Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Восстановительная стоматология. Учебное пособие
.pdf
(1,5–2 мм) до предполагаемой вершины бугра. Вершины щечных бугров нижних зубов смещают к центральной фиссуре;
язычных – моделируют ближе к язычной поверхности. На верхних зубах, наоборот, щечные конусы, имеющие меньший диаметр у основания, чем мезиально-нёбный, располагают близко
к щечной поверхности. Конусы ориентируют на фиссуры и краевые ямки зубов-антагонистов. Оформление фиссур начинают
в процессе моделирования конусов бугров, однако завершают
его в дальнейшем при нанесении эмалевых слоев композита.
Если бугры стерты на 2–3 мм, то опаковый слой материала
доводится до вершины бугра и в дальнейшем не покрывается
эмалевым слоем композита, что будет создавать иллюзию оголившегося в процессе функционирования дентина (рис. 50).
При такой последовательности внесения материала снижаются
объем полимеризационной усадки композита и риск образования микрощелей между пломбой и дентином, обеспечивается
хороший обзор полости.
Восстановление признаков принадлежности к стороне
(признаки кривизны и угла коронки). Оно применимо в случаях
значительного разрушения коронки моляра, в том числе бугров.
Признак кривизны, обусловленный более значительным развитием мезиальной части коронки по сравнению с дистальной,
моделируют нанесением более толстого слоя опакового композиционного материала в области средней трети щечной поверхности. Движениями инструмента от центра в мезиальном направлении формируют выпуклость, аналогичную симметричному зубу.
аб
Рис. 50. Зубы пациентов старшей возрастной группы (опаковые конусы бугров
не покрыты эмалевым слоем композита):
а – мезиодистальный вид; б – вестибулооральный
51
Формирование признака угла коронки обеспечивается путем
моделирования более массивными мезиальных бугров по сравнению с дистальными. Тем самым достигается образование
более острого угла между окклюзионной и мезиальной поверхностями и более тупого между окклюзионной и дистальной
поверхностями. Мезиальные бугры реставрируются остроконечными, дистальные имеют сглаженные верхушки.
Язычным буграм нижних и щечным буграм верхних моляров
придают заостренную форму в соответствии с их функцией
отделения и распределения пищи. Опорные бугры (щечные
нижних и нёбные верхних моляров, участвующие в разжевывании пищи) восстанавливают более широкими и закругленными
(рис. 51).
аб
в
Рис. 51. Отпрепарированный 36-й зуб, бугры сошлифованы, установлены
штифты (а); моделирование основы реставрации, бугров, фиссур (б, в)
Воспроизведение индивидуальных особенностей зуба. Данный процесс начинают эмалевыми цветами композита с воссоздания рельефа окклюзионной поверхности. Распределяют
слои фотополимера от центра окклюзионной поверхности
к вершинам бугров специальными гладилками и заостренными
конусовидными штопферами.
Параллельно моделируют фиссуры I, II и III порядков тонкими гладилками, зондом или острием эндодонтического инструмента (рис. 52). В области центральных фиссур и краевых
52
ямок создают небольшое горизонтальное
углубление для беспрепятственного движения опорного бугра-антагониста. Сохраняют особенности строения жевательной поверхности в зависимости от пола
пациента: у моляров верхней челюсти вестибулярная вертикальная борозда, разделяющая бугорки, как правило, располагается дистально от условной срединной
вертикали у лиц мужского пола и вблизи
ее у женщин. Кроме того, у женщин эта
борозда нередко раздваивается в виде
«языка змеи», что актуально отобразить
с помощью моделирования тонким зондом
в эмалевом слое композита. Поперечные
гребешки моделируют с применением ко-
Рис. 52. Одонтоглифика – анализ деталей
узора борозд жевательной поверхности больших и малых коренных зубов человека.
Межбугорковые борозды нижнего моляра (I,
II, III) образуют цен-
тральную ямку
нусовидного штопфера и острой гладилки
отдавливающими движениями (щечно-язычно, мезиально-дистально).
При значительном дефекте коронки моделируется вертикальная борозда, располагающаяся вблизи условной срединной
линии щечной поверхности постоянных моляров. Манипуляция
осуществляется наложением на вестибулярную поверхность
моляра двух порций композита в срединной трети: одна мезиальнее, другая дистальнее. На границе между этими двумя
порциями с помощью тонкой гладилки формируется вертикальная борозда. У лиц мужского пола эта борозда несколько короче, а у женщин она длиннее и может быть раздвоенной.
Для усиления индивидуальных характеристик зубов проводят окрашивание фиссур, при этом обращают внимание на оттенок и интенсивность естественной пигментации рядом стоящих зубов. На дно сформированной борозды тонкой кисточкой
или файлом вносят темно-коричневый
оттенок дополнительного красителя. После полимеризации первого слоя краски
тем же инструментом наносят более светлый охристый или персиковый оттенок.
Сочетание темного насыщенного цвета
с мягкими желтоватыми оттенками красителей придает фиссурам естественный
вид (рис. 53).
Рис. 53. Формирование
фиссур в опаковом слое
композита
53
После изготовления пломбы осуществляется ее абразивная
обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется поверхность, выверяются окклюзионные контакты
с зубами антагонистами. При необходимости мелкозернистыми
борами усиливают рельеф. Для полирования поверхности реставрации используют мелкозернистые боры с желтой полоской
и силиконовые полировочные головки различных форм, в том
числе с заостренными концами, оливовидные, конусы и т.д.
Полирование проксимальных поверхностей производится алмазными и пластиковыми штрипсами различной абразивности.
Пломбирование полостей II класса
После завершения препарирования полость промывается
струей воды, просушивается. Дно и стенки полости обрабатываются адгезивом в соответствии с инструкцией.
При восстановлении зубов с полостями II класса в случае
сохранения щучной и язычной стенок имеются оптимальные
условия для наложения матрицы, поэтому начинают пломбиро-
вание с восстановления проксимальной стенки и создания контактного пункта (рис. 54).
Восстановление контактного
пункта (соприкосновения проксимальных поверхностей двух соседних зубов) необходимо в случае
пломбирования полостей II, III и IV
Рис. 54. Секционная матричная
система, установленная для реставрации дистальной стенки
зуба
классов по Блэку. Точечный контактный пункт создают при наличии короткой коронки зуба, выпуклых проксимальных поверхностей
(рис. 55, а). Плоскостной контакт-
ный пункт формируют при атрофии десневого сосочка, снижении высоты альвеолярного отростка, стертости контактных
поверхностей двух рядом стоящих зубов (рис. 55, б).
Контактный пункт не создают в случае значительной атрофии межзубной перегородки, внушительного разрушения коронки зуба, наличия промежутков между зубами (тремы, диастемы, отсутствие соседнего зуба, смещение зубов).
Для восстановления контактного пункта применяются матрицы, матрицедержатели, упругие металлические кольца,
клинья, формирующие светопроводящие насадки (Contact Pro,
54
аб
а – точечный между 12-м и 13-м зубами; б – плоскостной, между проксимальными по-
Рис. 55. Контактный пункт:
верхностями резцов
LM-Contact Former, Light-Tip), специальные инструменты для
работы в придесневой области (Optra Contact).
Матрицедержатель Айвори представляет собой зажим с зубчиками и регулируемый винтом; его используют с полукольцевидной металлической матрицей, имеющей брюшко и отверстия для фиксации (рис. 56).
Матрицедержатель Тоффль-Мейера применяется с ленточными металлическими или целлулоидными матрицами, которые
фиксируются в зажим держателя
(рис. 57).
Система Super Mat (Have Neos)
состоит из пистолета-держателя,
одноразовых катушек для фиксации матрицы и собственно матричных полосок (можно использовать
Рис. 56. Матрицедержатель
Айвори
как металлические, так и целлулоидные матрицы) (рис. 58). Последовательность наложения матрицы
с помощью системы Super Mat
включает выбор матрицы и определение ее длины; фиксацию матрицы в одноразовой катушке-зажиме;
закрепление катушки в пистолете-
Рис. 57. Матрицедержатель
Тоффль-Мейера
держателе; наложение петли,
образованной матрицей, на зуб;
замыкание матричной петли
на зубе путем сжатия пистолета;
удаление пистолета-держателя (матрица, сформировав кольцо, остается вместе с катушкой-держателем
на зубе).
Рис. 58. Система Super Mat
55
Воссоздание выраженного экватора зуба и адекватного контактного пункта возможно с применением специальных контурированных матриц. Для восстановления сферичности проксимальных стенок необходимо использовать сепарационные клинья в случае наличия рядом стоящих зубов.
Секционные (адаптированные, контурированные) матричные системы представляют собой металлические полоски с за-
данной кривизной (курватурой),
соответствующей проксимальной
области коронковой части зуба: для
моляров и премоляров, а также
премоляров с малой высотой коронки. Для их фиксации применяются удерживающие кольца, обе-
Рис. 59. Секционная матричная
система для реставрации дис-
тальной стенки зуба
спечивающие оптимальное сепарационное воздействие во время проведения реставрации, так как они
одновременно упруго влияют на сепарационный клинышек и непосредственно на секционную
матрицу (рис. 59).
Если существующего пространства между зубами не достаточно для введения матрицы, производят «расклинивание»
с применением сепарационного клинышка. На проксимальный
участок устанавливается защитная металлическая матричная
полоска, которая удерживается с помощью клинышка меньшего размера либо упруго фиксируется между коронками зубов.
После этой процедуры удобно проводить некротомию непосредственно проксимальной области, особенно пришеечного
или поддесневого участков без риска травмировать соседний
зуб и межзубной сосочек. После окончания инструментальной
обработки дентина защитная металлическая матрица извлекается. Оставшегося межзубного пространства достаточно для
финирования эмалевых краев с использованием полировочных
дисков или алмазных боров с желтой и красной полоской.
Затем устанавливается секционная матрица заранее выбранного размера. При наличии поддесневого дефекта следует применять матрицы с поддесневым язычком. Методом выбора
в данном случае может быть укладывание ретракционной нити,
пропитанной гемостатиком, в зубодесневую борозду. Клин
вводят с вестибулярной поверхности, при этом кончик клина
должен показаться с противоположной стороны, что гарантирует отсутствие травмирования межзубного сосочка. (Если клин
56
не показался, его заменяют более тонким, или вводят с противоположной стороны еще один.) Матрица должна быть зафиксирована на всем протяжении придесневой стенки.
Установка фиксирующих колец производится с применением специальных щипцов. Толщина современных секционных
матриц из нержавеющей стали составляет всего 30 мк, что дает
возможность минимальной сепарациии при установке клинышков. Матричная система позволяет защитить соседнюю коронку
зуба от возможных повреждений при полировке реставрации.
Для направленной полимеризации и минимизации последствий усадки фотополимеров при моделировке и засвечивании
материала в области проксимального контакта используют
светопроводящие конусы. Для этого после препарирования
кариозной полости, наложения матричной системы и бондинговой подготовки вносится первая порция пломбировочного
материала. Светопроводящий конус вводится вертикально
в композит и одномоментно прижимается к матрице, которая
под давлением соприкасается с контактным пунктом соседнего
зуба. Светопроводящий конус аккуратно передвигается в мезиодистальном направлении. После фотополимеризации пломбировочного материала светопроводящий конус удаляется. При
необходимости вносится еще одна порция материала в проксимальную область и процесс работы с конусом повторяется
до образования полноценной стенки, преобразующей кариозную полость II класса в полость I класса по Блэку.
Одним из современных инструментов для моделирования
пломбировочного материала является Optra Contact (Vivadent)
(рис. 60). Он предназначен для воссоздания плотных плоскостных контактов. В процессе работы с этим инструментом моделируется стабилизирующий композитный валик, позволяющий
оформить сферичный контактный пункт и провести адекватную
адаптацию композиционного материала придесневой стенке.
аб
Рис. 60. Рабочая часть инструмента Optra Contact (а); моделирование стабили-
зирующего композитного валика (б)
57
Вспомогательным инструментом
при работе с Optra Contact является
металлическая матрица Optra
Matrix (Vivadent), использующаяся
с матрицедержателем ТоффльМейера. Особенность этой матрицы заключается в наличии окна для
Рис. 61. Установка матричной
системы для пломбирования
зубов. Восстановление прокси-
мальной стенки
а
моделировки краевого гребня. Применение современных технологий
позволяет врачу-стоматологу восстанавливать разрушенный контактный пункт практически во всех
клинических случаях (рис. 61).
После моделирования отсутствующей проксимальной стенки приступают к заполнению полости в соответствии с правилами пломбирования полости I класса (рис. 62).
При значительном дефекте ко-
б
ронковой части зуба с разрушением
язычной и вестибулярной стенок,
когда невозможно сразу установить
матрицу, восстановление зуба начинают с создания базы реставрации в условиях хорошего обзора
рабочей области.
Утраченный дентин формируют
опаковыми оттенками фотополиме-
Рис. 62. Создание основы реставрации (а), моделирование
конусов бугров, восстановление
признаков принадлежности
к стороне, воспроизведение индивидуальных особенностей
зуба (б)
ра. Материал вносят гладилкой;
капсулированный материал вводят
в полость под давлением из «пистолета», равномерно распределяют,
адаптируя его к отпрепарированным дну и стенкам зуба. После полимеризации накладывают следую-
щий слой в направлении одной из стенок зуба.
Порция опакового композита накладывается со щечной или
язычной поверхности. При этом каждый последующий слой
материала одновременно захватывает не более двух поверхностей (дно и стенка) полости. Количество слоев определяют
в зависимости от убыли твердых тканей. Слой за слоем (толщиной не более 2 мм каждый) восстанавливают отсутствующий
58
дентин в пришеечной части зуба
а
и в области экватора (рис. 63, а).
После создания базы реставрации приступают к моделированию
основания бугров, применяя опаковые слои материала, имитируя дентин естественных зубов. Конусы
бугров формируют как в полостях
б
I класса (см. рис. 49). Опаковый
слой материала не доводят до предполагаемой вершины бугра на толщину эмалевых оттенков (1,5–
2 мм). Вершины щечных бугров
нижних зубов смещают к центральной фиссуре; язычных – моделируют ближе к язычной поверхности.
На верхних зубах, наоборот, щечные конусы с меньшим диаметром
Рис. 63. Наложение опаковых
слоев материала в отпрепарированную полость (а). Восстановление проксимальной стенки эмалевым оттенком компо-
зита (б)
у основания, чем мезиально-нёбный, располагают близко к щечной поверхности. Конусы ориентируют на фиссуры и краевые ямки зубов-антагонистов. Моделирование фиссур и краевых гребней начинают параллельно
моделированию конусов бугров, однако завершают его в дальнейшем при нанесении эмалевых слоев композита.
Признак кривизны коронки моделируют нанесением более
толстого слоя опакового композиционного материала в области
средней трети щечной поверхности. Движениями инструмента
от центра в мезиальном направлении формируют выпуклость,
аналогичную симметричному зубу. Формирование признака
угла коронки обеспечивается путем моделирования более массивными мезиальных бугров по сравнению с дистальными:
образуется более острый угол между окклюзионной и мезиальной поверхностями и более тупой между окклюзионной и дистальной. Мезиальные бугры реставрируются остроконечными,
дистальные имеют сглаженные верхушки. Язычным буграм
нижних и щечным буграм верхних моляров придают заостренную форму. Опорные бугры (щечные нижних и нёбные верхних
моляров, участвующие в разжевывании пищи) восстанавливают
более широкими и закругленными (см. рис. 51).
После восстановления отсутствующих язычной и щечной
стенок становится возможным восстановление проксимальной
стенки с применением контурной матрицы (рис. 63, б). Первый
59
слой пломбировочного материала помещают в придесневую
область, наиболее проблемную вследствие возможности подтекания десневой жидкости и кровотечения. Для этой цели
оптимально использовать жидкотекучий композиционный материал, создающий адаптивный слой между твердыми тканями
зуба со сложным рельефом в придесневой области и фотополимером. Текучий композит вносят в полость из шприца или
миникапсулы и равномерно распределяют тонким слоем по придесневой области. Отверждают светом полимеризационной
лампы. Далее стенку восстанавливают пакуемым или гибридным композитом.
В пришеечном участке используют опаковые оттенки фотополимера, область экватора и выше моделируют эмалевыми
цветами. Толщина эмалевого слоя композита в районе контактного пункта может колебаться от 0,5 до 1,5 мм в зависимости
от возраста пациента и типа прозрачности зуба: чем моложе пациент, тем
толще этот слой.
Эмалевый валик можно сформиро-
вать на данном этапе или отложить до
Боковой валик
Рис. 64. Моделирование эмалевого валика на проксимальных отделах окклюзи-
онной поверхности
момента восстановления рельефа окклюзионной поверхности (рис. 64).
Моделирование макрорельефа ок-
клюзионной поверхности начинают
с бугров и краевых гребней по периферии жевательной поверхности эма-
левыми цветами композита. Распределяют слои фотополимера от основания бугров к вершинам
специальными гладилками и заостренными конусовидными
штопферами.
Параллельно моделируют фиссуры I, II и III порядков
(см. рис. 52). В области центральных фиссур и краевых ямок
создают небольшое горизонтальное углубление для беспрепятственного движения опорного бугра-антагониста. Сохраняют
особенности строения жевательной поверхности в зависимости
от пола пациента.
Для воссоздания индивидуальных характеристик зубов проводят окрашивание фиссур: На дно сформированной борозды
наносят нужный оттенок дополнительного красителя. После
полимеризации первого слоя краски тем же инструментом наносят более светлый охристый или персиковый оттенок.
60
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]