Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Судебная психиатрия. Учебное пособие для студентов, обучающихся по направлению подготовки 40.03.01 «Юриспруденция» (квалификация «бакалавр»)
.pdf
8.4. Аффективные расстройства настроения
увеличиваются число социальных контактов и успешность. В то же время отмечаются эпизоды безрассудного или безответственного поведения,
повышенная общительность или фамильярность.
Основной критерий диагностики — повышенное или раздражительное настроение, которое является аномальным для данного индивидуума, сохраняется по меньшей мере несколько дней и сопровождается
приведенными выше симптомами.
В типичном виде развернутое маниакальное состояние проявляется так
называемой маниакальной триадой: болезненно повышенным настроением, ускоренным течением мыслей и двигательным возбуждением. Ведущий признак маниакального состояния — маниакальный аффект, проявляющийся в повышенном настроении, ощущении счастья, довольства,
хорошего самочувствия, наплыве приятных воспоминаний и ассоциаций.
Характерными для него являются обострение ощущений и восприятий,
усиление механической и некоторое ослабление логической памяти, поверхностность мышления, легкость и непродуктивность суждений и умозаключений, идеи переоценки собственной личности, вплоть до бредовых идей величия, расторможенность влечений и ослабление высших
чувств, неустойчивость, легкость переключения внимания.
Мания без психотических симптомов отличается от гипомании тем,
что повышенное настроение сказывается на изменении норм социального функционирования, проявляется в неадекватных поступках, которые
не контролируются пациентом. Ускоряется темп течения времени и значительно сокращается потребность во сне. Повышается толерантность и потребность в алкоголе. Повышается сексуальная энергия и аппетит, возникает тяга к путешествиям и приключениям. Благодаря скачке идей возникает
множество планов, реализация которых не осуществляется. Пациент стремится к яркой и броской одежде, говорит громким голосом, делает множество долгов и дарит деньги едва знакомым людям. Он легко влюбляется
и уверен в любви к себе всего мира. Собирая множество случайных людей,
он устраивает праздники в долг. Отмечается заметное повышение сексуальной энергии или сексуальная неразборчивость. Галлюцинаций или бреда нет.
Основной симптом — повышенное, экспансивное, раздражительное (гневливое) или подозрительное настроение, которое не характерно
для данного индивидуума. Изменение настроения должно быть отчетливым и сохраняться на протяжении недели.
Мания с психотическими симптомами представляет собой выраженную
манию с яркой скачкой идей и маниакальным возбуждением, к которой
141
Глава 8. Отдельные формы психических расстройств
и их судебно-психиатрическая оценка
присоединяются вторичные бредовые идеи величия, высокого происхождения, гиперэротичности, ценности. Возможны галлюцинаторные
оклики, подтверждающие значимость личности, или «голоса», говорящие пациенту об эмоционально нейтральных вещах, или бред значения
и преследования.
Биполярное аффективное расстройство — психическое расстройство,
ранее именовавшееся маниакально-депрессивным психозом. Характеризуется повторными (по крайней мере двумя) маниакальными, депрессивными и смешанными эпизодами, которые сменяются без определенной
последовательности. Особенностью данного психоза считают наличие
светлых межфазных промежутков (интермиссий), при которых исчезают все признаки заболевания, наблюдается полное восстановление
критического отношения к перенесенному болезненному состоянию,
сохраняются преморбидные характерологические и личностные свойства, профессиональные знания и навыки. Непсихотическая его форма
(циклотимия) в клиническом отношении представляет собой редуцированный (ослабленный, амбулаторный) вариант заболевания.
Маниакальные эпизоды обычно начинаются внезапно и длятся от двух
до 4–5 месяцев (средняя продолжительность эпизода около четырех месяцев). Депрессии имеют тенденцию к более продолжительному течению
(средняя продолжительность около шести месяцев), хотя редко более года (исключая больных пожилого возраста). И те и другие эпизоды часто
следуют за стрессовыми ситуациями или психическими травмами, хотя
их наличие не является обязательным для постановки диагноза. Первый
эпизод может возникнуть в любом возрасте. Частота эпизодов и характер ремиссий и обострений весьма разнообразны, но ремиссии имеют
тенденцию к укорочению с возрастом, а депрессии становятся более частыми и продолжительными после среднего возраста.
Депрессивный эпизод является полярным маниакальному. Депрессивные расстройства характеризуются «депрессивной триадой»: пониженным настроением (депрессией), интеллектуально-вербальной
и моторной (двигательной) заторможенностью, иногда достигающей
степени ступорозного состояния. Тоска может стать безысходной, сопровождаться ощущениями безразличия к здоровью и судьбе близких,
она сопровождается бредовыми идеями самообвинения, самоуничижения, греховности. У пациентов отмечается печальная мимика, снижение целенаправленной деятельности, ослабление влечений, отказ
от лечения и пищи, ослабление активности внимания. Кроме жалоб
142
8.4. Аффективные расстройства настроения
сенестопатического, алгического и вегетативного характера, для депрессивной фазы типична соматическая триада Протопопова — тахикардия,
мидриаз (стойкое расширение зрачков), запор, а также умеренное повышение артериального давления, сухость слизистых оболочек и кожи,
уменьшение массы тела, анорексия, дисменорея, отсутствие слез. Депрессивный эпизод может исчерпываться легкой или умеренно выраженной степенью психических нарушений, но может, постепенно углубляясь, достигнуть уровня психоза (тяжелого депрессивного эпизода).
Больные нередко предпринимают попытки самоубийства, иногда расширенного — с убийством членов семьи, которых они стремятся «избавить от предстоящих мучений».
Для депрессивных эпизодов всех трех степеней тяжести длительность
эпизода должна быть не менее двух недель, но диагноз может быть поставлен и для более коротких периодов, если симптомы необычно тяжелые и наступают быстро. Рекуррентное депрессивное расстройство
характеризуется повторными эпизодами депрессий — депрессивными
эпизодами легкой, средней или тяжелой степени. Однако эту категорию
можно использовать. Если есть данные о коротких эпизодах легкого приподнятого настроения и гиперактивности, которые отвечают критериям гипомании и следуют непосредственно за депрессивным эпизодом.
Возраст появления, тяжесть, длительность и частота эпизодов депрессии
очень разнообразны. Отдельные эпизоды любой тяжести в большинстве
случаев провоцируются стрессовой ситуацией и отмечаются в два раза
чаще у женщин, чем у мужчин.
Легкая форма аффективных расстройств, проявляющаяся субдепрессиями и гипоманиями или чередованием этих аффективных расстройств,
получила название циклотимии. Симптомы очерчены нерезко. В гипоманиакальной фазе больные вследствие несколько повышенного настроения, стремления к деятельности, речедвигательной оживленности, мешают окружающим, бывают недисциплинированны, совершают прогулы,
склонны к половой распущенности и кутежам. В субдепрессивной фазе
больные испытывают некоторую подавленность, тоскливость, снижается работоспособность, активность и продуктивность труда. Отмечается
склонность к самообвинению, суицидальные тенденции. Поставить диагноз нелегко, если пациент не наблюдается достаточно долго или нет
хорошего описания поведения в прошлом. В связи с тем, что изменения
в настроении относительно легкие, а периоды приподнятости доставляют удовольствие, циклотимия редко попадает в поле зрения врачей.
143
Глава 8. Отдельные формы психических расстройств
и их судебно-психиатрическая оценка
Судебно-психиатрическая оценка лиц, совершивших опасные деяния
в состоянии развернутой мании или тяжелого депрессивного эпизода,
не вызывает трудностей. Аффективная сфера непосредственным образом связана с когнитивным и волевым звеньями регуляции поведения,
и болезненные нарушения в аффективной сфере (маниакальный или депрессивный эпизод) влекут за собой неспособность лица к осознанной
волевой регуляции своего поведения. Такие субъекты в отношении инкриминируемых им деяний признаются невменяемыми, и к ним применяются те или иные меры медицинского характера. Если преступление
совершено в межприступный период (интермиссии), они признаются
вменяемыми. При коротких светлых промежутках между аффективными эпизодами больных следует рассматривать как лиц, страдающих
хроническим психическим расстройством с частыми обострениями болезненного состояния, и поэтому их следует признавать невменяемыми
и применять к ним меры медицинского характера.
Некоторую сложность может представлять судебно-психиатрическая
оценка подэкспертных с гипоманиакальными состояниями и умеренно выраженными депрессивными эпизодами. Указанные аффективные
нарушения не нарушают в полной мере способность лица к осознанной
произвольной регуляции своего поведения, но могут ограничивать возможность осознания общественной опасности и контроля своих действий, поэтому их судебно-психиатрическая оценка может определяться
с учетом ст. 22 УК РФ.
В случаях, когда тяжелое аффективное расстройство развилось после
совершения преступления, но до вынесения приговора, то оно нарушает
процессуальную дееспособность обвиняемого и лицо направляется на судебно-психиатрическую экспертизу, которая констатирует временное
болезненное расстройство психической деятельности и рекомендует ему
принудительное лечение в стационаре, оказывающем психиатрическую
помощь, до излечения указанного болезненного состояния. Наибольшее
юридическое значение имеют подострые реактивные (психогенные) психозы (тяжелые депрессивные эпизоды) как временные болезненные расстройства психической деятельности, лишающие на определенное время
лицо способности понимать фактический характер своих действий либо руководить ими, т. е. лишающие его процессуальной дееспособности.
Данные лица на время болезни могут быть направлены судом на принудительное лечение согласно ч. 1 ст. 81 и п. «б» ст. 97 УК РФ. В редких случаях, при некоторых вариантах затяжных реактивных психозов, больные
144
8.5. Алкогольная зависимость
и зависимость от наркотических средств (наркомания)
подлежат направлению на принудительное лечение с освобождением
от наказания согласно ч. 1 ст. 81 УК РФ.
Менее тяжелые аффективные расстройства, не лишающие обвиняемого способности осознавать фактический характер и общественную
опасность своих действий, не влекут правовых последствий, и данные
лица получают психиатрическую помощь по месту их пребывания —
в медсанчасти СИЗО, а затем в уголовно-исполнительной системе по месту отбывания наказания.
Судебно-психиатрическая оценка потерпевших, страдающих аффективными расстройствами, имеет свои особенности. Во-первых, жертвы
преступлений могут страдать аффективными расстройствами, что существенно ограничивает или даже лишает их способности оказывать сопротивление и определяет их беспомощное состояние. Во-вторых, у потерпевших нередко после совершения в отношении них противоправных
деяний развиваются психогенные расстройства, которые могут лишать
их способности давать показания, нарушать их уголовно-процессуальную дееспособность и квалифицироваться как телесные повреждения
(все указанные вопросы решаются в рамках комплексной судебно-психиатрической и судебно-медицинской экспертизы).
В рамках гражданского судопроизводства также может возникать
необходимость решения вопроса о психическом состоянии больных
с аффективными расстройствами. Так, больные, находясь в состоянии
мании, в связи с обусловленной болезнью расторможенностью, повышенной самооценкой, патологической активностью и псевдопредприимчивостью могут совершать различные имущественные сделки,
производить обмен жилплощади, заключать брак. Если подобные гражданские акты совершены во время болезненного аффективного приступа, то выносится экспертное заключение о неспособности гражданина в период совершения сделки понимать значение своих действий
и руководить ими и гражданские акты или сделки признаются недействительными.
8.5. Алкогольная зависимость и зависимость
от наркотических средств (наркомания)
Этот раздел включает группу психических и поведенческих расстройств, возникающих при употреблении какого-либо психоактивного вещества (включая алкоголь).
145
Глава 8. Отдельные формы психических расстройств
и их судебно-психиатрическая оценка
Под психоактивным веществом понимается любое химическое вещество,
способное при однократном приеме изменять настроение, физическое
состояние, восприятие окружающего, поведение либо другие, желательные
с точки зрения потребителя, психофизические эффекты, а при системати
ческом приеме вызывать психическую и физическую зависимость.
-
Среди психоактивных веществ выделяют наркотики и токсические
средства. Отдельную группу составляют психотропные лекарственные
средства, разрешенные к медицинскому применению.
Под наркотиком понимают вещество, соответствующее следующим
критериям:
•
медицинский: оно оказывает специфическое действие на централь-
ную нервную систему, что оказывается причиной его немедицинского употребления;
•
социальный: немедицинское потребление вещества имеет большие
масштабы, и последствия этого приобретают социальную значи
мость;
•
юридический: вещество в установленном законом порядке признано
наркотическим и включено в соответствующий список.
Если употребляемое вещество в этот список не внесено, оно называется токсическим. Целый ряд токсических веществ (например, алкоголь,
табак), несмотря на большие масштабы злоупотребления ими, а также
психотропные средства не могут быть внесены в список наркотических,
поскольку по отношению к ним не могут быть применены ограничительные меры, предусмотренные в уголовном законодательстве РФ в отношении наркотиков.
В соответствии с международной классификацией болезней к психо-
активным веществам относятся: 1) алкоголь; 2) опиоиды; 3) каннабиоиды; 4) седативные или снотворные вещества; 5) кокаин; 6) стимуляторы,
включая кофеин; 7) галлюциногены; 8) табак; 9) летучие растворители.
Употребление психоактивного вещества независимо от способа его
введения приводит к развитию острой интоксикации, характеризующейся расстройствами сознания, когнитивных функций, восприятия,
эмоций, поведения. Сознание может нарушаться в различной степени:
от сужения до глубокого помрачения. Нарушается концентрация внимания, снижается качество мышления, возможно возникновение бредовых
-
146
8.5. Алкогольная зависимость
и зависимость от наркотических средств (наркомания)
идей. Расстройства восприятия могут выражаться в его обострении (стимуляторы), снижении (седативные вещества), избирательности (опиаты)
и преобладают в зрительном, слуховом и осязательном анализаторах.
Эмоциональные нарушения могут быть весьма специфичны для каждого вида психоактивного вещества.
Алкогольная зависимость
Доболезненные этапы алкогольной зависимости часто называют бы
товым пьянством, злоупотреблением алкоголем, но выделить какие-либо
четкие границы между «нормальным» употреблением и «злоупотреблением» часто бывает очень сложно.
Алкогольная зависимость — заболевание, возникающее в результате систематического злоупотребления алкоголем, в результате которого формируется
психическая и физическая зависимость от алкоголя, патологическое влечение к алкоголю, изменение реакции организма на алкоголь, абстинентный
(похмельный) синдром и специфические изменения личности.
При алкогольном опьянении традиционно выделяется три степени: легкая (концентрация алкоголя в крови от 1 до 20/00), средняя (от 2
до 30/00), тяжелая (от 3 до 4 0/00) и свыше 40/00 отмечается алкогольная
кома.
При легкой степени опьянения отмечаются неустойчивость внимания, повышенная отвлекаемость, приподнятое настроение, переоценка своей значимости, снижается критическая оценка своих поступков.
Характерны словоохотливость, говорливость, некоторая расторможенность сексуального и пищевого влечения. При средней степени
опьянения утрачивается способность улавливать детали реальной ситуации. Внимание поглощено какой-то одной темой либо постоянно
переключается. Появляется веселая беззаботность, грубая переоценка собственной личности; заметно дезорганизуется мышление и речь,
интеллектуальная деятельность становится малопродуктивной, замедляется темп мышления и речи. При тяжелой степени опьянения
нарушена ориентировка в месте, времени и собственной личности,
внимание привлекается с большим трудом. Обедняется психика, двигательная сфера.
Наряду с острой интоксикацией алкоголем можно выделить три ста
дии алкогольной зависимости.
-
-
147
Глава 8. Отдельные формы психических расстройств
и их судебно-психиатрическая оценка
Первая стадия алкогольной зависимости характеризуется снижением
контроля над количеством употребляемого алкоголя, повышением количества алкоголя, необходимого для получения желаемого эффекта (толерантности), стремлением привести себя в состояние опьянения, вне
которого ощущается психический дискомфорт, в результате чего больной постоянно ищет или создает «питейные» ситуации. Утрачивается
контроль за количеством выпитого, за ситуацией употребления алкоголя,
пропадает рвотный рефлекс. Появляются алкогольные амнезии — запамятование событий. Изменяется личность: снижается уровень интересов, изменяются характерологические особенности.
Вторая стадия алкогольной зависимости — продолжается рост толерантности к алкоголю и достигает своего максимума, который может
держаться долгое время. Изменяется характер опьянения, больные становятся злобными, с истерическими или депрессивными формами реагирования. Усугубляются алкогольные амнезии. Присоединяется физическая зависимость от алкоголя. Проявляется абстинентный (похмельный)
синдром, который возникает при лишении больного приема алкоголя
и частично устраняется его приемом. Он состоит из соматовегетативных
расстройств (покраснение и одутловатость лица, сердцебиение и нарушения ритма сердца, боли в области сердца, колебания артериального
давления, потливость, тошнота, рвота, понос); неврологических (тремор пальцев рук, нарушение координации движений и походки) и психических расстройств (нарушения сна с кошмарными сновидениями
и частыми пробуждениями, чувство слабости, пониженно-тревожное
настроение, идеи собственной виновности, раздражение). Характерны
изменения личности в виде заострения черт характера, эмоциональной
неустойчивости, возбудимости, снижения критичности к злоупотреблению алкоголем.
Третья стадия алкогольной зависимости — снижается толерантность
к алкоголю, опьянение наступает от меньших, чем раньше, доз алкоголя
и сопровождается раздражительностью, придирчивостью, недовольством
окружающим, угрюмостью. Значительными становятся изменения личности, которые доходят до алкогольной деградации. Больные склонны
к плоским шуткам («алкогольный юмор»), вспышкам необоснованной
ревности, они утрачивают общественные и семейные связи, снижается
их профессиональный статус, теряется критическая оценка своего состояния, нарушается память, интеллект. Появляется также ряд серьезных заболеваний печени, сердца, желудка и других органов. Меняется
148
8.5. Алкогольная зависимость
и зависимость от наркотических средств (наркомания)
внешний вид больных: неопрятность, одутловатость лица, дряблость кожи, преждевременное постарение.
Алкогольные психозы
Они возникают во второй и третьей стадиях алкогольной зависимо-
сти, обычно на высоте абстинентного синдрома, через несколько ча-
сов или дней после прекращения приема алкоголя, как правило, запоя.
Частота алкогольных психозов по данным ВОЗ составляет 10 %
от общего числа лиц, страдающих алкогольной зависимостью. Максимальная заболеваемость алкогольными психозами приходится на возраст 40–45 лет у мужчин и 45–50 лет у женщин. У мужчин психозы
возникают чаще, по сравнению с женщинами (соотношение 4:1). Последние годы заболеваемость алкогольными психозами катастрофически растет.
Алкогольный делирий (белая горячка, delirium tremens) — наиболее частый
типичный алкогольный психоз.
Основным его проявлением является помрачение сознания с нарушением ориентировки в месте и времени при сохранности ориентиров
ки в собственной личности, а также яркие зрительные галлюцинации
сценоподобного характера, активным участником которых является сам
больной. Началу психоза предшествуют нарушения сна с кошмарными
сновидениями, частыми пробуждениями, выраженный тремор, потливость, изменчивое настроение. Затем появляются иллюзии и отрывочные галлюцинации, возникающие перед засыпанием, сопровождающиеся страхом, отрывочными бредовыми идеями преследования. Больные
убегают из дома, прячутся, ищут помощи у сотрудников милиции. В развернутой стадии белой горячки появляются яркие зрительные галлюцинации, наиболее частыми из которых являются мелкие животные и насекомые (тараканы, пауки, мыши, кошки, «крокодильчики»); возможны
также и галлюцинации в виде более крупных или фантастических животных, «инопланетян» и т. п. Характерны галлюцинации в виде нитей,
проволоки, иголок, паутины, которые больные видят и ощущают во рту.
Содержание галлюцинаций отражается на поведении больных; они возбуждены, агрессивны, обороняются от преследователей, угрожают им,
гоняются за галлюцинаторными животными, ловят их, вытаскивают изо
рта нити, проволоку, отплевываются от иголок.
-
149
Глава 8. Отдельные формы психических расстройств
и их судебно-психиатрическая оценка
Наряду с психическими расстройствами у больных наблюдается повышение температуры тела, резкое потоотделение, покраснение и синюшность кожных покровов лица, сердцебиение, повышенное артериальное
давление, выраженный тремор рук, языка, головы. Алкогольный делирий
длится от нескольких часов до нескольких дней (чаще всего 1–3 суток).
Возможны периоды светлых промежутков и утяжеление и усложнение психотической симптоматики (чаще ночью). Нередко делирий может протекать очень тяжело и заканчиваться смертью больного, что, как правило,
требует госпитализации больного. Во многих случаях он хорошо поддается
лечению или даже проходит без него. По выходе из делирия у больных сохраняются воспоминания о психопатологических переживаниях при амнезии реальных событий. Больные в состоянии алкогольного делирия
представляют повышенную опасность для себя и окружающих, поскольку
склонны к немотивированным агрессивным действиям. Нередко делирий
может развиваться в ИВС или СИЗО, а также хирургических или общесоматических стационарах, куда больной попадает после совершения ООД
или получения травм и остается неожиданно лишенным алкоголя.
Алкогольный галлюциноз развивается на фоне сохранного сознания
при полной ориентировке в месте, времени и собственной личности. Он
проявляется преимущественно слуховыми истинными галлюцинациями,
которые носят тематический характер: голоса обвиняют больного в плохом поведении, в пьянстве, сексуальной несостоятельности, угрожают
ему расправой, комментируют его действия. Это может быть один-два
голоса или множественные голоса, которые доносятся с улицы, из-за стены, с потолка, звучат громко или тихо, принадлежат знакомым или незнакомым лицам. Они могут спорить о больном между собой, обращаться
непосредственно к больному, высмеивать его, дразнить, пугать. Больной
пытается разыскать источник голосов, переговаривается с ними, жалуется на них окружающим. На фоне галлюцинаций нередко появляются
бредовые идеи преследования, обвинения, физического воздействия,
которые тесно связаны с содержанием галлюцинаций. При этом часто
присутствует тревога, страх, хотя больные, в отличие от белой горячки,
могут сохранять относительно правильное поведение. Длительность алкогольного галлюциноза обычно от нескольких дней до нескольких недель, но в случае хронизации процесса, что встречается нечасто, может
составлять до нескольких месяцев и даже лет.
Алкогольный параноид (алкогольный бред преследования) характеризуется преобладанием бреда преследования на фоне страха
150
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]