Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Судебная психиатрия. Учебное пособие для студентов, обучающихся по направлению подготовки 40.03.01 «Юриспруденция» (квалификация «бакалавр»)
.pdf
8.9. Симуляция и диссимуляция психических расстройств
ответственности, отбывании наказания, призыве на военную службу
или при ее прохождении. В ряде случаев к симуляции прибегают с целью получить для себя определенные выгоды: социальную поддержку,
незаконную инвалидность и пенсию. К симуляции могут прибегать
наркоманы с целью получения наркотиков. Чаще всего симулируют подследственные.
По временным параметрам можно выделить три категории симуляции:
1) предварительная (превентивная), проводимая в период, предшествующий преступлению; она осуществляется заранее с целью создать
мнение о преступлении как об ООД, совершенном психически больным;
2) симуляция, осуществляемая в период правонарушения с целью сокрытия его истинной мотивации;
3) последующая симуляция, проводимая после совершения правонарушения, как сознательное, целенаправленное поведение с целью избежать ответственности. В судебно-психиатрической практике чаще наблюдается последний вариант.
Существует два способа симуляции:
1) симуляция самого психического заболевания, когда своим поведением и высказываниями пытаются воспроизвести психическое расстройство;
2) симуляция анамнеза, когда сообщаются ложные сведения о якобы
имевшем место в прошлом психическом расстройстве (часто подкрепляемые фальшивыми документами и вымышленными сведениями специально проинструктированных родственников). Таким образом, создает
ся впечатление о перенесенном в прошлом психическом заболевании,
которого в действительности не было. Часто сочетаются оба способа.
Симуляция собственно психического расстройства обычно проявляется в изображении его отдельных симптомов или синдромов (возбуждение, ступор, галлюцинации, бред, депрессия, слабоумие), что требует
от симулянта значительного напряжения сил, определенных артистических способностей, достаточно высокого интеллектуального уровня.
Набор симулируемых симптомов зависит от осведомленности симулянта в психиатрии, сведений, почерпнутых им из литературы, личных переживаний и наблюдений за поведением психически больных. Некоторые будущие симулянты проходят своеобразное «обучение», изучают
«инструкции» по симулятивному поведению, которые имеют хождение
в местах лишения свободы. В них рекомендуется, какие слова и фразы
произносить, каким голосом, что говорить перед экспертизой и во время
-
181
Глава 8. Отдельные формы психических расстройств
и их судебно-психиатрическая оценка
нее, как вести себя с окружающими. Чаще симулируется депрессия с монотонным поведением, невыразительной мимикой, установкой на недоступность в контактах, с уклончивыми краткими ответами. Отмечается
двигательная заторможенность, отказ от еды («она отравлена»), демонстративные приготовления к самоубийству, нанесение самоповреждений. На этом фоне могут симулироваться простые галлюцинации (угрожающие фигуры, устрашающие лица, окликающие или приказывающие
голоса), бредовые идеи преследования («все смотрят, следят за мной»).
Встречаются также случаи симуляции с предъявлением бредовых идей,
чаще всего — преследования, воздействия, изобретательства, реформаторства. Распространенной формой поведения обвиняемых, заставля
ющей следователей и судей подозревать у них психическое расстройство, является их упорное молчание, которое может напоминать мутизм
при шизофренических расстройствах.
Возможно умышленное преувеличение симптомов имеющегося психического расстройства — аггравация, которая чаще всего встречается у лиц с органическим поражением головного мозга и олигофренией
и проявляется в преувеличении имеющейся интеллектуальной недостаточности. Так, при олигофрении подэкспертные стремятся показать
большую степень умственного недоразвития, чем она есть в действительности. Больные с церебральным атеросклерозом утрируют расстройства памяти, способности запоминания и удерживания в памяти текущих
событий.
Метасимуляция — сознательное искусственное продление перенесенного психотического состояния, целевое изображение уже отсутствующих симптомов психического заболевания. Чаще всего встречается
умышленное изображение симптомов перенесенного реактивного психоза, а также алкогольных психозов.
Сюрсимуляция — изображение симптомов, не свойственных имеющемуся у данного лица в действительности психическому заболеванию.
Например, больной шизофренией изображает эпилептические припадки.
Опытные психиатры в большинстве случаев достаточно легко распознают симуляцию, поскольку знают характерные для тех или иных
болезней симптомы, динамику их развития, особенности невербального
поведения психически больных. Симулянты часто не в состоянии выдержать «игру в больного» даже при относительно хорошем знании психиатрии, поскольку эта игра требует огромного напряжения психики, отказа от привычного поведения, лишения ряда необходимых жизненных
-
182
8.9. Симуляция и диссимуляция психических расстройств
потребностей. Подозрение на симуляцию возникает в случаях своеобразного предъявления подэкспертным симптоматики в виде демонстративности и преувеличенности жалоб, изображения болезненных расстройств
с подчеркнутым обращением на них внимания психиатра. Характерно
несоответствие, внутренняя противоречивость симптомов болезни, а также несоответствие поведения больного и содержания его высказываний.
Диссимуляция — преднамеренное сокрытие, утаивание имеющегося
психического заболевания или его отдельных симптомов. При полной
диссимуляции больные отрицают у себя какие бы то ни было психические расстройства на момент обследования и в прошлом. При частичной
диссимуляции скрываются отдельные клинические проявления болезни при достаточно подробном изложении других. Иногда имеющиеся
у них психические расстройства больные отодвигают к прошлому, отрицая их на момент обследования. К диссимуляции могут прибегать больные, которые опасаются госпитализации в психиатрический стационар
или стремятся выписаться из него. Особую опасность представляет диссимуляция бредовых идей, которые больные скрывают, чтобы выписаться из стационара и реализовать их (например, преследование мнимых
преследователей, бредовая месть, бред ревности). Депрессивные больные
могут диссимулировать свои переживания, стремясь к осуществлению
намерений покончить с собой. Распознавание диссимуляции нередко
представляет значительные трудности для экспертов-психиатров и врачей-психиатров, приводя к ошибочным диагностическим и экспертным
заключениям, снижению эффективности лечения или преждевременной
выписке больных из стационара, в том числе и после принудительного
лечения, что повышает риск совершения ими повторных общественно опасных деяний. Для распознания диссимуляции большое значение
имеют данные объективного анамнеза, указывающие на перенесенные
в прошлом психотические состояния.
ГЛАВА 9.
Судебно-психиатрическая
экспертиза несовершеннолетних
Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних проводится в соответствии с общими нормами производства СПЭ, но имеет
свою специфику, связанную с особенностями подросткового возраста
и законодательства. По уголовному законодательству, подростки, не достигшие 14 лет, не могут быть привлечены к уголовной ответственности,
подростки 14–16 лет могут быть привлечены лишь за тяжкие преступления, а 16–18-летним могут быть инкриминированы все статьи УК РФ,
но при небольшой общественной опасности содеянного к ним могут
быть применены принудительные меры воспитательного воздействия.
Введение в УК РФ ч. 3 ст. 20 определило более дифференцированный подход к понятию возраста уголовной ответственности, утвердив
необходимость учитывать особенности психического развития (темп,
своевременность). По сути, ч. 3 ст. 20 УК РФ должна касаться лишь
состояний задержанного развития в виде личностного инфантилизма,
нарушения темпа развития в виде частичной детскости психики, поведения, мотиваций, невыраженность пубертатных особенностей. Статья
20 не должна касаться олигофрении, педагогической запущенности,
выраженных задержек психического развития, являющихся следствием органического поражения, шизофрении или иного психического
расстройства. Для решения вопроса о применении ст. 20 УК РФ целесообразно назначение комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы.
В уголовном производстве по делам несовершеннолетних могут участвовать их законные представители (родители, опекуны, попечители),
а также защитники. В допросе обвиняемого, не достигшего 16 лет либо
достигшего этого возраста, но страдающего психическим расстройством
или отстающего в психическом развитии, участие педагога или психолога обязательно (ч. 3 ст. 425 УПК РФ).
184
Глава 9.
Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних
Роль возрастного фактора в развитии психических расстройств определяется тем, что в подростковом возрасте наблюдается период бурного
психо-эндокринного созревания, определяемого как пубертатный криз
(12–18 лет). Основу пубертатного криза составляет интенсивное и неравномерное созревание органов и систем, обусловливающее повышенную
реактивность и хрупкость нервно-психической организации. Чем более
неравномерно, дисгармонично протекает пубертатный криз, тем более
вероятно его влияние на развитие психических расстройств. Именно
в этот период может начинаться шизофрения, возникать декомпенсации раннего органического поражения головного мозга, формироваться
личностная патология, проявляться психогенные и невротические реакции. Искаженное протекание пубертатного криза уже само по себе может
проявляться как психическая патология. Выделяют три его варианта:
1) психологический криз созревания, при котором усиливаются при-
сущие этому возрасту психологические особенности;
2) дисгармонический пубертатный криз, характеризующийся психопатическими и психопатоподобными нарушениями, с выраженными
нарушениями поведения, включая делинквентные формы, личностными реакциями и социальной дезадаптацией;
3) патологический пубертатный криз включает психические расстройства личностного регистра в виде пубертатной психопатологии (патологические фантазии, пубертатная астения, сверхценные образования,
невротические синдромы, аффективные нарушения, расстройства влечений). Отмечаются следующие проявления: карикатурное стремление
к самоутверждению; искажение подростковой эмоциональности вплоть
до сочетания повышенной чувствительности с черствостью и жестокостью; оппозиционность, вплоть до враждебности; крайне непримиримый
максимализм в оценках и решениях; сверхценный характер увлечений,
поиск «абсолютных» истин и идеалов; склонность к патологическому
индуцированию.
Выделение состояний, протекающих как патологический пубертатный криз, принципиально важно и для более полного понимания возрастной динамики разных психических расстройств, и для уточнения
роли пубертатного криза в их происхождении, для более адекватного решения правовых вопросов. Подростки чаще, чем взрослые, признаются невменяемыми, что связано с частотой патологического протекания
пубертатного криза, задержками развития, дисгармоничным созреванием, массивностью психопатоподобных нарушений. Подростки часто
185
Судебная психиатрия
не умеют или не желают сообщать о своих недугах, последовательно защищать себя, часто склонны к браваде и вымыслам, к психологической
интерпретации своих нелепых поступков. Поэтому для обоснованного
экспертного заключения необходимо получение полноценных сведений
о подростке, о перенесенных им заболеваниях и травмах головного мозга,
о фактах неправильного поведения в прошлом, о его психическом состоянии к моменту обследования. Во многих случаях подросткам предпочтительнее проведение стационарной СПЭ. Одной из самых характерных
особенностей психических нарушений у подростков является наличие
симптомов психической незрелости (инфантильности).
Синдром психического инфантилизма в значительной мере определяет
особенности клинической картины, характер и мотивацию общественно опасного деяния, адаптационные и критические способности и может иметь существенное значение для экспертной оценки. В некоторых
случаях психический инфантилизм может приобретать патологические
формы. Задержки развития могут касаться только психической сферы,
но нередко затрагивают и физическую (психофизический инфантилизм).
В тех случаях, когда психическая незрелость захватывает все сферы психики, особенно интеллект, возникают большие трудности в отграничении
синдрома психического инфантилизма от олигофрении. Интеллектуальная незрелость проявляется в недостаточной способности к обдумыванию, внутренней переработке событий, импульсивности решений, в не
способности к прогнозированию своих поступков. Даже при формальном
понимании неправомерности и наказуемости тех или иных действий
способность критически оценивать ситуацию и поступать адекватно
оказывается недостаточной. В период пубертатного криза психический
инфантилизм проявляется в гротескном заострении черт и тенденций
младшего подросткового возраста с оппозиционностью, снижением способности к социально одобряемой деятельности при склонности к деви
антному и делинквентному поведению, задержке формирования чувства
долга, ответственности, критической самооценки. Известным является
описание «синдрома единственного ребенка», в основе которого лежит
воспитание по типу «кумира семьи». При этом формируются несамостоятельность, неорганизованность, недостаточность практических навыков
и инициативы, малая выносливость к психическим нагрузкам, сохранение детского характера привязанностей и интересов, эгоцентризм. Знание
особенностей инфантилизма необходимо при решении вопроса о соответствии уровня психического развития подростка его паспортному возрасту.
-
-
186
Глава 9.
Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних
Синдром фантазирования тесно связан с психической незрелостью,
неоднороден по структуре и механизмам возникновения, может занимать центральное место в клинической картине или быть ее отдельным
компонентом. Фантазирование часто носит псевдокомпенсаторный ха
рактер, отражая стремление подростка к самоутверждению, может возникать по механизму «вытеснения» или «замещения» реальной действительности.
Патологическое фантазирование характеризуется постепенным сужением диапазона фантазий, переходом от истерических форм к шизоидному полюсу, к постепенному усложнению фабулы фантазий со все
большим отрывом от реальности, присоединением галлюцинаций, бреда
воображения, появлением стойких агрессивных и садистских фантазий
со сверхценными идеями убийства, реализацией вымыслов и повторных
криминальных действий, нарастанием изменений личности по шизофреническому или органическому типу.
Сверхценные идеи — субъективно значимые и аффективно заряженные
суждения или переживания, которые занимают неадекватно большое место
в психике индивида и нередко определяют его поступки.
-
В подростковом возрасте отсутствует строго аргументированная идея,
детальная разработка фабулы, ведущее значение приобретают эмоции.
Наиболее часто встречаются сверхценное фантазирование, стремление
к самоусовершенствованию, сверхценная неприязнь и привязанность,
сверхценные идеи мести, идеи иных родителей и сиротства, сверхценные увлечения, идеи убийства, неполноценности и переоценки своих
возможностей и другие.
Особенности поведения в подростковом возрасте весьма разнообразны, но находятся в тесной зависимости от степени и характера психической незрелости, типа искаженного криза созревания, содержания ведущего синдрома.
Из психических расстройств у подростков чаще всего встречаются
органические поражения головного мозга вследствие менингита, энцефалита, детских инфекций, черепно-мозговых травм, ревматизма. Отмечается общая или частичная задержка развития разной степени выраженности. Наиболее часто наблюдаются психопатоподобные состояния
органической природы, а также церебрастенические, неврозоподобные
187
Судебная психиатрия
эпилептиформные расстройства и явления слабоумия. Отмечается некоторое снижение памяти, внимания, двигательное беспокойство, склонность к аффективным реакциям, расстройства влечений (дромомания,
пиромания, сексуальные извращения). Частыми симптомами являются
стойкий энурез, головные боли, головокружения, обмороки, непереносимость духоты, езды в транспорте, склонность к судорогам, неврологическая симптоматика. Эти явления имеют тенденцию сглаживаться
с возрастом, и к периоду пубертата на первый план выступают характерологические, психопатоподобные нарушения.
Чаще всего это подростки с повышенной возбудимостью, неустойчи-
востью или истерическими расстройствами.
Расстройства личности в подростковом возрасте несформированны,
характерологические отклонения разрозненны, нестойки, не сложились
в определенный тип этого расстройства. В период пубертата предполагают говорить о «психопатических чертах», «патологическом формировании личности». Чаще всего встречаются возбудимые и истерические
типы, затем — неустойчивые, астеники, шизоиды. Из поведенческих
реакций наиболее характерны реакции протеста или оппозиции, имитации, отказа. Реакции протеста могут выражаться в стремлении «все делать назло» или «наоборот», в форме агрессии, суицидальных попыток.
Реакции отказа — уход в себя, отказ от подчинения, речевого общения,
от пищи и другие.
Шизофрения в подростковом возрасте часто имеет вялотекущий, психопатоподобный характер, что затрудняет ее диагностику. В пубертате
наблюдается усиление патологической замкнутости, однообразие аф
фективных реакций, их неадекватность. Возникают бредовые идеи иных
родителей, склонность к нелепым абстрактным построениям, к пустому
мудрствованию, упорный интерес к вопросам мироздания, оторванность
от реальности, склонность к полному бездействию, приступы вялости
и безразличия, холодность и неприязнь к родителям.
Олигофрении в подростковом возрасте на практике чаще представлены умственной отсталостью в разной степени выраженности. Диагностика затрудняется склонностью таких лиц к утяжелению состояний
в трудной для них обстановке, реакциям растерянности, а также тенденцией к аггравации. При судебно-психиатрической оценке олигофрении
необходимо принимать во внимание не только глубину интеллектуального дефекта, но и состояние эмоционально-волевой сферы, повышенную
внушаемость, неспособность корригировать свое поведение, неумение
-
188
Глава 9.
Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних
ориентироваться в конкретной ситуации и адаптироваться в ней, нецеленаправленность поступков.
Организация судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолет-
них — широкий круг мероприятий, направленных на обеспечение адек-
ватной социально-правовой и медицинской защиты подростка, которая
включает:
1) соблюдение законности;
2) обоснованность направления несовершеннолетнего на СПЭ;
3) адекватность выбора вида СПЭ;
4) квалифицированность специалистов, проводящих судебно-психи-
атрическую экспертизу несовершеннолетнего;
5) использование надежных критериев диагностики;
6) адекватность рекомендуемых медицинских мер. Как показывает
практика, доля несовершеннолетних, направляемых на судебно-психиатрическую экспертизу (около 10 %), неадекватна распространенности
психических расстройств среди подростков-правонарушителей (50 %).
При решении вопросов о направлении подростка на судебно-психиатрическую экспертизу следует обращать внимание на внешний облик подростка (несоответствующий возрасту рост, пропорции туловища
и конечностей, объем и форма головы, недоразвитие или чрезмерная
выраженность вторичных половых признаков — оволосение, изменение
голоса), невыразительность и неадекватность мимики, жестикуляции
и т. п. Необходимо выяснить наличие психических заболеваний среди
близких родственников подростка, получить сведения о нахождении его
на учете у психоневролога, помещении в психиатрические стационары,
заключение судебно-психиатрической экспертизы несовершеннолетнего
по прежним или этому же уголовному делу, данные об обучении во вспомогательных школах или интернатах, сведения о перенесенных травмах головы, детских инфекционных заболеваниях с поражением мозга.
По этим фактам необходимо запросить соответствующую документацию.
Важными являются сведения о задержке или искажениях психического
развития, развития речи, неадекватных замкнутости или расторможенности в поведении, о боязливости или страхах, нарушениях сна, опрятности
(дневное и ночное недержание мочи), о приступах судорог, головокружений, обмороков, непереносимости жары, духоты, езды в транспорте. Следует обратить внимание на беспричинные расстройства настроения (подавленность, безразличие, тоскливая злобность, неадекватная
веселость), их длительность и частоту. Важны сведения о внезапном
189
Судебная психиатрия
изменении отношения подростка к близким — враждебность, отчуждение, высказывания о том, что родители ему не родные; исчезновение
интереса к учебе, отказ от посещения школы, общения со сверстниками;
появление склонности к безудержному фантазированию и лжи, жестокости, садизму, нелепым поступкам, попыткам самоубийства. В беседах
можно установить, насколько подросток контактен или заторможен,
подавлен, безразличен или возбужден, сообразителен или туп, плохо запоминает, читает, буквально понимает пословицы, обнаруживает малый
запас знаний, слов. Можно отметить детскость поведения и интересов,
повышенную внушаемость, неспособность к самостоятельным решениям, легкую подчиняемость в группах сверстников, необдуманность решений, их импульсивность, неорганизованность, нецеленаправленность
поступков, стремление к общению с младшими по возрасту.
Перед направлением несовершеннолетнего на судебно-психиатрическую экспертизу целесообразно предварительно проконсультировать
подростка у подросткового психиатра и психолога, что обеспечивает правильность отбора несовершеннолетних на СПЭ, своевременный сбор
объективных данных и принятие медицинских мер при появлении патологических состояний. Целесообразно также, чтобы следователь, ведущий уголовное дело, так же составил свою характеристику личности
несовершеннолетнего.
Судебно-психиатрическая экспертиза несовершеннолетних должна
быть преимущественно комплексной, с широким привлечением подростковых специалистов (психолога, сексолога, психоэндокринолога,
педагога и др.); для обвиняемых предпочтительнее стационарная СПЭ,
для свидетелей и потерпевших — амбулаторная. При комплексной судеб-
ной психолого-психиатрической экспертизе несовершеннолетнего наиболее
корректно могут быть сформулированы следующие вопросы:
1. Имеются ли у несовершеннолетнего лица отклонения в психиче-
ском развитии и если да, то в чем они проявляются?
2. Мог ли несовершеннолетний, с учетом его психического развития,
полностью осознавать фактический характер и общественную опасность
своих действий и в какой мере мог руководить ими?
На практике перед экспертами часто ставится вопрос об установлении соответствия психического развития несовершеннолетнего календарному возрасту 14 или 16 лет для ответа на вопрос о том, может ли он
быть привлечен к уголовной ответственности (ч. 3 ст. 20 УК РФ). Не менее важно и определение, мог ли несовершеннолетний «полностью
190
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]