Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Восстановительная стоматология. Учебное пособие
.pdf
опаковыми оттенками композита. На зубах молодых людей
моделируют мамелоны (см. рис. 164).
Для увеличения вертикального размера резцов полупрозрач-
ные оттенки фотополимера накладываются на резцовую область
зуба, после чего моделируется режущий край (рис. 184, а).
Степень прозрачности (средняя или слабая) выбирается с учетом возраста пациента и взаиморасположения верхнего и нижнего зубных рядов. В тех случаях, когда необходимо (в основном) визуальное увеличение вертикального размера, опаковый
слой доводят до режущего края, а проксимальные поверхности
моделируют прозрачным эмалевым слоем. В результате зуб
будет казаться уже и длиннее. Если требуется реальное удлинение коронки, следует применять широкий слой прозрачного
композита в области режущего края, что существенно не повлияет на зрительное восприятие измененной высоты зуба.
Используя эмалевые тона, моделируют другие индивидуальные
особенности зуба: макрорельеф, протяженность межзубных
контактов (рис. 184, б). Работу завершают обработкой и полировкой поверхности до естественного блеска (рис. 185). Зубы
покрывают фторпрепаратом.
аб
Рис. 184. Наложен светопроницаемый оттенок композита (а). Удлинены режу-
щие края центральных резцов (б)
Применение цвето- и формокорригирующей техники позволяет изменить форму зубов, оттенки цвета, степень прозрачности (рис. 186,
187, 188).
Осуществляется коррекция зубного ряда; воссоздаются индивидуальные особенности зубов, отвечающие требованиям современной
эстетической стоматологии.
Рис. 185. Виниры после поли-
рования
141
Рис. 186. Левый центральный
резец короче правого на 1,1 мм
Рис. 187. Мамелоны смоделированы из опакового композита
Рис. 188. Восстановлены режущий край 21-го зуба и рельеф вестибулярной
поверхности
Адгезивное шинирование подвижных зубов
В комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта важным этапом является иммобилизация подвижных
зубов с применением различных методов шинирования.
Прямой способ шинирования осуществляется непосредственно в полости рта; непрямой – на модели в лабораторных
условиях. Экстракоронковое шинирование – метод лечения без
препарирования твердых тканей зуба (поверхность эмали только слегка обрабатывается абразивным инструментом для удаления беспризменного слоя эмали и протравливается кислотой
для создания микрошероховатости). Интракоронковое шинирование предусматривает препарирование твердых тканей зуба
(на оральной, вестибулярной поверхностях передней группы
или жевательной поверхности боковых зубов формируют углубления, в которые укла дывают арматуру и закрывают ее композиционным материалом).
Дополнительные рекомендации при шинировании:
шинирование подвижных зубов с I степенью подвижно-
сти не требует специальной бороздки, а при II–III степени подвижности – создается борозда глубиной 1–1,5 мм;
142
при шинировании боковых зубов всегда создается бо-
роздка на жевательной поверхности;
для шинирования верхних центральных зубов предпо-
чтительнее интракоронковый метод;
не рекомендуется проводить шинирование пациентам
с низким уровнем гигиены полости рта;
использовать клинышки для защиты межзубных проме-
жутков следует с осторожностью, так как слишком активное
расклинивание может вызвать значительную экскурсию зубов и
возникновение зон повышенного напряжения на конструкцию.
Независимо от выбранного способа изготовления шинирующей конструкции соблюдают следующие рекомендации. Перед шинированием необходимо провести полный комплекс
мероприятий профессиональной гигиены полости рта, избирательное пришлифовывание супраконтактов в статической и динамической окклюзии. Шинирующая конструкция должна охватывать наименьшее количество зубов, требующих стабилизации, а также включать достаточно устойчивые зубы, чтобы они
могли поддерживать функционально и морфологически ослабленный периодонт подвижных зубов. Шинирование премоляров
и моляров должно устранять их подвижность в мезиодистальном направлении и частично уменьшать ее в щечно-язычном
направлении, шинирование резцов – обеспечивать уменьшение
их подвижности в орально-вестибулярном направлении.
Преимущества адгезивных шин: процедура шинирования
укладывается в одно посещение; незначительное удаление зубных тканей; обеспечивается надежная стабилизация зубов в течение длительного времени; приемлемая прочность обусловлена хорошей связью волокон ленты с композитом; цвет конструкций отвечает эстетическим запросам пациентов; малый объем
не создает дискомфорта в полости рта; межзубные промежутки
остаются открытыми, что важно для поддержания хорошей
гигиены и для доступа к пародонтальным карманам в процессе
лечения пародонта; при наличии дефекта в зубном ряду адгезивные шины способны нести искусственный зуб.
В качестве арматур широко используются различные по своему химическому составу материалы: стекловолокна, керамические волокна, полиэтиленовые волокна.
Светоотверждаемое стекловолокно GLASS CHORDS наполнено композиционной смолой в заводских условиях и отвечает требованиям, предъявляемым к подобному типу армирующих материалов. Основную структуру составляют неорга-
143
нические волокна (параллельно расположенные и плетеные)
толщиной 5–15 мкм, на которых выполнены микронасечки для
лучшего сцепления с наполнителем.
Стекловолоконная лента пропитана композиционной смолой
и готова для использования. В процессе полимеризации образуется прочная химическая связь между наполнителем (смолой)
и композиционным материалом. Толщина ленты составляет
0,2 мм, что позволяет изготавливать реставрации, занимающие
минимальный объем, а также применять несколько слоев ленты
для упрочения конструкций. Различные варианты ширины ленты (2, 3 и 5 мм) дают возможность выполнять разнообразные
виды работ. Стекловолокно выпускается длиной 5 см, лента
расположена между двумя защитными пластиковыми полосками (прозрачной и светонепроницаемой) и помещена в непрозрачный блистер для предотвращения полимеризации. Необходимую для конструкции длину волокна можно отрезать обычными ножницами (рис. 189, а).
аб
Рис. 189. Светоотверждаемое стекловолокно GLASS CHORDS (а). Измерение
необходимого отрезка стекловолокна с помощью полоски воска (б)
Показания к применению стекловолокна: шинирование подвижных зубов при заболеваниях пародонта; стабилизация подвижных зубов после травмы; все виды ретейнеров (сохранения
межзубного пространства); Maryland протезы; армирование
композитных коронок и мостовидных протезов; армирование
вкладок, накладок из композита.
Для изготовления адгезивной шинирующей конструкции
используют следующие материалы: стекловолокно GLASS
CHORDS, гель для протравливания ETCH-RA, светоотверждаемая адгезивная система BOND/RA, светоотверждаемый композиционный материал – текучий или пакуемый MIRA-Flow,
MIRA. Желательно применение защитных систем для изоляции
рабочего поля. Требуется тщательное удаление зубных отложений со всех поверхностей зубов с использованием штрипсов,
144
щеточки и профессиональной пасты без фтора и масел. Подбираются цвета композиционного материала. При необходимости проводят анестезию. На поверхности шинируемого участка
следует сформировать шероховатости или бороздки алмазными
борами в зависимости от типа изготавливаемой конструкции:
глубина бороздки – 1,5–2 мм, ширина – соответствует ширине
выбранной ленты. Фиксация волокон должна осуществляться
на неподвижном зубе. Для измерения рабочей длины ленты необходимо изолировать операционное поле, не снимая со стекловолокна защитную пластиковую пленку, отмерить и отрезать
ленту требуемой длины (обычными ножницами). Более точно
измерить можно с помощью воска или фольги, которые адаптируют к предполагаемому участку размещения шины, огибая
межзубные промежутки, а затем разравнивают, прикладывают
к ленте и отмеряют необходимый отрезок стекловолокна
(рис. 189, б). Эту процедуру можно также выполнить на предварительно изготовленной модели. Затем тщательно изолируется операционное поле, наносится протравливающий гель
ETCH-RA на поверхность эмали (30 с), на дентин (15 с). Зубы
следует промыть и высушить до появления матового состояния
эмали, дентин должен остаться блестящим. Наносится адгезивная система и полимеризуется. При использовании BOND-RA
рекомендуется трехкратное нанесение адгезива, полимеризация
последнего слоя – 10 с. Наносится слой текучего композита
MIRA-Flow на обработанные адгезивом поверхности (не по-
лимеризовать!) (рис. 190). Снимается защитная пленка с волокон. Лента накладывается на участки зубов, покрытые текучим композитом. Стекловолокно адаптируется к поверхности
(рис. 191, а). Полимеризуют каждый зуб в течение 40 с. Покрывают волокна тонким слоем текучего композита MIRA-Flow,
каждый зуб полимеризуют 30 с. Затем требуется отполировать и сгладить поверхность композита. Толщина готовой композитно-шинирующей конструкции около 2 мм
(рис. 191, б). При необходимости
проверяют окклюзию, проводят избирательное пришлифовывание.
Техника лабораторного изготовления армированных коронок
на основе стекловолокна. Матери-
алы – светоотверждаемое стеклово-
Рис. 190. Нанесение слоя текучего композита на обработан-
ные адгезивом поверхности
145
аб
Рис. 191. Стекловолокно адаптируется к поверхности (а). Готовая временная
шинирующая конструкция (б)
локно Glass Chords; светоотверждаемый микрогибридный композиционный материал Tempora.
Препарируют ткани зуба (уступ в области десны 2–2,5 мм),
снимают оттиск, отливают модель. Рабочий участок модели
покрывают изолирующим лаком для композита, подбирают
стекловолокно (рис. 192, а).
Наносят слой текучего композита на участок, где планируется поместить стекловолокно (не полимеризовать!). Укладывают ленту вокруг зубов таким образом, чтобы один край волокна заходил на другой не менее чем на 2 мм. Каждый отрезок
6–7 мм – полимеризуют 40 с (рис. 192, б).
Моделируют форму зуба из технического композита слоями
по 2–2,5 мм и полимеризуют 30 с. В пришеечной области ис-
аб
в
Рис. 192. Зубы на модели покрыты изолирующим лаком (а), лента уложена
вокруг зубов (б), лента проложена вдоль жевательной поверхности зубов (в)
146
пользуют более темный оттенок, на экваторе зуба – средний тон,
на жевательной поверхности – самый светлый. Дополнительно
стекловолокном армируют жевательную поверхность конструкции (рис. 192, в).
Завершают моделирование коронок, учитывая одонтоглифи-
ку зубов (рис. 193, а). Полирование конструкции проводят полировочными системами для композиционных материалов
(рис. 193, б). Готовую конструкцию снимают с модели, внутренную поверхность обрабатывают пескоструйным аппаратом
(рис. 193, в).
аб
в
Рис. 193. Моделирование (а) и полирование (б) коронок с учетом одонтогли-
фики. Общий вид внутренней поверхности коронок (в)
В полости рта конструкцию цементируют композитным
материалом двойного отверждения на зубы, обработанные адгезивом. Проводят контроль окклюзии.
Непосредственное изготовление шин с использованием адгезивной ленты, стекловолокна показано при подвижности
одного или нескольких зубов. Например, набор «Риббонд» состоит из трех лент шириной 2, 3 и 4 мм; специальных ножниц;
хлопчатобумажных перчаток; полоски фольги для моделирования ленточной конструкции (рис. 194).
С помощью копировальной бумаги предварительно оценивают окклюзионные контакты и планируют контуры будущей
147
Рис. 194. Набор «Риббонд»
реставрации. Граница «зуб – шина» по возможности не должна
попадать на точки окклюзии. Выполнение этого условия определяет в дальнейшем долговечность конструкции, хорошее
краевое прилегание и отсутствие сколов на границе шины.
Измерение на зубах длины ленты. Поддерживая зубы в нуж-
ной позиции, следует наложить узкую полоску фольги на зубы
в области будущей шины для определения необходимой длины
отрезка. Используя инструмент, вдавливать ленту фольги в межзубные промежутки так, чтобы она плотно прилегала к зубам,
повторяя их контуры. Отрезать полоску фольги требуемого
размера, а затем подготовить ленту такой же длины, как и полученная полоска фольги. Поместить Риббонд на чистую пластинку до непосредственного применения.
На верхней челюсти измерению длины ленты предшествует
формирование борозды на язычной поверхности зубов, которое
осуществляется алмазным шаровидным бором с диаметром
не менее 2 мм. При необходимости проводится обезболивание.
Борозду препарируют, отступив от режущего края зуба 1,5–2 мм
(рис. 195, а).
Подвижные зубы можно стабилизировать в требуемом положении введением композита в межзубные промежутки с ве-
аб
Рис. 195. Отпрепарированная борозда на язычной поверхности зубов (а). На-
148
несен кислотный гель (б)
стибулярной поверхности. После наложения шины композит
можно удалить. Необходимо очистить зубы пескоструйкой или
создать шероховатость алмазным бором на эмали. Подготовить
зуб обычным способом (очистить пастой без фтора, протравить
гелем) (рис. 195, б). Наложить тонкий слой ненаполненного
адгезив-бонда на область шины и осветить его.
Последующие этапы желательно выполнять без света от светильника, что предупреждает преждевременное отверждение
материала. Следует нанести тонкий слой самого светлого или
прозрачного оттенка гибридного композита на поверхность обработанной эмали. Не отверждать! Увлажнить риббонд (ленту)
адгезив-бондом, удалить избытки. Ленту теперь можно применять таким же образом, как и композит. Не отверждать! Паль-
цами в перчатках прижать ее через композитный слой так, чтобы
она касалась зубов. Используя инструмент, продавить в межзубные промежутки, повторяя контуры зубов. Для того чтобы избежать смещения ленты, ее нужно прижимать пальцем в перчатке к зубу, продавливая в межзубном промежутке инструментом,
последовательно продвигаясь от одного зуба к другому.
После адаптации ленты, следует удалить избытки композита, а для избежания дефектов – нанести немного композита
на края шины, разгладить материал в направлении десны и резцового края шины (рис. 196, а). Осветить шину с двух сторон
(язычной и вестибулярной), каждый зуб 30–40 с.
Тонкий слой гибридного композита накладывается на шину
и сглаживается пальцем в перчатке, увлажненной адгезивом.
После нанесения этого слоя нужно удалить избытки и засветить
шину (рис. 196, б). Полировать необходимо в соответствии
с требованиями к обработке поверхности композита.
Непрямая (лабораторая) техника. Преимущества лабораторной техники составляют легкость манипулирования матери-
аб
Рис. 196. Нанесение небольшого количества композита на края шины (а).
Шина освещается с двух сторон (б)
149
алами (не ограничено время и доступ к зубам); отсутствие
контакта конструкции с ротовой средой (рабочее поле сухое
и чистое); более качественное отверждение композита.
Для облегчения работы и повышения точности наложения
шины желательно высверлить углубления на язычной поверхности эмали каждого зуба среднего размера шаровидным бором.
Если зубы подвижны, скрепить их вместе в нужной позиции,
используя небольшое количество адгезив-бонда с губной поверхности.
Снять альгинатные оттиски и в лаборатории отлить модель
из супергипса. Наложить тонкую полоску фольги вдоль зубного ряда в соответствии с планируемым расположением шины.
С помощью инструмента продавить фольгу в межзубные промежутки, чтобы она точно повторяла контуры зубов. Отрезать
отмеренную длину полоски. Подготовить такой же длины отрезок стекловолокна.
На модели расширить межзубные промежутки с лингвальной поверхности. Для избежания преждевременного отверждения нужно оберегать ленту от попадания прямого света. Для
формирования шины на модели следует покрыть зубы бесцветным лаком, а затем наложить тонкий слой самого светлого или
прозрачного гибридного материала на язычные поверхности
зубов, включенных в шину, ниже экватора. Придавить отрезок
ленты через композит к зубам. Прижимая ленту пальцем к зубу,
продавить ее инструментом в межзубные промежутки последовательно и осторожно от одного зуба к другому, избегая ее смещения.
Нанести немного композита на края шины. Во избежание
обрывистых краев наложить композит на десневую и режущую
сторону шины, осветить от зуба к зубу 30–40 с каждый участок.
Наложить тонким слоем композит на шину и сгладить пальцем,
увлажненным адгезив-бондом. Отвердить в световой печи или
боксе. Полировать до естественного блеска. Обработать пескоструйкой поверхность готовой шины, обращенную к зубам.
Протравить кислотным гелем эту область.
В клинике обработать механически, а затем протравить
эмаль подвижных зубов с язычной поверхности и наложить
очень тонким слоем адгезив-бонд ниже экватора. Засветить его.
Шина может укрепляться с помощью гибридного прозрачного
материала (светового либо двойного отверждения). Наложить
его тонким слоем на шину. Пока композит отверждается, направить силу давления в губодесневую сторону (перпендику-
150
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]