Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Судебная психиатрия. Учебное пособие для студентов, обучающихся по направлению подготовки 40.03.01 «Юриспруденция» (квалификация «бакалавр»)
.pdf
7.1. Симптомы психических расстройств
фекалий и т. п. Близки к ним и часто встречаются одновременно вкусовые
галлюцинации — пища имеет вкус мыла, керосина, горечи и т. п. Многие галлюцинации могут сочетаться друг с другом, например, больной
белой горячкой видит ползающих по нему «крокодильчиков» и одновременно чувствует их на коже, пытается стряхивать. Он может видеть
«инопланетян» и одновременно слышать исходящие от них звуки, обращенную к нему речь.
Описанные выше галлюцинации называются истинными, они воспринимаются как реальные образы, и поведение больного почти всегда
соответствует содержанию галлюцинаторных образов: он стряхивает с себя «тараканов», достает изо рта «нитки» или «проволоку», вслушивается
в «голоса» и отвечает им, вглядывается в бегающих «мышей», пытается
их ловить, убегает от «чудовищ» и т. п. Для такого заболевания, как шизофрения, характерны псевдогаллюцинации, при которых патологически
воспринимаемые образы не отождествляются с реальными предметами
и явлениями. Они не проецируются наружу, а находятся внутри головы
или тела («голоса внутри головы», видение «внутренним оком»). Часто
возникает ощущение чуждости, «сделанности» псевдогаллюцинаторных образов, их искусственности, отдаленности от реальных образов.
При этом поведение больного диссоциированно с содержанием псевдогаллюцинаций, может быть внешне упорядоченным.
Расстройства мышления
Мышление — психический процесс обобщенного отражения существен-
ных сторон предметов и явлений объективного мира и их внутренних
взаимосвязей.
Оно имеет свои логические формы, главными из которых являются
понятие, суждение и умозаключение.
Понятие отражает существенные признаки предметов и явлений.
Понятия бывают абстрактными, служащими для обозначения отвлеченных качеств или свойств предметов и явлений (например, «объем»,
«регресс»), и конкретными, обозначающими сами предметы и явления
(«посуда», «болезнь»).
101
Глава 7.
Основы общей психопатологии
Суждение высказывает мысль о предмете или явлении, отражает отношения
и связи между ними посредством утверждения или отрицания.
Умозаключение выводит из одного или нескольких суждении (посылок)
новое (заключение).
Процесс мышления связан с целым рядом логических операций: ана-
лизом, синтезом, обобщением, ограничением и т. д.
Различают три типа мышления:
•
наглядно-действенное, отражающее связи предметов и явлений, непосредственно включенных в практическую деятельность человека;
• образное — отражение связей и отношений с помощью содержащихся в памяти образов предметов и явлений, которые в прошлом
включались в его деятельность, под влиянием эмоционального отношения;
• абстрактное (отвлеченное) — отражение связей и отношений путем оперирования понятиями, при котором вскрываются закономерности, не поддающиеся чувственному и образному познанию.
Формой выражения мышления является речь, которая также обладает
логичностью, грамматическим строем, темпом, целенаправленностью,
гибкостью и подвижностью, широтой и глубиной, оригинальностью
и продуктивностью, самостоятельностью и критичностью.
Мышление является основной составляющей частью интеллекта —
совокупности психических процессов, обеспечивающих познавательную деятельность человека. Различают нарушения мышления по содержанию и по форме.
Расстройства содержания мышления характеризуются неадекватным
отражением существенных качеств, отношений и закономерностей объективной реальности в виде навязчивых, сверхценных и бредовых идей.
Навязчивые (обсессивные) идеи — непроизвольно возникающие мысли,
содержание которых не несет адекватной информации и критически оценивается больным, контролирующим свое поведение.
Возникновение их не зависит от желания больного и происходит помимо его воли. Они воспринимаются как чуждые, ненужные, постоянно
102
7.1. Симптомы психических расстройств
повторяются, сопровождаются психическим дискомфортом и мешают
обычной деятельности. В легкой степени они известны как навязчиво
повторяющиеся мелодии или стихи и встречаются у практически здоровых людей. При психических расстройствах навязчивые идеи отличаются
стойкостью, длительностью, они возникают в связи с психической травмой или без видимых причин и часто сопровождаются ритуальными действиями. Наиболее распространенными являются навязчивые сомнения
в правильности и завершенности каких-либо действий: больной испытывает мучительные опасения в том, что он не закрыл дверь, не выключил
свет, газ и т. п., он испытывает тревогу, что заставляет его многократно
проверять свои действия. Встречаются абстрактные навязчивые мысли,
например, навязчивый счет узоров на обоях, трещин на асфальте, запоминание номеров встречных машин, домов и т. п. Иногда встречаются
контрастные мысли, противоречащие мировоззрению и морально-этическим принципам личности; при них, например, возникает желание выругаться вслух или засмеяться в неподобающем месте. Особенно тягостны для больных бывают навязчивые страхи (фобии). Среди них наиболее
распространен страх пространства, а также процессов и явлений, происходящих в нем: агорафобия — боязнь открытых пространств, площадей, улиц; клаустрофобия — боязнь закрытых помещений; гипсофобия —
боязнь подъема и пребывания на высоте и т. п. Социофобии — страхи,
содержанием которых являются различные аспекты межперсональных
отношений: боязнь выступать в аудитории, боязнь общения с людьми,
страх одиночества, страх смутиться в обществе, страх приема пищи в общественном месте, боязнь быть ограбленным, боязнь перед прикосновением окружающих и др. Нозофобии — навязчивый страх заболевания
с тяжелыми последствиями: кардиофобия, канцерофобия, сифилофобия,
спидофобия и др. Встречается также ряд специфических и довольно редких фобий, например, страх перед числом 13, боязнь острых предметов,
страх перед животными и др. Отдельно можно выделить фобофобию —
страх перед возвратом ранее имевшего место страха.
Сверхценные идеи — логически обоснованные убеждения, тесно связанные
с особенностями личности и основанные на реальной ситуации.
Эти мысли приобретают не соответствующее им по степени до-
минирующее положение, влияют на поведение человека и приводят
103
Глава 7.
Основы общей психопатологии
к социальной дезадаптации. По содержанию это могут быть идеи ревности, супружеской неверности, возникающие после какого-то незначительного повода; сутяжные (кверулянтские) идеи, возникающие после незначительного ущемления прав больного; ипохондрические идеи
характеризуются преувеличением тяжести имеющегося заболевания;
идеи изобретательства характеризуются преувеличением больным значимости сделанных им изобретений и т. п. Сверхценные идеи встречаются при расстройствах личности, а также на начальных этапах формирования бредовых расстройств.
Бредовые идеи — суждения и умозаключения, не соответствующие объективной реальности, основанные на неправильных выводах, не поддающиеся
коррекции и нарушающие адаптацию больного в социальной среде.
В этом случае больного невозможно переубедить в ошибочности его
мыслей, даже несмотря на их явное противоречие с действительностью.
Различают систематизированный бред, характеризующийся наличием
логический структуры и системы доказательств, в соответствии с которыми факты трактуются больными искаженно. Развитие его обычно
медленное, он отличается особой стойкостью и охватывает всю психику больного, включаясь в его мировоззрение. Несистематизированный
бред отличается отсутствием системы доказательств болезненных высказываний, он развивается остро и тесно связан с конкретной ситуацией.
Содержание бреда неустойчивое, противоречивое, оно быстро меняется, больной вовлекает в свои переживания большое количество новых
событий и лиц. Развитие несистематизированного бреда обычно сочетается с другими психопатологическими феноменами: галлюцинациями,
аффективными расстройствами, помрачениями сознания и другими.
В зависимости от содержания можно выделить бред преследования,
бред величия, бред изобретательства, реформаторства, эротический,
самоуничижения, ипохондрический, ревности и др. Бред преследова-
ния — один из наиболее распространенных и значимых в плане социальной опасности видов бреда. Он состоит в убежденности больного
в имеющейся угрозе его существованию, которая исходит от окружающих людей или организаций. Больной повсюду видит опасность, замечает, что за ним следят другие люди, которые странно переглядываются,
перешептываются, подают условные знаки; слежка ведется из машин,
104
7.1. Симптомы психических расстройств
которые специально останавливаются возле больного, из соседних домов, с помощью технических средств. Эти явления сопровождаются
чувством страха. Больной пытается скрыться, спастись от преследования, переезжает с места на место. Часто у больного появляется убежденность, что он знает преследователей, принимает за них родственников,
сослуживцев, сотрудников милиции, служб безопасности и др. Нередко
больной начинает бороться с «врагами», становясь чрезвычайно опасным
для окружающих, поскольку может нападать на мнимых преследователей
и даже убивать их. Бред преследования часто сопровождается галлюцинациями, идеями воздействия и постороннего влияния.
Нарушения формы мышления: его темпа, подвижности, целенаправ-
ленности.
1. Ускорение темпа мышления сочетается с поверхностностью мыслей, снижением продуктивности мышления, малодоказательностью;
его крайним вариантом является скачка идей. Замедление темпа мышления противоположно его ускорению: мышление обедняется, становится
однообразным, снижается его продуктивность.
2. Нарушение подвижности мышления. Детализация и обстоятельность — постоянное вовлечение в процесс мышления несущественных
деталей, затруднение перехода к новым ассоциациям, что вызывает снижение продуктивности мышления. Больные теряют способность удерживать основную линию беседы, увязают в подробностях.
3. Нарушение целенаправленности мышления. Витиеватость –пространные рассуждения с употреблением сравнений, литературных цитат, терминов и т. п., что не требуется для доказательства данной мысли
и затрудняет ее понимание. Соскальзывание неожиданные переходы
логически правильно построенной мысли одного содержания к другой
по ложной неадекватной ассоциации, несущественному признаку. Резонерство (бесплодное мудрствование) — пустое рассуждательство по несущественному поводу, на банальные темы, с использованием словесных
штампов, многочисленных повторений, отступлений, речевых оборотов.
Такое мышление непродуктивно. Разноплановость — постоянная смена
ассоциаций, в результате чего мысль лишается своего основного стержня,
в ней объединяются несочетаемые понятия. Аморфность — нечеткое использование понятий, при котором речь приобретает расплывчатый характер, мысль становится непонятной окружающим. Разорванность —
отсутствие связей между отдельными умозаключениями, суждениями
и понятиями, в результате чего уловить смысл речи больного не удается.
105
Глава 7.
Основы общей психопатологии
Паралогическое мышление отличается тенденциозностью направления
мыслительной деятельности. Выводы строятся на случайных явлениях.
Бессвязность — нарушение логики изложения и грамматического строя
речи на фоне помраченного сознания.
Расстройства эмоций
Эмоции — это психический процесс, отражающий отношение человека
к действительности и к самому себе, источник информации о значении
для индивида тех или иных событий.
В основе классификации эмоций лежат такие ведущие признаки,
как длительность и степень выраженности того или иного чувства, его
качество, содержание, направленность. Эмоции сопровождают другие
психические процессы, а их расстройства весьма часты при психических нарушениях.
Настроение — длительное эмоциональное состояние, не достигающее значительной интенсивности и не имеющее существенных колебаний в течение достаточно длительного периода.
Гипотимия — сниженное настроение, в которое включаются тоска
(угнетенность, безысходность, опасение за свое будущее с неприятными ощущениями сжатия и тяжести в груди, бессонницей), тревога (вну
треннее волнение с предчувствием и ожиданием надвигающейся беды,
несчастья, сопровождающееся неприятными ощущениями со стороны
внутренних органов), страх за собственное благополучие и жизнь.
Гипертимия — противоположное состояние с повышенным настроением, подъемом сил, энергии, чувством оптимизма.
Эйфория — состояние с преобладанием пассивной, безмятежной радости, счастья.
Дисфория — необоснованная мрачность, угрюмость, злобная раздражительность, ворчливость, брюзжание, со вспышками ярости, гнева.
Амбивалентность — одновременное сосуществование двух противоположных по знаку эмоциональных оценок одного и того же факта, события.
Эмоциональная неадекватность — качественное несоответствие эмоциональной реакции по вызвавшему ее поводу.
106
-
7.1. Симптомы психических расстройств
Эмоциональная лабильность — быстрая и частая смена полярности
эмоций, возникающая без достаточных оснований.
Ригидность аффекта — застревание, малоподвижность эмоциональ-
ных реакций без достаточной на то причины.
Расстройство воли
Воля — психический процесс, заключающийся в способности к активной
целенаправленной деятельности, направленной на удовлетворение потребностей человека.
Волевой процесс связан с мотивационной сферой, побуждениями
и желаниями. Потребности, определяющие мотивацию поведения, делят на физиологические (пищевые, половые) и социальные, связанные
со стремлением к защищенности, самоуважению, самореализации. Волевой акт включает несколько этапов: возникновение потребности, осознание этой потребности и принятие решения по ее удовлетворению. Затем
следует борьба мотивов — выбор наиболее значимой потребности, после
чего делается вывод о способе реализации побуждения и осуществляется запланированное действие. На любом этапе волевого акта может возникать патология волевой сферы. На уровне формирования потребности
встречаются состояния с усилением мотивационной компоненты — ги-
пербулия (булимия — резкое усиление пищевого инстинкта, гиперсексуальность) и с ее угнетением — гипобулия (анорексия — резкое угнетение
пищевого инстинкта, снижение либидо, торможение оборонительных
реакций).
Значительный класс волевых расстройств составляют извращения влечений и побуждений, среди которых можно выделить группу, относящуюся к нарушениям в сфере инстинкта самосохранения.
К ним относятся дромомания — патологическое влечение к бродяжничеству, пиромания — патологическое влечение к поджогам, клепто-
мания — патологическое влечение к кражам, когда они совершаются
ради самого процесса без утилитарной потребности, гэмблинг — патологическое влечение к азартным играм, гомицидомания — стремление
к убийствам и некоторые другие. Особую группу занимают нарушения
полового инстинкта: аутоэротизм — направленность влечения на себя, садомазохизм — получение сексуального удовлетворения с помощью причинения себе или партнеру физических или психических
107
Глава 7.
Основы общей психопатологии
страданий, фетишизм — созерцание предметов туалета противоположного пола, эксгибиционизм — обнажение половых органов в присутствии лиц противоположного пола, вуайеризм — подглядывание
за обнаженными лицами противоположного пола, гомосексуализм —
половое влечение к лицам своего пола, педофилия — половое влечение к малолетним, геронтофилия — половое влечение к старикам,
зоофилия — половое влечение к животным, некрофилия — половое
влечение к трупам и др.
Различают навязчивые влечения, когда побуждения к действию возникают вопреки воле больного, сопровождаются борьбой мотивов и чаще всего не реализуются. Компульсивные влечения неодолимы, борьба
мотивов быстро утрачивается, и вся деятельность больного направлена
на удовлетворение влечения. При импульсивных влечениях побуждение
к действию возникает внезапно, отсутствует фаза борьбы мотивов и действия подчиняются побуждению. Расстройства влечений имеют большое
судебно-психиатрическое значение, поскольку под их влиянием поведение человека подчиняется патологическим побуждениям и может приводить к тяжким преступлениям.
Расстройство регуляции произвольной деятельности наблюдается в рамках выраженной психической патологии. К ним относятся двигательная
заторможенность вплоть до полной обездвиженности (ступор). Иногда
утрачивается способность говорить при сохранности речевых функций
(мутизм). Могут наблюдаться и противоположные состояния с хаотиче-
ски или целенаправленно повышенной двигательной активностью, речевым возбуждением, гримасничанием.
Негативизм заключается в отказе или сопротивлении всякому побуждению извне: больной не отвечает на вопросы, отдергивает руку, встает
в ответ на предложение сесть.
Восковая гибкость — способность больного в течение длительного
времени сохранять одну и ту же позу, иногда весьма неудобную.
Манерность — стойкая вычурность движений и мимики, необычность поведения.
Расстройства памяти
Память — психический процесс накопления, хранения и использования
информации, воспринятой человеком в разные периоды жизни.
108
7.1. Симптомы психических расстройств
Основными функциями памяти являются запоминание, сохранение
и воспроизведение. Запоминание осуществляется с помощью сопоставления новых впечатлений с впечатлениями прошлого опыта. Сохранение — накопление полученной информации. Воспроизведение — возможность использования в нужный момент хранящейся информации.
Выделяют кратковременную и долговременную память. Первая характеризуется запоминанием большого количества вновь поступающей информации на непродолжительный период. Наиболее важная информация
переходит в долговременную память и хранится там. К расстройствам
памяти относятся следующие феномены.
• Гипермнезия — повышение способности воспоминания давно за-
бытых событий при ослаблении фиксации текущей информации —
встречается относительно редко (при употреблении наркотиков,
маниакальном состоянии). При гипомнезиях из памяти выпадают
отдельные события или их фрагменты. Запоминаются и воспроизводятся наиболее важные, сильные впечатления.
• Амнезии — полное выпадение из памяти событий или их фрагментов. При черепно-мозговых травмах и некоторых других
состояниях встречаются ретроградная амнезия — выпадение
из памяти периода, предшествующего потери сознания. При ан-
тероградной амнезии утрачиваются воспоминания о периоде после бессознательного состояния. Возможна yтpaта памяти и до,
и после утраты сознания — антероретроградная амнезия. Фик-
сационная амнезия — резкое ослабление или отсутствие способности запоминать текущие события — встречаете при тяжелых
поражениях головного мозга, вследствие отравления, старческого слабоумия. При этом больной плохо ориентируется окружающем и выглядит беспомощным. Прогрессирующая амнезия характерна для атеросклеротического слабоумия, атрофических
заболеваний головного мозга. Для нее характерно исчезновение из памяти сведений в порядке, обратном их приобретению
(по закону Рибо). Вначале утрачивается память на ближайшие
события при сохранности воспоминаний о прошлом. Парамне-
зии: псевдореминисценции — ошибочные воспоминания, перенос
в памяти событий, обычно из прошлого в настоящее и замещение провалов памяти, вплоть до сдвига ситуации в прошлое; кон-
фабуляции — яркие, образные ложные воспоминания с убежденностью в их истинности.
109
Глава 7.
Основы общей психопатологии
7.2. Синдромы психических расстройств
Психические расстройства проявляются не в отдельных симптомах,
а в форме их типичных сочетаний, которые могут последовательно возникать, видоизменяться и отражать стереотип развития болезни. Ниже
приводятся наиболее часто встречаемые и значимые в судебно-психиатрической практике синдромы психических расстройств.
Астенический синдром. Его ведущим проявлением является повышенная утомляемость и истощаемость нервно-психических процессов. Нарастает истощаемость внимания, рассеянность, отвлекаемость,
затрудняется сосредоточение, запоминание, осмысление. Падают физическая и психическая работоспособность, быстро появляются усталость, вялость. Возникает раздражительность, эмоциональная неустойчивость. Характерны головные боли, нарушения сна, сниженный фон
настроения, функциональные нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, повышенная чувствительность к метеорологическим
факторам.
Синдромы аффективных расстройств. Типичные аффективные синдромы включают триаду: расстройство эмоций (тоска, эйфория), воли (гипоили гипербулия) и мышления (замедление или ускорение).
Депрессивный синдром характеризуется тоской, тревогой, утратой интереса к жизни с возникновением мыслей о самоубийстве (суицидальных мыслей), повышенной утомляемостью, снижением двигательной
и психической активности, заниженной самооценкой, утратой уверенности в своих силах, пессимистической оценкой прошлого и будущего.
У больных с депрессией скорбное выражение лица и жесты, движения
скованы, речь замедлена, нарушается сон, аппетит. Такие состояния
опасны из-за риска самоубийств.
Маниакальный синдром проявляется в выраженном повышении фона
настроения до эйфории с чувством радости, веселья, тушением необычайного прилива сил, ускорением мышления и речи, горделивых мимике и жестах, гневливости, величественности. Уменьшается потребность
в сне, резко повышается двигательная и психическая активность в целом:
такой больной берется за множество дел, не доводя их до конца, легко
впутывается в авантюрные предприятия.
Чаще встречаются переходные состояния с меньшей выраженностью
психопатологической симптоматики — субдепрессии и гипомании. Депрессивные расстройства разной степени выраженности и различного
110
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]