Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Судебная психиатрия. Учебное пособие для студентов, обучающихся по направлению подготовки 40.03.01 «Юриспруденция» (квалификация «бакалавр»)
.pdf
8.5. Алкогольная зависимость
и зависимость от наркотических средств (наркомания)
и двигательного возбуждения. После короткого периода тревоги, беспокойства у больных возникает страх, бред преследования, при этом они
следят за окружающими, воспринимают действительность в соответствии
с их болезненными переживаниями. Они слышат в разговорах окружающих реплики в их адрес, видят в руках «преследователей» орудия убийства, их страх достигает паники, они бросаются бежать, зовут на помощь
милицию, пытаются выпрыгнуть из окна, выброситься из поезда, прибегают к самообороне, внезапно нападая на окружающих.
Специфической формой алкогольного бреда является алкогольный бред ревности, который носит хронический характер и встречается у мужчин. Развитию бреда предшествует многолетняя алкоголизация
с нарастанием деградации личности. Бредовые идеи ревности направлены на жену или сожительницу, нелепы по своему содержанию, сопровождаются болезненной интерпретацией существующих событий.
Больные проверяют за супругами белье, следят, не появились ли пятна,
свидетельствовавшие бы об измене, следят за женами, видят в каждой
детали их поведения следы измены.
Алкогольные энцефалопатии — тяжелые алкогольные психозы, при которых психические нарушения сочетаются с соматическими и неврологическими расстройствами. Они начинаются с тяжелого делирия, который
характеризуется (при острой энцефалопатии) глубоким помрачением сознания, хаотичностью возбуждения малого размаха (в пределах постели),
очень опасны для жизни. При хронической энцефалопатии преобладают
глубокие нарушения памяти на текущие события и ретроградная амнезия, часто присутствуют ложные воспоминания (конфабуляции).
Больные с алкогольной зависимостью и алкогольными психозами
представляют высокую социальную опасность.
Лица с алкогольной зависимостью, совершившие общественно опасное деяние вне психотических расстройств, обычно признаются вменяемыми. Лица, совершившие общественно опасное деяние в состоянии
алкогольного психоза, подпадают под действие критерия временного
психического расстройства и признаются невменяемыми. Среди всех
экскульпированных больных на долю лиц с алкогольными психозами
приходится более 12 %. Чаще всего больные алкогольными психозами
совершают общественно опасные деяния, направленные против жизни
и здоровья, умышленное причинение тяжкого и средней тяжести вреда, а также правонарушения против общественной безопасности (хулиганские действия). Существенно реже они привлекаются к уголовной
151
Глава 8. Отдельные формы психических расстройств
и их судебно-психиатрическая оценка
ответственности за совершение краж. Противоправные действия, совершаемые в период алкогольных психозов, характеризуются внезапностью
и особой жестокостью. Наибольшую общественную опасность представляют больные с алкогольными параноидами. При выборе мер медицинского характера необходимо учитывать степень общественной опасности
больного, которая определяется как особенностями его психического
состояния, так и характером совершенного общественно опасного деяния. В ряде случаев такие лица могут подвергаться принудительному
лечению в медицинских организациях, оказывающих психиатрическую
помощь в условиях стационара, в силу выраженности деградации личности, нарушения критических способностей, тенденции к рецидивированию психозов, а также их повышенной социальной опасности. Лица,
страдающие алкоголизмом, могут быть признаны ограниченно дееспособными с оформлением попечительства. Кроме того, они могут быть
лишены родительских прав.
Зависимость от наркотических средств (наркомания)
Зависимость от каннабиоидов. Наиболее частой является гашишная
наркомания, развивающаяся при хронической интоксикации при курении гашиша (марихуаны, плана) в течение нескольких лет. На первой
стадии повышается доза наркотика, необходимая для приобретения желаемого эффекта. Курение становится систематическим, появляется психическое влечение к наркотику. На второй стадии еще больше возрастает
толерантность к наркотику, достигает полного развития синдром психической зависимости.
В состоянии интоксикации наркоман собран, активен, работоспособен. Вне интоксикации наркоман вял, расслаблен, падает психическая
и физическая работоспособность, снижается память, сообразительность,
утрачиваются прежние социальные связи, развивается ряд симптомов
соматического недомогания. В третьей стадии наступает выраженная
интеллектуальная и нравственная деградация, падает толерантность,
наркотик оказывает только тонизирующий характер. На фоне интоксикации гашишем и в абстиненции могут развиваться различные психотические состояния (сумеречного помрачения сознания с галлюцинациями).
Опийная наркомания. Психическое влечение к производным опия
(опиатам) развивается быстро (при внутривенном введении — уже после 3–5 инъекций героина, медленнее — при других опиатах). В пер-
вой стадии наркомании отмечается поверхностный сон, подавленный
аппетит, быстро растет толерантность к наркотику (в 3–5 раз). Через
152
8.5. Алкогольная зависимость
и зависимость от наркотических средств (наркомания)
2–3 месяца болезнь переходит во вторую стадию, основным признаком которой является абстинентный синдром, возникающий через 1–2
суток после отнятия наркотика. Характерно ощущение «ломки», сведения в мышцах, судороги мышц, озноб, сменяющийся жаром, приступы потливости, слабости, рвота, понос. Больные напряжены, злобны,
тоскливы, не спят ночами, не едят, снижается масса тела. В этой стадии резко нарастает толерантность (иногда в 100 раз и более), меняется
картина острой интоксикации (появляется эффект стимуляции вместо
состояния блаженной эйфории). Появляется непреодолимое влечение
к наркотикам, определяющее всю жизнь больного. Выраженного интеллектуально-мнестического снижения не наблюдается, отмечается
слабость психических функций, снижение концентрации внимания.
В третьей стадии наблюдается некоторое снижение толерантности к наркотику, его действие носит преимущественно стимулирующий характер.
Отмечается значительное снижение массы тела, кожа становится желтушно-бледной, выпадают зубы, волосы.
Зависимость от психостимуляторов (кокаина, амфетамина, первитина,
эфедрона) возникает быстро (через 2–3 недели нерегулярного приема
внутрь или через 3–5 внутривенных инъекций). В первой стадии быстро
повышается психическое влечение, которое вытесняет прежние интересы, укорачивается действие разовой дозы, сокращаются промежутки
между введением наркотика, часто наркотик вводится сразу же после
окончания действия первой дозы. В отсутствие наркотика возникает
психический дискомфорт, трудности сосредоточения и концентрации
внимания. Появляются выраженные нарушения сна, отсутствие аппетита. Половое влечение может быть усилено. Во второй стадии суточная толерантность достигает максимума, еще более учащается введение
наркотика. Сокращается длительность эйфории в опьянении, появляется абстинентный синдром в виде головной боли, разбитости в мышцах,
подергиваний и сведения мышц, тремора, шаткости походки; отмечается психическое напряжение, тревога. Характерны интоксикационные
психозы, развивающиеся при введении обычной дозы, в виде зрительного, слухового или тактильного галлюциноза. Появляется вялость, сухость кожи, ломкость ногтей, волос. Больные приобретают старческий
вид. Стойко снижается половое влечение. В третьей стадии падает толерантность к наркотику, укорачивается период возбуждения в опьянении, подъем настроения быстро переходит в злобность, тревожность,
страх. Быстро формируются симптомы энцефалопатии, замедляется
153
Глава 8. Отдельные формы психических расстройств
и их судебно-психиатрическая оценка
психическая активность, преобладает апатия, вялость, сниженное настроение. Больные бездеятельны, неспособны к длительным волевым
усилиям, их поведение полностью подчинено желанию употребления
наркотика. Характерна ранняя социальная деградация таких лиц, которые забрасывают учебу, работу, становятся крайне эгоистичными, лживыми, легко идут на нарушения моральных норм.
К другим видам наркоманий и токсикомании относятся применение
галлюциногенов (циклодола, ЛСД), которые принимаются, как правило,
эпизодически и вызывают разнообразные зрительные и тактильные гал
люцинации. Весьма распространено применение летучих растворителей
(бензин, клей «Момент», эфир и др.), вдыхание которых может вызывать
эйфорию, зрительные галлюцинации. Нередко в качестве одурманивающих средств используются снотворные и другие психотропные препараты (фенобарбитал, седуксен, элениум и др.), иногда в сочетании с алкоголем или другими психоактивными веществами.
По мере возрастания влечения к наркотикам растет и противоправная
деятельность, направленная на их приобретение, хранение и торговлю.
При совершении других противоправных действий (кражи, убийства, нанесение телесных повреждений и др.) в мотивации общественно-опасного поведения отражается и зависимость от наркотиков. Судебно-психиатрическая оценка лиц, страдающих наркоманией, строится по аналогии
с экспертной оценкой больных с алкогольной зависимостью.
-
8.6. Психогенные психические расстройства
Психогенные психические расстройства возникают в результате воздействия
на человека психической травмы. Иначе они называются психогениями,
психогенными психозами, реактивными состояниями. В эту группу психических расстройств включаются также неврозы.
Не каждая психическая травма и не у каждого человека может вызывать психогенное расстройство. Для этого важна сила психической травмы, ее значимость и длительность действия, а также восприимчивость
человека к психотравмирующему воздействию. Наиболее значимыми
психическими травмами являются смерть близкого человека, угроза
жизни или благополучию, служебные неприятности, арест и следствие.
154
8.6. Психогенные психические расстройства
Особенно выраженными являются психогенные расстройства, вызванные при непосредственной угрозе жизни, например, при стихийных бедствиях и катастрофах, при боевых действиях. Одними из специфических
и распространенных психических травм и развивающимися вслед за ней
ППР, с которыми сталкиваются судебные психиатры и юристы, является
изнасилование, а также ситуации ареста и следствия.
При длительно существующей психотравмирующей ситуации, вызы-
вающей постоянное психическое напряжение, могут возникать невро-
зы, которые подразделяют на неврастению, невроз навязчивых состояний
и истерический невроз.
Неврастения — наиболее распространенная форма неврозов. Ведущее значение в клинической картине занимает астенический синдром.
У больных отмечаются повышенная утомляемость, постоянное чувство
усталости, невозможность сосредоточиться, снижение работоспособности, нарушение сна, головные боли, раздражительность, повышенная
возбудимость. Отмечается угнетенный фон настроения. Неврастения
может длиться довольно долго, но при изменившихся обстоятельствах
(например, после отдыха в отпуске, когда разрешены конфликты на работе) может происходить выздоровление.
Невроз навязчивых состояний характеризуется различными навязчивостями: сомнениями, мыслями, воспоминаниями, страхами. Больные относятся к навязчивостям как к чуждым и тягостным переживаниям, стремятся избавиться от них. Для борьбы с навязчивостями
они могут вырабатывать определенные ритуалы, например, постоянно возвращаться домой и проверять, выключили ли они газ. Навязчивые страхи могут вести к изменению образа жизни. Так, страх ездить
в транспорте может привести к тому, что больной будет ходить только
пешком, страх открытых пространств — к тому, что он будет постоянно оставаться дома.
Истерический невроз проявляется в чрезвычайно демонстративных
и разнообразных реакциях личности, некоторой «выгодности» симптомов для пациента, несознательном «бегстве в болезнь». Наиболее
известны истерические припадки, сопровождающиеся выразительностью, слезами, стонами, криками. Встречаются также истерические
параличи, при которых нарушения двигательной сферы не соответствуют анатомо-физиологическим особенностям (например, паралич одной руки), встречается истерический «ком в горле», утрата голоса, слуха
или зрения, способности говорить, нарушения чувствительности в руках
155
Глава 8. Отдельные формы психических расстройств
и их судебно-психиатрическая оценка
или ногах. В настоящее время подобные расстройства встречаются реже,
чем в прошлом, значительно больше стало сложных истерических нарушений, основные проявления которых сходны с симптомами заболеваний внутренних органов.
Психогенные (реактивные) психозы можно разделить на острые шоко-
вые, подострые и затяжные. Острые могут проявляться в виде внезапно
наступающего оцепенения, обездвиженности, отсутствия восприятия
внешних раздражителей с глубоким помрачением сознания или внезапно
наступающим хаотическим возбуждением, бессмысленным бегством, нецеленаправленностью движений, бессвязностью речевого потока, также
сопровождающимися сумеречным помрачением сознания. Острые психозы продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.
В судебно-психиатрической практике чаще встречаются подострые
психогенные психозы, которые более сложны и многообразны по клинической картине и развиваются постепенно. Психогенными депрессиями называют расстройства, в клинической картине которых преобладает депрессивный синдром с аффектом тоски, тревоги и психомоторной
заторможенностью. Депрессивный аффект мотивирован, отражает психотравмирующую ситуацию (например, заключение под стражу). Депрессия может достигать различной глубины — от незначительной подавленности до глубокой тоски. Больные не могут отвлечься от тяжелых
мыслей и переживаний, в мрачных тонах оценивают свое прошлое, воспринимают настоящее и оценивают будущее. Во многих случаях к депрессивному аффекту могут присоединяться бредовые идеи отношения, преследования, бредовая интерпретация окружающего. Больные
замечают, что окружающие как-то по-особенному внимательно присматриваются к ним, считают, что за ними следят по поручению милиции, в газетах и по радио особым образом говорят о совершенных ими
преступлениях.
Психогенные галлюцинаторно-бредовые психозы возникают чаще
в ситуации относительной изолированности. Тематика бреда отражает психотравмирующую ситуацию. Больные считают, что в камере, где
они сидят, находятся «подставные лица», которые следят за ними «днем
и ночью», передают «сигналы», собираются их убить. В незнакомых лицах узнают «следователя», «судью», своих «врагов».
Состояние тоски и тревоги сменяется ожиданием гибели. Больные защищаются от мнимых преследователей, опасаясь быть отравленными, отказываются от еды, становятся беспокойными, иногда
156
8.6. Психогенные психические расстройства
агрессивными. В ряде случаев к этим переживаниям присоединяются
наплывы мыслей, ощущение «чтения мыслей», чувство «внутренней
открытости», слуховые галлюцинации — «голоса внутри головы», содержание которых связано с психотравмирующей ситуацией. Голоса
носят множественный характер, принадлежат родственникам, судье,
следователю, потерпевшим, часто в виде диалога обсуждают поведение
больного, угрожают. Иногда слышится плач детей, матери, крики о помощи. Бредовые идеи могут трансформироваться в идеи постоянного
контроля и влияния, проводимого с помощью гипноза, особых аппаратов. Они объединены общим содержанием, связанным с психотравмирующей ситуацией. Длительность таких психозов 1–2 месяца. Перелом
в состоянии больных наступает после их перевода в психиатрический
стационар. Исчезают галлюцинации, аффект страха сменяется депрессией, астенией, длительное время не восстанавливается критическая
оценка болезненных переживаний. В ряде случаев возможен переход
подострых психозов в затяжные.
Истерические психозы составляют отдельную группу психогенных
психических расстройств и за последние десятилетия значительно изменились по своей клинической картине. К ним можно отнести синдром
бредоподобных фантазий, психогенный ступор, псевдодеменцию, пуэрилизм,
синдром одичания.
Бредоподобные фантазии — психогенно возникающие фантастические идеи,
занимающие промежуточное положение между бредом и фантазиями;
приближаясь к бредовым идеям по содержанию, они отличаются от них
живостью, отсутствием стойкого убеждения в их достоверности, а также
непосредственной зависимостью от внешних обстоятельств.
Бредоподобные построения развиваются быстро, отличаются изменчивостью, подвижностью. Преобладают нестойкие идеи величия, богатства, изобретательства, в которых больные в фантастической форме
отражают замещение тяжелой ситуации конкретными по содержанию
вымыслами. Они рассказывают о своих полетах в космос, о несметных
богатствах, об изобретении ими новых машин, о великих открытиях. Эти
построения не складываются в систему, разнообразны, нередко противоречивы. Содержание фантазий зависит от психотравмирующей ситуации, меняется от внешних моментов, вопросов врача.
157
Глава 8. Отдельные формы психических расстройств
и их судебно-психиатрическая оценка
Психогенный ступор — состояние полной обездвиженности и утраты речи
(мутизма).
Больной лежит в постели без движений, не отвечает на вопросы, не общается с окружающими. На лице выражение напряженного страха, глаза
широко раскрыты, зрачки расширены. Мышцы напряжены, пульс учащен, лицо красное, повышено потоотделение. Больной часто отказывается
от пищи. Течение — несколько недель, но иногда затягивается на месяцы.
Псевдодеменция (ложное слабоумие) — истерическая реакция, проявляющаяся в неправильных ответах (ответы мимо), действиях (мимодействиях),
демонстрирующих внезапно наступившее глубокое «слабоумие», которое
затем бесследно исчезает.
Псевдодеменция формируется постепенно на фоне депрессии с тревогой, истерически суженного сознания. Больные выглядят растерянными,
таращат глаза, не способны ответить на самые простые вопросы, не ориентируются в окружающем, не знают, где находятся, почему с ними беседуют, однако находят свое место в палате, знают, где находится столовая,
туалет. В беседе не могут назвать свой возраст, ошибаются в элементарном счете, не могут сосчитать количество пальцев на руке, на вопросы
отвечают «не знаю», «не помню», либо называют ответы, противоположные правильному: дверь называют окном, пол — потолком и т. п. Неправильные ответы всегда родственны правильным, лежат в плоскости поставленного вопроса. Нередко больные не могут выполнить простейшие
навыки: закурить сигарету, путаются в рукавах пижамы. Выражение лица глуповатое, настроение сниженное или дурашливо-веселое, иногда
беспричинно смеются. В настоящее время в изолированном виде псевдодеменция встречается редко, чаще она наблюдается в структуре более
сложных психогенных психических расстройств.
Пуэрилизм (детскость) проявляется в детскости поведения на фоне истерически суженного сознания, представляет собой гротескную имитацию
поведения ребенка и также встречается чаще как отдельное проявление
сложных психогенных психических расстройств.
158
8.6. Психогенные психические расстройства
Больные всем своим поведение воспроизводят особенности психики ребенка, говорят капризным голоском с детскими интонациями, подетски строят фразы, беспечно веселы, шаловливы. Взрослый мужчи
на говорит сюсюкая, шепелявит, называет окружающих «дяденьками»
и «тетеньками», себя — уменьшительно-ласкательными именами. Он
мастерит птичек из бумаги, собирает фантики от конфет, играет ими
и самодельными куклами.
Синдром одичания (регресса личности) также редко встречается в наше время. Больные утрачивают привычные навыки человеческого поведения, перестают разговаривать, передвигаются на четвереньках, едят,
как животные, из миски, не пользуясь ложкой и т. п. Все истероформные психогенные психические расстройства характеризуются механизмом вытеснения психической травмы, уходом от нее с развитием болезненного состояния.
Затяжные реактивные психозы длятся более шести месяцев, иногда годами. Они отличаются относительно «стертой», малосимптомной
картиной, отсутствием ярких клинических проявлений. Среди них преобладают различные формы депрессий, принимающих затяжное течение. Встречаются также депрессивные состояния, не достигающие психотического уровня, но принимающие затяжное течение. Преобладают
ситуационно обусловленные компоненты, связанные с реальной психотравмирующей ситуацией; подавленность, тревога, озабоченность исходом дела, эмоциональное напряжение, неопределенные опасения за свое
здоровье. Возможно постепенное углубление депрессии с нарастанием
тоски, психомоторной заторможенности, присоединением бредовых
идей самообвинения, греховности, патологического бредового толкования окружающего. Больные убеждены, что на них по-особенному смотрят, не хотят садиться с ними за стол, так как знают об их преступлении
и т. п. Возможно развитие астено-депрессивного затяжного психоза с преобладанием тоски, чувства безысходности, мыслей о нежелании жить,
бессонницы, снижения аппетита, потери в весе.
Совершение правонарушений в состоянии психогенного психического расстройства встречается редко, чаще они развиваются после
криминальных действий. В тех случаях, когда противоправные действия совершены в состоянии реактивного психоза, можно говорить о невменяемости субъекта. При установлении в тот период невротических
расстройств в большинстве случаев устанавливается вменяемость. Однако чаще психогенное психическое расстройство развивается в период
-
159
Глава 8. Отдельные формы психических расстройств
и их судебно-психиатрическая оценка
следствия, особенно при лишении свободы, а также после его окончания,
в предсудебной и судебной ситуации, после вынесения приговора и в период отбывания наказания. В соответствии со ст. 81 УК РФ установление реактивного состояния, развившегося после правонарушения, может
быть основанием для освобождения от наказания, но не от уголовной ответственности. Лицам, заболевшим психическим расстройством до вынесения судом приговора, невозможно назначение наказания. Для тех,
у кого психическое расстройство наступило после вынесения приговора, невозможно исполнение или дальнейшее осуществление уже назначенного наказания. Суд может назначить таким лицам принудительные
меры медицинского характера до выхода из временного болезненного
состояния. При выздоровлении эти лица могут подлежать уголовной ответственности и наказанию. Часто возникает необходимость установления начала и конца психогенного психического расстройства, когда надо
оценить способность обвиняемого давать показания, участвовать в предварительном следствии. Эти временные рамки не всегда представляется
возможным установить с требуемой точностью ввиду сложности клинической картины психогенного психического расстройства, недостаточности объективных сведений. Во многих случаях не представляется возможным также решить экспертные вопросы в отношении обвиняемого
(вменяемость-невменяемость), поскольку структура и динамика психогенного психического расстройства на момент обследования не позволяет этого сделать. В таких случаях также рекомендуется направление
больных на принудительное лечение до выхода из психогенного психического расстройства с последующим решением экспертных вопросов.
8.7. Кратковременные психические
расстройства (исключительные состояния)
Кратковременные психические расстройства — группа острых расстройств
психической деятельности, различных по происхождению, но во многом
сходных по клиническим признакам.
Они возникают у лиц, не страдающих психическими заболеваниями, и, как правило, представляют единственный эпизод в их жизни. Они
встречаются весьма редко, но имеют большое судебно-психиатрическое
160
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]