Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Восстановительная стоматология. Учебное пособие
.pdf
оттенком моделируют режущий
край и углы коронки в области ранее сформированных мамелонов
(рис. 140).
При наличии на симметричных
зубах пигментированных трещин
желательно воссоздать их на реставрации. Тонкую светящуюся полоску по границе режущего края
(эффект гало), подчеркивающую
контраст между темной полостью
Рис. 140. Нанесение эмалевого
композита
рта и голубоватой полупрозрачностью режущего края, формируют путем создания фасетки эмали. В результате часть света, рассеянного дентином, падает под
большим углом на фасетку режущего края и, отражаясь, направляется в сторону наблюдателя. Возникает оптический эффект окрашивания режущего края в молочный цвет (эффект
гало) (рис. 141). Сразу после изготовления эстетической конструкции осуществляется ее обработка: удаляется поверхностный гибридный слой, контурируется рельеф, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами.
Воссоздание макрорельефа подразумевает сохранение анатомических образований, в том числе классических признаков
угла, наклона коронки, а также индивидуальных особенностей
зубов данного пациента.
Контурирование и начальную обработку вестибулярной поверхности винира проводят алмазными (с красным кольцом)
или карбидными (восемь насечек) борами цилиндрической,
конусовидной формы. Затем рекомендуется перейти к алмазным
борам с желтым кольцом с зернистостью 15 мкм или 16-насечковым карбидным бором. После
этого используют финишные
Видимый свет
Падающий свет
сверхтонкие алмазные боры (с
белым кольцом) с зернистостью
8 мкм или 30-насечковые карбидные боры.
Нёбная (язычная) поверхность винира препарируется
с помощью шаровидного, грушевидного или другого подходящей формы бора с мелкозер-
Рис. 141. Схема образования эффекта гало (отражение лучей от фасет-
ки на режущем крае)
111
нистым алмазом. Особенно тщательно обрабатываются антагонирующие поверхности таким образом, чтобы на винир
ложилась минимальная жевательная нагрузка. Проксимальнопридесневая область сглаживается тонким бором (в виде
жала москита). Микрошероховатость вестибулярной поверхности формируется в соответствии с естественной характеристикой (подобно симметричному зубу): микроборозды,
микробугры и т.д.
Отделка проксимальных поверхностей осуществляется
штрипсами – полосками на металлической или пластиковой
основе с разной степенью зернистости нанесенного на них
абразивного материала. В зависимости от размера абразивных
частиц штрипсы окрашивают в различные цвета.
Шлифование и полирование вестибулярной поверхности
с сохранением или усилением созданных морфологических
элементов (зубодесневой контур, признак кривизны коронки,
эмалевые валики) осуществляют борами и полировочными
головками различных форм (оливовидные), в том числе с заостренными концами, в виде конуса и т.д. (см. рис. 75, 76).
Для полирования поверхности винира используются диски
(см. рис. 77). Обработка ими проводится без значительного
давления на поверхность реставрации в направлении от пришеечной области в сторону режущего края. Диски не стандартизированы по системе ISO, каждая фирма дает свою цветовую
кодировку, поэтому перед работой важно внимательно ознакомиться с инструкцией фирмы-изготовителя, чтобы правильно
определить последовательность применения дисков с сухой или
влажной полировкой.
Для достижения блеска восстановленной поверхности могут
использоваться полировочные головки, содержащие в качестве
абразива мелкодисперсный порошок оксида алюминия, а также
губки и полировочные пасты. Если по каким-либо причинам
полирование не завершено в первое посещение, проводят пост-
бондинг – временное нанесение слоя бонд-агента. Во время
второго посещения он удаляется, и обработка реставрации завершается.
Для избежания образования микротрещин выполняют фо-
тоглазурирование: применение фотоотверждаемой смолы
(BISGMA) с очень малым количеством наполнителя. Наиболее
распространенными материалами для герметизации поверхности являются Fortify и OptiGUARD.
112
При использовании фотоглазури вначале следует промыть
отполированную поверхность реставрации водой и высушить
зуб струей воздуха, после чего поверхность пломбы и прилегающий к ней эмалевый край протравливают 37%-й фосфорной
кислотой в течение 30 с, затем промывают и просушивают.
С помощью кисточки наносят поверхностный герметик на всю
поверхность пломбы, равномерно распределяя его воздушной
струей, и светополимеризуют 60 с. Поскольку в процессе жевания и чистки зубов глазурь стирается, пациенту рекомендуют
повторное посещение через 6 мес.
Завершающим этапом лечения является обработка окружающей эмали фторсодержащими препаратами – это снижает
риск кариозного повреждения тканей зуба. Рекомендуется использовать гели (Pro Fluorid Gelee), лаки (Bifl uorid-12, FluorProtector, Vernident), применяемые для реминерализации эмали
и профилактики кариеса. Более эффективным является аппликация фторлаков.
Техника изготовления упроченных виниров
Техника изготовления прямого полного упроченного винира (ППУВ). Изготовление прямого упроченного винира сводит-
ся к выполнению следующих этапов:
механическое очищение зубов от налета с использова-
нием специальной щетки и бесфтористой пасты;
подбор оттенков композиционного материала;
планирование размеров и формы реставрации;
изолирование рабочего поля с применением коттоновых
валиков, коффердама, ретракционных нитей, слюноотсоса,
пылесоса, что позволяет обеспечить чистоту и сухость;
обезболивание (при необходимости);
препарирование зуба;
формирование винирного покрытия;
обработка винира;
покрытие зуба фторлаком.
Препарирование зуба осуществляют турбинным наконечником с алмазными борами различной зернистости и размеров,
с обязательным водяным охлаждением. Специальным бороммаркером намечают глубину сошлифовывания твердых тканей
зуба. Для создания контура винирного покрытия используется
шаровидный бор № 1. В случае разрушения режущего края
прибегают к сошлифовыванию его на высоту от 0,5 до 1,5 мм
113
и созданию язычно-резцовой площадки. Придесневая область
в зависимости от степени нарушения цвета и тканей может
иметь следующие границы препарирования: супрагингивальнонаддесневую; гингивальную (на уровне десневого края); субгингивально-поддесневую. Граница препарирования выполняется в виде желобка. Манипуляции в этой области сопровождают защитой десневого края от повреждений. Препарирование
проксимальных поверхностей приближается к контактному
пункту, чтобы граница между виниром и зубом была незаметна.
Мелкозернистым алмазным бором с красным кольцом проводится финирование эмали.
Отпрепарированная вестибулярная поверхность имеет выпуклую форму как в вертикальном, так и в мезиодистальном
направлениях, а слой сошлифованных тканей зависит от топографии винирного ложа. Так, в придесневой части зуба толщина будущего винира составит 0,5–07 мм, в средней части –
0,7–1,0 мм, а в области режущего края – 1,0–1,5 мм. При наличии глубокого и обширного слоя пигментированного дентина,
препарирование которого не дает уменьшения темного оттенка,
эффективным методом может служить сочетание отбеливания
зубов с последующим покрытием винирами. Если в результате
препарирования формируется полость вблизи пульпы зуба, необходимо наложение базового слоя. В качестве последнего показано использование кальцийсодержащих лечебных прокладок
(Calcicur, Calcimol и др.), поверх которых накладывают изолирующий прокладочный материал – СИЦ. Применение прокладок снижает риск последующих осложнений (гиперестезии,
воспаления пульпы).
Формирование винирного покрытия начинают с покрытия
защитным изолирующим гелем (например, Insulating-Gel) от-
препарированной вестибулярной
поверхности, которая затем слегка просушивается (рис. 142).
Послойно вносится композиционный материал в соответствии с цветовым формуляром
(рис. 143). Опак (несколько темнее) накладывается в пришееч-
Рис. 142. Отпрепарированная вестибулярная поверхность 11-го,
12-го и 21-го зубов покрывается
изолирующим лаком и просуши-
вается
ной области. Более глубокие слои
подбирают желтоватых оттенков,
последующие слои светлее и прозрачнее, с имитацией эмали. Всю
114
конструкцию – режущий край,
проксимальные и вестибулярную
поверхности – покрывают прозрачным слоем. Каждый слой полимеризуется лампой 20–40 с.
Грубой ошибкой является увеличение толщины опакового слоя,
что в итоге вызывает утолщение
всей конструкции, а последую-
Рис. 143. Моделирование винира
в полости рта
щее сошлифовывание приведет
к обнажению более темных слоев
композиции и, как следствие, несоответствию цветовой гаммы
винира ранее выбранному цвету.
После финишного засвечивания осуществляется шлифование
винира с использованием алмазных боров различной зернистости, гибких дисков. С применением копьевидных алмазных боров
Рис. 144. Измерение параметров
реставрации
проводится предварительное контурирование конструкции в области десневого края с переходом
на гингивопроксиальные поверхности. Уточняются параметры
реставрации (рис. 144).
Острым зондом в области десневого края аккуратно поддевают и снимают винирную конструкцию с восстанавливаемого
зуба, затем помещают в световую печь или лайт-бокс, где в течение 4–6 мин происходит дальнейшая и окончательная полимеризация конструкции. Упроченный винир вынимают из бокса и шлифуют, усиливая макро- и микрорельеф (рис. 145). Конструкцию припасовывают на зубе, окончательно полируют
с использованием мягких дисков и паст различной зернистости.
Фиксация винира осуществляется с помощью специальных
фиксирующих композитов, лютинг-цементов (например, Ketac-
Рис. 145. Изготовленные прямым методом упроченные виниры
115
Cem; Fuji Plus, Twinlook cement,
2 bond 2). Вначале проводится подготовка зуба (обязательно применение матричных полосок!) и внутренней поверхности винира, далее – фиксация винира на зубе.
Рис. 146. Виниры укреплены
на центральных и латеральном
резцах
Окончательная коррекция винира предусматривает удаление излишков фиксирующего цемента,
полирование проксимальных по-
верхностей с использованием штрипсов, проверку окклюзионных движений (особенно в протрузионном направлении)
и окончательное полирование конструкции (рис. 146).
Завершающий этап реставрации – обработка зуба фторсодержащими препаратами, что позволяет улучшить краевое
прилегание композита, а также повысить минерализацию эмали. Пациенту дают рекомендации по уходу за реставрацией
в ближайшие и отдаленные сроки. С учетом динамики твердения фиксирующего цемента предлагается не принимать пищу
в течение 2 ч, а в течение суток воздержаться от разжевывания
твердой грубой пищи. Контрольный осмотр назначается через
2–4 недели.
Техника изготовления непрямого полного винира (НПВ).
Клинические показания соответствуют таковым для прямых
полных виниров. Однако наличие лабораторного этапа работы
позволяет расширить возможности изготовления реставраций
для пациентов с множественным поражением зубов и (или) неблагоприятным общемедицинским состоянием:
невозможностью пациента длительное время находить-
ся без движения, в положении с открытым ртом – заболевания
височно-нижнечелюстных суставов (артрит, вывих, подвывих
и др.), тризм жевательной и мимической мускулатуры, гиперсаливация;
отсутствием носового дыхания (ринит);
психологическими особенностями личности (неврогенные
состояния, повышенная возбудимость нервной системы и др.);
заболеваниями мочевыводящих путей (хронический
простатит, цистит и др.);
заболеваниями органов дыхания (хронический бронхит,
трахеит и пр.), сопровождающимися кашлем.
Противопоказания к изготовлению НПВ связаны с неудовлетворительной гигиеной полости рта; заболеваниями перио-
116
донта (гингивит, пародонтит); глубоким субгингивальным распространением кариеса (угроза фрактуры зуба); значительным
разрушением и малой высотой коронковой части зуба; аллергической реакцией на материал. К местным противопоказаниям
использования данной разновидности конструкции также относятся острые, хронические заболевания слизистой оболочки
полости рта из-за риска травмирования и реинфицирования
мягких тканей во время снятия оттиска.
Заболевание глаз, наличие кардиостимулятора не являются
противопоказаниями, поскольку рассматриваемая технология
позволяет полностью исключить лучевое воздействие на челюстно-лицевую область путем фиксации винира лютинг-цементом химического отверждения.
Зуб механически очищается от налета. Осуществляется выбор оттенков цвета, одонтометрия, планирование размеров
и формы винира. Удаляются пломбы, острые и нависающие
края, осуществляется препарирование (рис. 147). После этого
снимается двухслойный оттиск силиконовой массой.
В лаборатории отливается разборная модель из супергипса.
Опорные зубы на модели покрываются бесцветным лаком в два
слоя, и на них формируется винирная конструкция из композиционного материала соответствующей
цветовой гаммы (рис. 148). Нанесение каждого слоя сопровождается
уплотнением и фотополимеризацией. Опаковыми слоями воспроизводится геометрическая форма, признаки принадлежности. Эмалевые
оттенки используются для воссоздания индивидуальных параме-
Рис. 147. Зубы верхней челюсти
отпрепарированы под виниры
тров. Дополнительное засвечивание производится в световой печи
после тщательного моделирования
вестибулярной поверхности. Далее
осуществляются предварительная
шлифовка, контурирование реставрации. После снятия реставрации
с модели механически (с помощью
пескоструйного аппарата или бора)
создается шероховатость внутренней поверхности винира для улуч-
Рис. 148. Фотополимерные ви-
ниры изготовлены на модели
117
шения фиксации к тканям зуба.
В полости рта после обезжиривания и высушивания зуба припасовывается винир с учетом окклюзионных движений в различных направлениях. Уточняется микрорельеф вестибулярной поверхности
Рис. 149. Укрепленные виниры
в полости рта
в соответствии с индивидуальными
особенностями зуба. Затем возмож-
на дополнительная фотополимеризация в световом боксе (4–6 мин) с последующим окончательным шлифованием, полированием реставрации и фиксацией
ее на опорном зубе с использованием лютинг-цемента. Далее
следует окончательная коррекция, постбондинг, покрытие зубов
фторпрепаратом (рис. 149).
Для непрямого изготовления виниров, как и для других
эстетических конструкций (вкладки, накладки, искусственные
коронки), применяется полимерное стекло Artglass с матрицей
из многофункциональных метакрилатов. Технология изготовления конструкции сходна с таковой при использовании фотополимеров. Повышение степени связи винирного покрытия
с эмалью/дентином достигается с помощью бондинговой системы двойного отверждения (химического и светового, например 2 bond 2). Тонкие виниры можно укреплять светополимеризующим адгезивом. Излишки фиксирующего композита
устраняют вращающимися инструментами или дисками,
штрипсами.
Цветонейтрализующая техника
при изготовлении винира
При наличии дефекта твердых тканей зуба в ряде случаев
бывает невозможно удалить пигментированный дентин на дне
полости, поскольку слишком велик риск перфорации крыши
пульповой камеры. В результате остаются интенсивно окрашенные ткани. Следующий вариант существенного отличия цвета
стенок и дна полости от нормального дентина – наличие пломбировочного материала, который может накладываться в качестве базового слоя при кариесе (изолирующая или лечебная
прокладка) либо после эндодонтического лечения.
Выраженная пигментация тканей на дне и стенках полости
требует тщательного подбора опаковых оттенков композита.
118
Однако иногда не удается «замаскировать» цвет, отличающийся
от нормального оттенка дентина, обычным наложением фотополимера. Тогда следует прибегнуть к цветонейтрализующим
методам. Одни из них предполагают сочетание отбеливания
с последующим пломбированием, другие используют перекрытие пигментированных участков красителями с дальнейшим
реставрированием зуба. Нередко после неполноценного отбеливания приходится применять оттеночные композиты.
Показаниями для цветонейтрализующей техники являются:
обширные дефекты с выраженной пигментацией ден-
тина;
наличие прокладок интенсивного цвета;
полости средних размеров кариозного и некариозного
происхождения с выраженной пигментацией и необходимостью удаления большого объема дентина.
Отбеливание и винирные покрытия. Эффективным мето-
дом эстетической стоматологии может служить сочетание отбеливания зубов с последующим покрытием винирами. Отбеливающий гель, например Perfect Bleach, используется в домашних условиях. Состав содержит 10% перекиси карбамида
для отбеливания живых и депульпированных зубов неинвазивным методом. Показаниями служат прижизненная возрастная
пигментация зубов, белые пятна, тетрациклиновые зубы, поверхностная пятнистость эмали при флюорозе, поверхностные
нарушения цвета при гипоплазии. Отбеливание девитализированных зубов показано при пигментациях твердых тканей пломбировочными материалами, изменении цвета после депульпирования или в результате некроза пульпы. В основе отбеливающего эффекта лежат окислительные процессы в органических
субстанциях эмали и дентина. Активные ингредиенты геля
обеспечивают осветляющий эффект.
Подготовка зубов к лечению обладает определенной последовательностью работы. Ознакомление пациента с возможным
риском и побочными эффектами, а также возможностью повторного лечения подкрепляется информированным согласием.
Санация полости рта, в том числе удаление некачественных
пломб, виниров, лечение корневых каналов осуществляется
до выполнения основной работы. При наличии внутренних
пигментаций тщательно устраняются остатки пломбировочных
материалов. Кариозные полости после препарирования заполняют временными пломбами, которые заменяют постоянными
через 2–4 недели после завершения отбеливания зубов.
119
Оценка оттенков зубов производится с помощью шкалы VITA, заполнение формуляра с цифровым
обозначением выбранного материала, а также предполагаемого после
отбеливания цвета зуба (рис. 150).
Поверхностные пятна можно удалить методами микроабразии, ми-
Рис. 150. Определение цвета
зубов перед отбеливанием
кросошлифовывания. Следует отполировать поверхность. Рентгенологическое обследование проводится при необходимости оценить
качество пломбирования корневых
каналов или выявить скрытые дефекты зуба.
После снятия оттисков альгенатными массами с точным отпечатком зубов и линии десны, отли-
Рис. 151. Отлитые гипсовые мо-
дели
тие моделей (рис. 151) выполняют
в зуботехнической лаборатории.
На модели изготавливают индивидуальную каппу (защитную пластинку) с резервуарами в области
отбеливаемых зубов. Обрезают
края пластинки на 0,2–0,3 мм выше
линии десны, предупреждая тем
самым воспаление слизистой оболочки (рис. 152). Края пластинки
сглаживают, полируют, каппу очищают и стерилизуют.
Пациент получает защитную
пластинку, а также инструкцию
по отбеливанию зубов. Врач демон-
Рис. 152. Изготовленные и обрезанные капы и футляр для
их хранения
стрирует правильное заполнение
углублений отбеливающим гелем,
введение в полость рта защитной
пластинки, удаление избытка геля
с десны (рис. 153). Ощутимое изменение оттенка зубов будет
регистрироваться уже на второй или третий день при корректном выполнении процедуры пациентом в домашних условиях.
Результаты лечения сравнивают с картиной на цветной фотографии (слайде).
120
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]