Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Судебная психиатрия. Учебное пособие для студентов, обучающихся по направлению подготовки 40.03.01 «Юриспруденция» (квалификация «бакалавр»)
.pdf
8.3. Шизофрения
и различия. Оценка основных критериев умственной отсталости должна
сочетаться с анализом конкретных условий, в которых подэкспертные
оказались жертвами преступных посягательств. Следует учитывать также и возможность этих лиц самостоятельно пользоваться своими процессуальными правами в сложной для них ситуации следствия, когда
эта ситуация может не соответствовать их психическим возможностям.
8.3. Шизофрения
Шизофрения (болезнь Блейлера) — психическое заболевание с тенденцией
к длительному непрерывному волнообразному или приступообразному
течению, приводящее к особым изменениям личности в виде снижения
психической активности, эмоционального обеднения и нарастающей замкнутости, отгороженности от окружающих.
Наряду с этим у больных шизофренией отмечается разнообразная
симптоматика, не являющаяся абсолютно специфической для этой болезни — бред, галлюцинации, кататонические расстройства, депрессия
или мания, неврозоподобные и психопатоподобные проявления. Характерны для этой болезни утрата единства психических процессов, рассогласование и дисгармоничность мышления, эмоций, моторики (своеобразное «расщепление» — термин, от которого и произошло название:
«шизо» — по-гречески «расщепляю», «френ» — «разум»). Память, интеллект, приобретенные до начала заболевания знания остаются без существенных изменений. Тем не менее, при шизофрении очень часто происходит нарушение трудоспособности и социальной адаптации. Расстройства,
свойственные шизофрении, поражают фундаментальные функции, которые придают здоровым людям чувство своей индивидуальности, неповторимости и целенаправленности.
В судебно-психиатрической практике около половины подэкпертных, признанных невменяемыми, составляют больные шизофренией.
Это обстоятельство свидетельствует о судебно-психиатрическом значении данного психического заболевания.
Шизофренический процесс чаще всего начинается в возрасте от 15
до 25 лет. Мужчины и женщины заболевают одинаково часто. Начало заболевания может быть острым, с выраженными нарушениями
131
Глава 8. Отдельные формы психических расстройств
и их судебно-психиатрическая оценка
поведения, или постепенным, с нарастающим развитием бредовых идей
и странного поведения. Течение заболевания также обнаруживает значительное многообразие и ни в коем случае не предполагает неизбежного хронического развития с неблагоприятным прогнозом. Оно может быть непрерывным с относительно быстрым или более медленным
появлением психического дефекта, а также в виде приступов, прерывающихся ремиссиями. Последние могут являться следствием лечения
(терапевтические ремиссии) или особенностями самой болезни (спонтанные ремиссии).
Среди большого числа свойственных болезни расстройств ведущими
являются тип течения процесса и особенности характеризующих симптомов. Важными являются такие признаки, как:
1) эхо мыслей, вкладывание, отнятие мыслей, их «радиовещание»
(открытость);
2) бред воздействия — ощущение влияния на мысли, чувства, движе-
ния тела или конечностей; бредовое восприятие окружающего;
3) галлюцинации, представляющие собой «голоса», комментирующие
поведение больного, обсуждающие его между собой и исходящие из головы больного или какой-либо части его тела («псевдогаллюцинации»);
4) стойкие бредовые идеи, которые несвойственны социальной культуре и совершенно невозможны по своему прямому содержанию, такие,
например, как идентификация себя с религиозными или политическими деятелями, утверждения о сверхчеловеческих способностях (возможность управления погодой, движением планет, способность общаться
с инопланетянами и др.);
5) прерывание мыслительных процессов в виде наплывов, обрывов,
исчезновения мыслей, которые могут привести к разорванности в речи;
6) кататонические расстройства: возбуждение, застывание в одной
позе, негативизм, мутизм, ступор;
7) выраженная апатия, эмоциональное обеднение или неадекватность
эмоциональных реакций;
8) утрата интересов, нецеленаправленность поведения, социальная
отгороженность.
Безусловно, не у каждого больного всегда имеются в полном объеме
все перечисленные болезненные расстройства, в клинической картине
постоянно могут присутствовать лишь некоторые из них. Тем не менее,
выделяют характерные расстройства мышления, речи, эмоций, поведенческих реакций, психической активности.
132
8.3. Шизофрения
Мышление больных шизофренией, а также устная и письменная речь
утрачивают целенаправленность, последовательность, логичность. Больные легко сбиваются, теряют нить рассуждений. Отмечаются наплывы
мыслей индифферентного содержания, которые больные не могут прервать, иногда мысли внезапно обрываются, в таких случаях больные жалуются на пустоту в голове. Иногда появляются физические ощущения
изменения хода мыслей, характера мышления. Теряются образные компоненты, преобладает склонность к символике. В речи больных появляется витиеватость, склонность к бесплодному рассуждательству. На отдаленных этапах заболевания отмечается выраженная разорванность речи,
когда при сохранных грамматических формах речь становится полностью
бессмысленной. В этих тяжелых случаях речь перестает выполнять свои
основные функции — возможность общения, коммуникации.
Для шизофрении характерны значительные изменения в эмоциональной сфере: прогрессирующее обеднение эмоциональных реакций,
а также их неадекватность и парадоксальность. Уже на начальных этапах
наблюдается постепенное обеднение эмоций, затем оно прогрессирует.
Страдают такие качества, как сострадание, альтруизм, эмоциональная отзывчивость, затем явными становятся холодность, эгоцентризм. Больных
перестают интересовать события в семье. В тяжелых случаях развивается
глубокая апатия с полным равнодушием к окружающему и собственной
судьбе. Чаще на фоне значительного обеднения эмоций отмечается парадоксальность эмоциональных реакций, когда больные смеются в неподобающих ситуациях, спокойно констатируют грустные для него и окружающих события, в то же время бурно реагируют на незначительные факты.
На этом фоне больные могут сохранять избирательные привязанности
к одному человеку, определенному роду занятий. Как и в мыслительной
сфере, где одновременно могут существовать противоположные по направленности мысли, в сфере эмоций наблюдается двойственное эмоциональное отношение к одному и тому же событию или предмету.
Для шизофренического процесса характерно снижение психиче
ской активности («редукция энергетического потенциала»). У больных постепенно снижается уровень активности, им все труднее становится учиться или работать. Умственная деятельность требует все
большего напряжения, с большим трудом дается концентрация внимания. Утомляет общение с другими людьми. При сохранных формальных функциях интеллекта нарастают трудности в учебе, наблюдаются
профессиональное снижение или полная несостоятельность. В сфере
-
133
Глава 8. Отдельные формы психических расстройств
и их судебно-психиатрическая оценка
межличностных отношений также выявляется ряд особенностей поведения больных шизофренией. Еще до начала заболевания у них может
быть преобладание жизни внутренним миром. По мере прогрессирования шизофренического процесса больные полностью уходят в себя,
становятся молчаливыми, избегают межличностных контактов. Даже
с самыми близкими они общаются формально, лишь по крайней необходимости. У одних больных отмечается общее обеднение психической
жизни, у других отгороженность скрывает очень своеобразный мир переживаний, включающий самопогруженность в себя, фантазирование,
своеобразное представление об окружающей жизни в виде особого мировоззрения. В начальной стадии заболевания имеют место переживания собственной неполноценности, невозможности найти эмоциональ
ный контакт с другими людьми, чувство надвигающейся психической
несостоятельности.
Изменению подвергается и внешний облик больных, их мимика, жесты, манеры поведения. Мимика становится неадекватной и не находится в связи с определенной ситуацией, внутренними переживаниями.
В выраженных стадиях болезни отмечаются неестественность и вычурность походки и жестикуляции. Утрачиваются нюансы и модуляции голоса. Поведение часто характеризуется негативизмом, который проявляется в активном сопротивлении попыткам вступить с ними в контакт.
Могут существовать одновременно противоположные тенденции, определяющие невозможность принять то или иное решение.
Наиболее часто встречающаяся форма шизофрении — параноидная.
Эта форма развивается постепенно, возникает примерно в 25 лет. Клиническая картина характеризуется бредом, обычно сопровождающимся
слуховыми галлюцинациями. При этой форме нарушения речи, эмоционально-волевой сферы кататонические симптомы выражены слабо.
Незаметно развиваются бредовые идеи отношения, когда больные убеждены в том, что на них по-особому смотрят, над ними насмехаются,
им хотят плохого. Эти больные подозрительны, насторожены, о своих
подозрениях говорят намеками, ограничивают контакты. Окружающие
считают их неуживчивыми, повышенно обидчивыми, некоторые странности в поведении и высказываниях могут расцениваться как проявление «вздорного» характера. Постепенно расширяясь и систематизируясь,
болезненные идеи принимают форму бреда преследования. Больные становятся еще более замкнутыми и подозрительными, испытывают страх,
тревогу. В некоторых случаях у больных появляется убежденность в том,
-
134
8.3. Шизофрения
что их наиболее интимные мысли, чувства и действия как будто становятся известны другим людям или ими разделяются. В таких случаях патологически толкуются происходящие в данный момент события, человеческие взаимоотношения, собственные ощущения и чувства. Возникает
много непонятных для больного, противоречивых и отрывочных умозаключений. Фон настроения характеризуется тревогой, угнетенностью,
появляется мучительное предчувствие грозящей катастрофы. В последующем больные испытывают ощущение так называемого «озарения»,
когда исчезает гнетущее состояние неясности и все становится «очевидным и понятным». Развивается бред толкования, будто существуют естественные или сверхъестественные силы, которые воздействуют, часто
причудливым образом, на мысли и действия человека. Больные начинают рассматривать себя как центр всего происходящего вокруг них. Часто
встречается растерянность, которая приводит к мысли, что повседневные ситуации обладают необычным, чаще зловещим, значением, относящимся исключительно к данному человеку. Нарушается восприятие:
цвета или звуки могут казаться необычно яркими или качественно измененными, наоборот, малозначащие черты обычных вещей и предметов могут казаться более важными и существенными, чем весь предмет
в целом или общая ситуация. Патологически истолковываются события
прошлой жизни. Явно и на продолжительное время меняется поведение
больных, оно целиком зависит от особенностей бреда. Больные крайне
активны, обращаются во многие инстанции, засыпают письмами и требованиями средства массовой информации и правительственные учреждения. В других случаях возможно поведение, целиком определяемое
бредом преследования, в который вовлекаются соседи, родственники,
правоохранительные органы, другие учреждения. Спасаясь от преследования, больные меняют работу, место жительства, привычные маршруты поездок в общественном транспорте, но это помогает ненадолго. Некоторые больные начинают бороться с «преследователями», одни
из них обращаются в различные организации с требованиями защитить
их от преследователей, другие больные сами нападают на предполагаемых «врагов».
При шизофреническом процессе, который длительное время исчерпывается только бредовыми расстройствами, содержание бреда может
не носить явно абсурдного характера, а в искаженном виде отражать ре
альные жизненные ситуации и конфликты. Тем не менее, происходит
расширение фабулы бреда, иногда ее смена, появляются идеи величия.
-
135
Глава 8. Отдельные формы психических расстройств
и их судебно-психиатрическая оценка
В других случаях к монотематическому бреду присоединяются идеи
физического воздействия и явления психического автоматизма — управляемые извне мысли, чувства, ощущения. В этот период у больных уже
обнаруживаются значительные изменения личности, они не могут работать, нарушается социальная адаптация.
Гебефренная шизофрения. Это форма шизофрении, при которой
выражены эмоциональные изменения, отмечаются фрагментарность
и нестойкость бреда и галлюцинаций, безответственное и непредсказуемое поведение. Аффект неглубокий и неадекватный, часто сопровождается хихиканьем, самодовольством, самопоглощенной улыбкой,
величественными манерами, гримасами. Мышление дезорганизовано,
речь разорвана. Имеется тенденция к аутизации. Поведение бесцельное
и лишенное эмоциональной окраски. Эта форма шизофрении обычно
развивается в возрасте 15 лет и имеет плохой прогноз из-за быстрого
появления негативных симптомов, особенного уплощенного аффекта
и утраты побуждений к действиям. Влечения и инициативность снижаются, поведение больного становится бессмысленным. Иногда у больных бывает поверхностное и манерное увлечение религией, философией
и другими абстрактными теориями, которые создают трудности диагностики заболевания. Однако вскоре они превращаются в пустое резонерство, а нарастающий дефект психики со снижением побуждений в деятельности, вялостью, безынициативностью и безволием делает диагностику
этой формы шизофрении достоверной.
Кататоническая шизофрения. При этой форме шизофрении обязательными и ведущими являются психомоторные расстройства, которые могут
наблюдаться в крайних вариантах от гиперкинезов до ступора или от автоматического подчинения (эхо-симптомы) до негативизма. Вынужденные позы больными могут сохраняться в течение длительного времени.
Важным признаком состояния являются эпизоды агрессивного поведения. Кататоническая шизофрения в индустриально развитых странах
встречается редко. Кататонические феномены могут сопровождаться грезоподобными (онейроидными) состояниями с яркими сценоподобными галлюцинациями. Отдельные кататонические симптомы могут время
от времени возникать в рамках любой формы шизофрении. Для диагноза
кататонической шизофрении необходимо установить следующие формы
поведения в клинической картине: ступор или мутизм; бесцельная мо
торная активность, не зависящая от внешних стимулов; застывания — добровольное принятие и удерживание неадекватной или вычурной позы;
-
136
8.3. Шизофрения
негативизм — бессмысленное сопротивление или движение в противоположном направлении в ответ на все инструкции или попытки изменить позу или сдвинуть больного с места; ригидность — удержание ригидной позы
в ответ на попытку изменить ее; восковая гибкость — удерживание частей
тела в приданной им, зачастую неудобной, позе; автоматическая подчиняемость и персеверации — повторение отдельных слов, слогов, жестов.
У больных со злокачественными формами шизофрении поведение
часто бывает импульсивным. В большинстве случаев импульсивные
действия не приводят к общественно опасным последствиям, но в силу внезапности, полной бессмысленности и нецелесообразности всегда
содержат такую возможность. Импульсивные действия совершаются,
как правило, в остром состоянии, на фоне растерянности, при кататоническом возбуждении, при выраженных расстройствах мышления. Иногда
с таких состояний и начинается шизофренический процесс. Здесь может
быть и импульсивная агрессия и менее опасные непонятные и немотивированные действия.
Периодическая (рекуррентная) шизофрения или шизоаффективные расстройства. Это приступообразные расстройства, при которых одновре-
менно наблюдаются как аффективные (депрессия или мания), так и шизофренические проявления.
При шизоаффективном расстройстве маниакального типа расстройство настроения значительно повышено, отмечается переоценка собственной личности вплоть до идей величия. Наряду с возбуждением могут встречаться агрессивное поведение и идеи преследования. Больные
чрезмерно энергичны, гиперактивны, их внимание неустойчиво, они
могут утверждать, что их мысли кто-то прерывает, посторонние силы
контролируют мысли и действия, они слышат «голоса». Такое состояние возникает остро, продолжается несколько недель, а затем наступает
полное выздоровление.
При шизоаффективном расстройстве депрессивного типа выражены
и шизофренические, и депрессивные проявления. Больные заторможены,
плохо спят, у них снижается вес, они жалуются на снижение энергии и интересов. Отмечаются чувство вины, безысходность, мысли о самоубийстве. Наряду с такой симптоматикой больные утверждают, что их мысли
известны окружающим, посторонние силы их контролируют, они слышат
«голоса», которые обсуждают поведение, говорят о смерти.
В судебно-психиатрической клинике иногда экспертам-психиатрам приходится оценивать психические расстройства у подэкспертных
137
Глава 8. Отдельные формы психических расстройств
и их судебно-психиатрическая оценка
с заболеваниями, напоминающими неврозы или психопатии. Эти состоянии квалифицируются как малопрогредиентный шизофренический
процесс или шизотипическое расстройство. Признаками такого расстройства являются неадекватный или сдержанный аффект, когда больные выглядят эмоционально холодными и отрешенными. Их поведение
может быть странным и чудаковатым, они плохо контактируют с други
ми людьми. Убеждения этих лиц обычно экстравагантные, необычные,
резко отличные от убеждений, бытующих в данном обществе. Лица с шизотипическими расстройствами подозрительны, высказывают отдельные бредовые идеи, у них часто отмечаются навязчивости, необычные
феномены восприятия. Во время беседы заметна их вычурная и аморфная речь. Во многих случаях это расстройство личности, которое также
нередко встречается у родственников лиц, страдающих шизофренией.
В течение шизофренического процесса часто наступает стадия, которая называется остаточной (резидуальной) шизофренией. В этой стадии преобладают так называемые негативные симптомы: психомоторное
замедление, снижение активности, сглаженность эмоций, пассивность
и безынициативность, бедность речи по содержанию и количеству. Больных отличает гипомимия, недостаточность модуляции голоса и позы.
Очень низкая социальная продуктивность. Многообразна также клиническая картина ремиссий при шизофрении. В одних случаях можно говорить о практическом выздоровлении с восстановлением полноценной
социальной адаптации, в других — о ремиссиях с различными степенями
психического дефекта.
Судебно-психиатрическая оценка психических расстройств у больных шизофренией должна быть строго дифференцированной и индивидуальной. В тех
случаях, когда больные шизофренией проходят судебно-психиатрическую
экспертизу по уголовным делам в качестве обвиняемых и у них констатируются психотические расстройства или выраженные личностные изменения с расстройствами критических способностей и невозможностью
сознательно регулировать свое поведение, в отношении них принимаются
решения о их невозможности осознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими, т. е. о невменяемости.
Иногда активный шизофренический процесс начинается уже после совершения правонарушения, в период следствия. В таких случаях принимается
решение о вменяемости субъекта, но о его невозможности предстать перед
судом, как заболевшего после правонарушения, но до вынесения приговора. Судебно-психиатрические экспертные комиссии при констатации
-
138
8.4. Аффективные расстройства настроения
стойкой ремиссии хорошего качества без выраженных личностных изменений принимают решение о вменяемости. В тех случаях, когда больные
шизофренией направляются на судебно-психиатрическую экспертизу
в качестве истцов или ответчиков, вопросы о их способности понимать
значение своих действий или руководить ими решаются исходя из глубины психических расстройств. В отличие от решения вопросов вменяемости решение о сохранной дееспособности выносится в отношении более
широкого контингента лиц с этим заболеванием, поскольку способность
понимать значение своих действий и руководить ими сохраняется и у больных с нерезко выраженными болезненными проявлениями и личностными расстройствами. Безусловно, при наличии стойкой и выраженной
психопатологической симптоматики или глубоких изменений личности
с некритичностью и социальной дезадаптацией принимаются решения
о недееспособности. Решение о недееспособности и рекомендация учреждения опеки должны быть крайней мерой в охране гражданских прав
больных шизофренией. Лишение больного гражданских прав может резко
нарушить его профессиональную и социальную адаптацию и, как следствие, свести на нет результаты лечебного воздействия.
Способность больных шизофренией правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные
показания, участвовать в судебно-следственном процессе в качестве потерпевших или свидетелей, кроме тех случаев, когда у больных имеются проявления острого шизофренического психоза, должна оцениваться с учетом возможностей сохранных сторон психической деятельности
и в зависимости от характера исследуемой криминальной ситуации. Таким образом, защищаются права психически больных, особенно когда
они являются потерпевшими.
8.4. Аффективные расстройства настроения
Под аффектом понимается яркое выражение эмоций, которое непосредственно отражается в поведении.
Настроение — сумма эмоций за определенный промежуток времени,
которая часто, но не всегда проявляется в поведении и может успешно
скрываться.
139
Глава 8. Отдельные формы психических расстройств
и их судебно-психиатрическая оценка
К кругу аффективных расстройств относятся мании, депрессии, бипо-
лярные, рекуррентные и хронические аффективные расстройства.
Эмоции проявляются в поведении (мимике, позе, жесте, особенностях социальных интеракций), а также в мышлении и субъективно
описываются в структуре переживаний индивида. Когда над эмоциями
утрачивается контроль, они достигают степени аффекта и могут привести к деструктивным (агрессивным) или аутодеструктивным (суицид,
самоповреждение) действиям.
Аффективные расстройства полиэтиологичны. При маниакальных
расстройствах ведущими являются наследственные (генетические) факторы (в первую очередь при биполярном расстройстве). При депрессивных нарушениях играют роль и наследственные факторы, и внешние
(социально-стрессовые, психогенные) причины при наличии конституциональной предрасположенности. Поэтому различают эндогенные
и психогенные депрессии. Следует предположить, что при хронических
и рекуррентных (повторяющихся) депрессивных расстройствах наиболее значимы наследственные факторы (в том числе врожденный дефицит
нейротрансмиттеров. Их уровень снижается при депрессиях и повышается при маниях). В случае единичных депрессивных эпизодов, развивающихся в связи с психогенными воздействиями, этиологическим фактором являются психосоциальные стрессы при наличии слабости систем
психологической и биологической регуляции индивида.
Распространенность аффективных расстройств среди населения
по некоторым данным составляет до 20 %.
Маниакальные расстройства. Классификация эпизодов мании в зависимости от степени выраженности включает гипомании, мании без психотических эпизодов и мании с психотическими эпизодами, которая может сопровождаться агрессией, направленной на все окружающее.
Под гипоманией понимают легкую степень мании, при которой изменения настроения и поведения долговременны и выражены, не сопровождаются бредом и галлюцинациями. Приподнятое настроение проявляется в сфере эмоций как радостная безоблачность. Раздражительность
в сфере речи — как повышенная разговорчивость с облегченностью
и поверхностными суждениями, повышенная контактность. В сфере
поведения отмечаются повышение аппетита, сексуальности, отвлекаемость, снижение потребности во сне, отдельные поступки, выходящие
за рамки морали. Субъективно ощущаются легкость ассоциаций, повышение работоспособности и творческой продуктивности. Объективно
140
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]