Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Восстановительная стоматология. Учебное пособие
.pdf
В данных клинических ситуациях
проводят лишь сошлифовывание
поверхностного беспризменного
слоя эмали.
В большинстве случаев препарирование необходимо, поскольку
оно обеспечивает место для винира, усиливает прочность адгезивного соединения композита с тканями
зуба, устраняет пигментированные
пятна, рационально распределяет
Рис. 123. Формирование борозды вдоль мезиального контура
21-го зуба шаровидным бором
(на модели)
напряжение в тканях зуба и материале винира.
Препарирование зуба под винирное покрытие. Данный
процесс начинают с обозначения границы будущей реставрации. Для этого шаровидным бором на эмали наносят желобки
глубиной не более 0,5 мм (рис. 123). В проксимальных участках, чтобы скрыть край винира, границы распространяют на
контактные поверхности, но не доводят их до контактных
пунктов.
При отсутствии интенсивного окрашивания твердых тканей
зуба пришеечную границу винира можно на 1 мм не доводить
до десневого края. Если зуб изменен в цвете, границу проводят
у десневого края или располагают на 0,5–1,0 мм под десной,
чтобы избежать просвечивания пигментированных тканей зуба.
Для предупреждения сколов пломбировочного материала предварительно выверяют окклюзионные контакты и «режущий
путь».
После обозначения периферических контуров облицовки
твердые ткани зуба истончают на толщину винира. Вначале
специальным маркерным бором,
ограничивающим глубину его погружения, наносят горизонтальные
насечки: в пришеечной области
на глубину 0,3 мм, в экваторной области – на 0,5–0,6 мм, в области режущего края – на 0,8 мм (рис. 124).
Далее пулевидным или удлиненным
цилиндроконическим бором сошлифовывают остальную эмаль
на глубину маркерных насечек
до ровной поверхности. При этой
Рис. 124. Нанесение горизонтальных насечек маркировоч-
ным бором
101
0,3 мм
0,6 мм
кривизны коронки (рис. 125). Истончают эмаль, начиная с пришеечной области, далее перехо-
процедуре учитывают степень
0,8 мм
дят на экваторную и заканчивают
областью режущего края.
Рис. 125. Граница винира ниже
уровня десны. Эмаль с губной поверхности зуба сошлифовывается
на глубину 0,3–0,5–0,8 мм
Препарирование режущего
края зависит от вида прикуса,
размеров дефекта, а также степени истончения эмали. При этом
возможны разные варианты (рис. 126): косой скос режущего
края (глубина от 0,5 до 1 мм) обычно применяют при истонченной эмали в данной области; окончатое препарирование с созданием полукруглого уступа на вестибулярном скате режущего
края зуба; окончатое препарирование с полукруглым уступом,
заходящим на режущий край зуба; истончение режущего края
зуба; препарирование с перекрытием режущего края зуба, причем сошлифовывают примерно 0,5 мм режущего края с переходом на нёбную поверхность. Затем края и поверхность сглаживают мелкозернистым алмазным бором, постоянно слегка
отодвигая и предохраняя от травмирования эпителиальную
стенку десневой борозды. Отпрепарированная язычная поверхность сглаживается грушевидным, а проксимальная – тонким
бором (жало москита).
Возможен и другой вариант подготовки зуба под винир.
Цилиндрическим бором больших размеров с закругленным
концом выполняются три неглубокие вертикальные направляющие насечки на вестибулярной поверхности зуба, начиная
от режущего края и на половину высоты коронки зуба примерно до экватора (рис. 127, а).
aб в
Рис. 126. Препарирование режущего края по Петрикасу (1988):
а – косой скос режущего края зуба; б – окончатое препарирование зуба; в – окончатое
препарирование зуба, продленное на режущий край; г – истонченный режущий край зуба;
д – препарирование с перекрытием режущего края зуба
г
д
102
аб
Рис. 127. Препарирование вертикальных борозд перпендикулярно режущему
краю (а). Продолжение наводящих борозд в направлении десневого края зуба (б)
Сделанные насечки продлевают, сохраняя их вертикальное
направление, на часть коронки, прилежащей к десневому краю
(рис. 127, б). Причем дно этих направляющих борозд должно
сохранять строгую параллельность с вестибулярной поверхностью зуба как на площади, прилежащей к режущему краю, так
и придесневой части, т.е. половина длины насечки лежит под
некоторым углом к другой ее половине. Наводящие насечки
препарируют на глубину около 0,5 мм, затем соединяют с использованием длинного бора желобоватой (цилиндрической)
формы. Перемещением бора в мезиодистальном направлении
создается легкая выпуклость поверхности в области экватора.
Дальнейшим препарированием вестибулярная поверхность истончается на 0,75–1,50 мм в зависимости от требующейся конструкции и состояния подлежащих тканей (рис. 128).
С помощью кончика длинного конусовидного бора формируется желобок вдоль десневого края глубиной примерно
0,5 мм. Для избежания проникновения в десневую борозду и травмирования ее внутренней стенки
десну осторожно отодвигают, предохраняя пластиковым инструментом на протяжении всего времени
данного этапа работы. Удерживая
длинный цилиндрический бор параллельно вертикальной оси зуба,
необходимо отпрепарировать вестибулярную поверхность в проксимальные стороны настолько, чтобы скрыть край винира. Особен-
Рис. 128. Препарирование резца
под винирное покрытие
103
ности формирования проксимальной стенки связаны с эстетическими и функциональными свойствами зуба. Препарирование
завершается обработкой режущего края (методика описана
выше). По окончании препарирования зуб тщательно промывается струей воды. Последующее высушивание зуба осуществляется струей воздуха (15–20 с). Контакт со слюной не допустим из-за возможности появления на протравленной поверхности эмали органической пленки, ухудшающей прилипание
пломбировочного материала.
На протяжении всего периода выполнения манипуляций
по созданию винира чистота и сухость оперативной области
обеспечиваются постоянной работой слюноотсоса и пылесоса,
коффердамом, качественными валиками, струей обезжиренной
воды и воздуха.
Если в результате препарирования формируется полость
вблизи пульпы, показано покрытие дна полости в области проекции пульпы тонким слоем препарата, содержащего гидроокись кальция, затем слоем стеклоиономерного прокладочного
цемента.
Следующий этап создания восстановительной конструкции – использование адгезивных систем – осуществляется в соответствии с инструкцией. Возможно тотальное протравливание отпрепарированных эмали и дентина с последующим нанесением адгезива либо применение самопротравливающего
состава. Недопустимо пересушивание дентина. После использования адгезива (эмаль + дентин) сразу же начинается формирование винирного покрытия.
Изготовление классического винира
Процесс восстановления анатомической формы зуба в ходе
выполнения винирного покрытия можно подразделить на следующие этапы:
создание базы, или основы, реставрации (включает в себя
контур геометрической формы дентина и мамелоны режущего
края для обозначения боковых и нижних границ винира);
моделирование признаков принадлежности к стороне
(проявление признака отклонения корня в полости рта, признаков кривизны и угла коронки);
воспроизведение индивидуальных особенностей зуба,
в том числе зубодесневого контура, макрорельефа, режущего
края.
104
Указанная последовательность восстановления морфологии
зуба соответствует очередности одонтоскопического обследования и планирования анатомической формы реставрации.
Кроме того, соблюдается постепенный переход от воссоздания
крупных деталей (геометрическая форма вестибулярной поверхности) к воспроизведению средних (признаки угла и кривизны коронки), а затем к моделированию более мелких (эмалевые валики, зубцы в области режущего края) элементов.
С помощью воображаемых пересекающихся под прямым
углом линий (двух вертикальных и двух горизонтальных) необходимо разделить вестибулярную поверхность зуба на сегменты, что позволит на практике более четко определить топографическое положение того или иного элемента морфологии
(см. рис. 106). Например, в верхнем ярусе моделируют зубодесневой контур, а также признак отклонения корня зуба в виде
смещения вершины десневого купола в дистальную сторону.
В среднем отделе зуба создается признак кривизны коронки
посредством формирования наибольшей выпуклости в мезиальной области.
Индивидуальные особенности режущего края, выраженные
различной степенью его прозрачности и мамелонами, должны
располагаться в нижнем ярусе. Контакты между зубами, проксимальные скаты и вертикальные эмалевые валики моделируют
соответственно в мезиальной и дистальной частях на всем протяжении среднего и нижнего ярусов. В срединной области может находиться эмалевый валик либо широкая впадина (борозда) между боковыми валиками.
Восстановление крупных деталей морфологии следует осуществлять опаковыми оттенками композита. Основным ориентиром является граница прозрачной эмали зуба, которая может
иметь различную протяженность. Если эмаль равномерно покрывает всю поверхность, то для соответствующего слоя пломбировочного материала необходимо оставить не более 0,5 мм
свободного места по всему периметру зуба. Если полоска прозрачной ткани зуба находится только в области режущего края,
то в проксимальных зонах опак не доводят до контактов с соседними зубами приблизительно на 0,5 мм, а в области нижней
границы зуба от 1 мм и более. В случае, когда слой прозрачной
эмали наблюдается и на проксимальных гранях, и на режущем
крае, для эмалевого слоя в этих зонах нужно оставить 1,0–
1,5 мм. Большое значение имеют возрастные изменения в виде
горизонтальной и вертикальной стираемости, в результате чего
105
обнажается дентин в области режущего края, а боковые поверхности становятся менее прозрачными. В такой ситуации для
прозрачного оттенка отводится пространство до 0,5 мм на проксимальных поверхностях. В процессе работы нужно следить,
чтобы толщина опакового композита не превышала объема
утраченного дентина. Важно, чтобы опаковый слой не был
длиннее или короче, чем на симметричном зубе, и не нарушал
тип прозрачности.
Создание базы, или основы, для последующего моделирова-
ния морфологических элементов зуба. С этой целью одним или
двумя опаковыми оттенками композита воспроизводят плоскую
основу, очерчивая боковые границы реставрации. Первый слой
пломбировочного материала обычно помещают в придесневую
область, поскольку данная зона является наиболее сложной изза возможности подтекания десневой жидкости и кровотечения.
Для внесения материала используют плоскую гладилку, а для
его равномерного распределения – штопфер с округлой или
грушевидной поверхностью, что позволяет максимально адаптировать пломбировочный материал к отпрепарированным
стенкам зуба. Композит необходимо прижимать к придесневой
стенке винирного ложа движением инструмента в направлении
десны, что повысит адгезию в указанной области и снизит риск
отслоения винира. Следующий слой накладывают поверх предыдущего и распределяют в разных направлениях с помощью
широкой гладилки или шпателя, перекрывая часть оголенного
дентина. Требуемое количество слоев материала определяется
индивидуально, в зависимости от объема убыли твердых тканей. При этом нужно помнить о том, что толщина каждого
aб
вносимого слоя не должна
превышать 2 мм. Конструкция выглядит естественнее,
если граница каждого слоя
создается в виде наплывающих волн. Важно, что проксимальную поверхность не доводят до контакта с соседним
зубом на 0,5–1,0 мм или более, что обусловлено степе-
Рис. 129. Моделирование элементов
морфологии:
а – средний мамелон; б – база реставрации,
включающая контур геометрической фор-
мы дентина и мамелоны режущего края
нью прозрачности эмали
в данной области. Созданная
база должна быть практически плоской и занимать не бо-
106
лее 2/3 площади всей вестибулярной поверхности. Именно
на ней в дальнейшем будут воссозданы все остальные элементы
морфологии (рис. 129).
Затем необходимо обозначить нижнюю границу базового
слоя. Особую сложность представляет создание пальцеобразных выступов дентина – мамелонов, определяющих контур
дентина в области режущего края. Для моделирования каждого
выступа вносят отдельные порции материала по очереди. Первым лучше создать средний мамелон, поместив опаковый слой
в центр срединного квадранта (см. рис. 129). Место перехода
нового слоя в предыдущий нивелируют движениями гладилки
вверх, а также смещают пломбировочную массу вниз до необходимого уровня. Боковые
выступы создают, помещая
порцию опакового композита
в срединно-мезиальный (дистальный) сегмент, сглаживая
границы и формируя рисунок
мамелона у режущего края.
Рис. 130. Реставрации центральных
резцов с воспроизведенными маме-
лонами
В завершение мамелонам придают индивидуальную форму
в виде языков пламени, лепестков, с закруглением или раздвоением (рис. 130).
Таким образом, на данном этапе опаковым оттенком композита воссоздается не весь объем пломбы, а контур, который
отличается меньшими размерами от оптимальных параметров
в среднем на 1,0–1,5 мм. В области режущего края разница может достигать
2,0 мм.
Следствием возрастного стирания
коронки и оголения корня является изменение внешнего вида зуба. «Зрелые»
зубы за счет обнажения корня и стертости режущего края могут приобретать
треугольный вид (прямоугольно-треугольный), что скажется на форме опаковой основы реставрации. Учитывая
особенности возрастного изнашивания
зубов, опаковый слой композита следует
доводить до наружного контура режущего края (рис. 131).
Рис. 131. Опаковый слой
композита доведен до наружного контура режу-
щего края зуба
107
Моделирование признаков при-
надлежности зуба к стороне. Фор-
мирование признака отклонения
корня, проявляющегося в полости
рта дистальным смещением вершины зубодесневого контура, отображается в верхнем топографическом
ярусе, преимущественно в дисталь-
Рис. 132. Признак отклонения
корня моделируют нанесением
порции композита в придесне-
вую область
ном сегменте (рис. 132). Соответствующую порцию опакового материала наносят в верхнесредний
сегмент, близко к границе с десной,
а затем смещают несколько дистально. Вестибулярную границу
этой порции материала аккуратно
сглаживают.
При выраженности признака
кривизны коронки порция опака
наносится в верхнем среднем
участке и распределяется равно-
Рис. 133. Воспроизведение признака кривизны коронки: порция композита наносится
на границе мезиального и меди-
ального квадрантов
мерно от центра к периферии разглаживающими движениями
(рис. 133). Следующая порция опака (основного цвета) наносится
в виде вертикального валика на
границе мезиального и срединного
участков, а затем сглаживается в
проксимальных направлениях таким образом, чтобы максимальная
выпуклость сохранялась ближе к
мезиальной поверхности (рис. 134).
При необходимости используется
Рис. 134. Максимальная выпуклость коронки смещается ме-
зиально
еще одна-две порции композита,
наносимые послойно. Все последующие движения в этой области
должны производиться таким об-
разом, чтобы не повредить сформированную выпуклость.
Моделирование признака угла коронки осуществляют в нижнем ярусе с учетом степени его выраженности: дистальный угол
по размерам превосходит мезиальный. При этом мезиальный
угол обычно приближается к прямому и моделируется наложением порции композита в области мезиальной нижней трети
108
коронки зуба с последующим распределением пломбировочного материала по направлению к режущему краю и мезиальному
контуру и приданием углу нужной формы. Остатки композита
разглаживаются к центральному отделу зуба. Дистальный угол
формируется аналогично, однако контур его сглаживается для
создания более тупого угла (рис. 135, 136).
Рис. 135. Дефект дистального
угла 21-го зуба
Рис. 136. Воспроизведение угла
коронки 21-го зуба
Воссоздание индивидуальных особенностей зуба. Подготов-
ленную опаковую основу, восполняющую по форме и объему
утраченный дентин зуба, покрывают эмалевыми оттенками
материала в соответствии с выбранными ранее эталонами расцветки. Моделирование проксимальных скатов и контактных
поверхностей завершают прозрачным композитом, который распределяют с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали.
Затем формируется зубодесневой контур
и пришеечная выпуклость. В центральный
придесневой участок зуба наносят порцию
эмалевого композита и разглаживают от центра к периферии, тщательно притирая к границам этой зоны. Придесневая граница перекрывается композитом с некоторым избытком (по толщине), который на последующих
этапах сошлифуется.
При моделировании пришеечной выпуклости гладилку располагают под углом 30°
по отношению к вестибулярной площадке.
В последующем таким же образом изменяют
угол наклона вестибулярной площадки в области режущего края, который может составлять 10° (рис. 137).
Рис. 137. Моделирование выпуклости вестибулярной
поверхности резца
в придесневой области и у режущего
края
109
Наиболее сложным для воссоздания элементом морфологии является рельеф вестибулярной поверхности, на которой выделяют от одного до трех валиков, разделенных
углублениями. В средней части
коронки эмалевые валики разделяются едва заметными бороздками.
Рис. 138. Формирование вертикальных валиков на вестибуляр-
ной поверхности резца
Приближаясь к режущему краю,
валики сужаются и становятся похожими на лепестки, а бороздки
между ними расширяются.
Можно использовать различные варианты воспроизведения
рельефа вестибулярной поверхности. Согласно одному способу
каждый валик восстанавливают по отдельности эмалевыми оттенками пломбировочного материала, что усиливает эффект
рельефа за счет дополнительного блеска и светотеней (рис. 138).
Первую порцию материала помещают в область одного
из проксимальных сегментов и аккуратно распределяют неширокими движениями гладилки, подобными мазку кисти художника, в разных направлениях. Аналогичным образом необходимо смоделировать эмалевый валик с противоположной стороны.
При наличии срединного выступа эмалевый тон вносят между
двумя проксимальными валиками и сглаживают границы между
ними так, чтобы сохранились бороздки. Подчеркнуть присутствие разделительных борозд между валиками можно с помощью инструмента, имеющего рабочую поверхность в виде слегка усеченного конуса, круглого в поперечном сечении (рис. 139).
Следующий способ предполагает нанесение эмалевых тонов
равномерным слоем по всей вестибулярной поверхности. Ма-
териал уплотняют шпателем или
широкой гладилкой. При этом образуется поверхность без выраженной текстуры. Бороздки, или углубления, разделяющие предполагаемые валики, наносят с помощью
узкой конусообразной гладилки
до фотоотверждения материала.
Усилить рельеф поверхности мож-
Рис. 139. Вертикальные борозды на вестибулярной поверхности резцов наносятся с помо-
щью узкой гладилки
но алмазными борами мелкой зернистости после финишной полимеризации композита. Прозрачным
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]