу после пломбирования и обработка фторлаком зуба вокруг светополимера после полирования обязательны!

Применение композита, имитирующего десну. При рецессии десны в области одного зуба без дефекта твердых тканей возможно покрытие обнаженной части корня розовым композитом под цвет десны (рис. 88, а).

Планирование реставрации предусматривает оценку выраженности признака отклонения корня на симметричном зубе, тип придесневого контура зуба, а также рельеф десневого края, межзубных сосочков. Определившись с параметрами реставрации, зуб очищают бесфтористой пастой, затем обрабатывают поверхность корня пескоструйкой или мелкозернистым алмаз-

аб

а – розовым композитом; б – обнаженной части корня

Рис. 88. Покрытие:

ным бором, тщательно промывают водой, просушивают. Проводят адгезивную подготовку. Затем на вестибулярную и проксимальные поверхности корня наносят опаковый слой заранее подобранного розового оттенка фотополимера (например, Amaris gingiva) и отверждают его. В том случае, когда корень сильно изменен в цвете, для его маскировки сначала используют белый опак, входящий в комплект материала. Из опаковых розовых оттенков моделируют десневые сосочки, маргинальную область десны. Воспроизводят элементы анатомического строения слизистой оболочки десны: выпуклость по краю, впадины и площадки на отдельных участках (рис. 88, б).

Признак отклонения корня и форма придесневого купола коронки зуба также моделируются розовым композитом (рис. 89).

Далее на опаковый слой наносят светопроницаемый оттенок материала, который придает блеск, объем и воссоздает естественный «живой» вид десны.

Если рецессия десны сочетается с дефектом в области корня, применяют СИЦ в сочетании с розовым композитом под цвет

десны. В этой ситуации сначала проводят некротомию тканей, поврежденных кариесом (рис. 90, а). После препарирования дефекта мелкозернистым бором обрабатывают вестибулярную и частично проксимальные поверхности корня. Полость в корневой части пломбируется стеклоиономерным цементом (рис. 90, б). Затем оголенная

Рис. 89. Оголенные участки корней покрыты розовым ком-

позитом под цвет десны

область корня реставрируется розовыми оттенками фотополимера по вышеуказанной методике (вос-

Рис. 90. Полость в корневой части зуба (а) пломбируется СИЦ (б)

становление анатомического строения слизистой оболочки десны) (рис. 91).

Множественное оголение корней зубов предусматривает закрытие межзубных промежутков розовым композитом. В этой ситуации возможна имитация десны розовыми оттенками фотополимера. План лечения включает закрытие оголенных корней и межзубных промежутков розовым материалом с точным моделированием маргиналь-

Рис. 91. Область корня рестав-

рируется розовыми оттенками

ной части и при необходимости межзубных сосочков.

Сочетанное использование розового и эмалевых /

дентинных композитов

Пломбирование с сохранением уровня анатомической шейки зуба. Планирование конструкции при рецессии десны

в сочетании с дефектом твердых тканей в области коронки и корня предусматривает выбор оттенков цвета для пломбы и «десны», оценку анатомических особенностей зуба и морфологии десневого края, межзубных сосочков.

После механического очищения зуба (коронки и оголенной части корня) производят препарирование стенок дефекта с вовлечением коронковой и корневой части. При наличии двух дефектов они могут соединяться или подготавливаются отдельно (рис. 92).

Рис. 92. Кариозный дефект коронки и корня 14-го зуба. Пломба из фотополимера в 13-м зубе

Пломбирование дефекта или его части, локализирующейся в области корня, осуществляют стеклоиономерным цементом, оттенок которого подбирается к цвету дентина. Пломба не должна выступать за границы полости по высоте или другим направлениям. В коронковой части зуба полость заполняется фотополимерным материалом с со-

Рис. 93. Моделирование десны

композитом розового цвета

блюдением правил послойного наложения и моделирования элементов морфологии. Четко контурируется придесневой рисунок зуба. Затем реставрируется участок десны, покрывающий оголенный корень. Использование композита розового цвета позволяет имитировать десневой край (рис. 93).

После применения адгезивной системы опаковыми цветами (розо-

Рис. 94. Искусственная розовая

десна

вым) воспроизводится основной объем. Блестящий слой имитирует эпителиальную выстилку десны.

По возможности повторяются элементы анатомического строения слизистой оболочки данной области: выпуклости, впадины, площадки (рис. 94). Возможен вариант, когда вначале производится моделирование десны розовым композитом, а затем реставрируется коронковая часть зуба фотополимером под цвет дентина и эмали.

При рецессии десны незначительной степени у группы зубов

без стертости режущего края с дефектом коронки (рис. 95, а) и реставрации зуба с сохранением уровня и контура анатомической шейки зуба осуществляются препарирование дефектов эмали и дентина и пломбирование полости в соответствии с цветовыми и морфологическими особенностями зуба. Реконструкция десневого края фронтального отдела челюсти выполняется поэтапно. Вначале розовым опаком необходимого оттенка моделируется пришеечный отдел оголенных корней, затем заполняются межзубные промежутки. Обязательно воссоздаются контуры маргинальной десны, подчеркивающие признаки отклонения корней фронтальных зубов, тип десневого купола у каждого

<<< < Предыдущая 1 2 3 4 5 6 78 / 218 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 > Следующая >>>

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]