Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Судебная психиатрия. Учебное пособие для студентов, обучающихся по направлению подготовки 40.03.01 «Юриспруденция» (квалификация «бакалавр»)
.pdf
7.2. Синдромы психических расстройств
происхождения встречаются особенно часто и составляют одну из ведущих проблем современной психиатрии в целом.
Галлюцинаторные и бредовые синдромы. Паранойяльный синдром (паранойя) — бредовое расстройство, для которого ведущим симптомом является систематизированный бред (ревности, изобретательства, сутяжничества), к которому в процессе его развития присоединяются бредовые идеи
преследования. Бред сопровождается насыщенным аффектом, поведение
больного подчинено бредовым переживаниям. В дальнейшем бред может
постепенно дезактуализироваться, симптоматика может редуцироваться,
но часто он превращается в стойкий паранойяльный бред с расширением
фабулы бредовых переживаний и при монотонном напряжении аффекта.
Галлюциноз — простой психопатологический синдром, ведущим признаком
которого являются галлюцинации. Они довольно обильные, сопровождаются аффективными расстройствами, острым чувственным бредом и психомоторным возбуждением.
Галлюцинозы могут быть острыми и хроническими, слуховыми (вербальными) и зрительными, встречаются при алкогольных, интоксикационных психозах и шизофрении.
Галлюцинаторно-бредовый (параноидный) синдром характеризуется
сложным сочетанием бреда преследования или воздействия и галлюцинаций или псевдогаллюцинаций, а также аффекта страха, психомоторного возбуждения. Часто отмечаются психические автоматизмы: ощущение
«открытости», «сделанности» мыслей, подверженности мозга «действию
лазера, радиоволн, телепатии», утраченности самостоятельности личности вплоть до двигательной сферы — «как роботы», управляемые извне.
Эти феномены в совокупности с рядом других сложных проявлений бредовой системы принято обозначать как синдром Кандинского-Клерамбо.
Кататонические синдромы. Кататонический синдром складывается
из двух основных симптомов — ступора и, реже, двигательного возбуждения, которые могут сменять друг друга. Для ступора кроме обездвиженности характерен мутизм с полным или частичным отказом от речевого
общения, негативизм, явления «восковой гибкости». Часто встречается
отказ от еды, сопротивление при попытках кормления.
Кататоническое возбуждение отличается хаотичностью, вычурностью
и стереотипной повторяемостью движений, неадекватной мимикой,
111
Глава 7.
Основы общей психопатологии
негативизмом. Поведение становится нецеленаправленным, возможны
импульсивные поступки: немотивированное нападение с агрессией, аутоагрессия с попытками самоубийства, членовредительства. Речь больных разорванная, бессмысленная, может состоять из отдельных выкриков, ругательств.
Синдромы нарушенного сознания. Сознание — высший интегративный психический процесс, осуществляющий познавательное отражение
объективного мира и самого себя, способствующий адаптации субъекта
в окружающей среде и позволяющий изменить ее в соответствии со своими потребностями. В результате психической патологии нарушается ориентировка в окружающем и собственной личности. Для всех групп расстройств сознания характерны признаки, описанные К. Ясперсом (1911):
1) отрешенность от реальной обстановки с неотчетливым восприятием
окружающего, затруднением или невозможностью восприятия; 2) дезориентировка в окружающем, месте и времени; 3) бессвязность и непоследовательность мышления и речи; 4) запоминание происходящих событий и собственных переживаний затруднено, воспоминания о периоде
помрачения сознания отрывочны или отсутствуют.
Различают выключения и помрачения сознания. Выключения сознания
бывают, например, при черепно-мозговой травме, при эпилептических
припадках. Различают три степени глубины расстройств сознания: оглу-
шение, при котором значительно затруднены восприятие и переработка
впечатлений, уменьшение объема всей психической деятельности; ориентировка неполная или отсутствует, возможность запоминания и воспоминания ослаблена. Сопор — более глубокая степень, когда психические
функции исчезают, а сохраняется тактильная и болевая чувствительность.
Кома — самая глубокая степень, при которой сохраняются только жизненно важные функции организма.
Эпилептические припадки — кратковременные состояния выключения
сознания с судорожными или другими непроизвольными движениями.
При большом, развернутом судорожном припадке внезапно утрачивается сознание и начинаются судороги; вначале тонические — сокращение мышц-разгибателей, в результате чего больной падает, а затем клонические — повторные сгибания-разгибания конечностей и других мышц
с появлением пены изо рта и прикусом языка. Вслед за судорожным
112
7.2. Синдромы психических расстройств
припадком наступает кома, которая сменяется глубоким сном. В начале припадка больной может издавать непроизвольный крик, его лицо бледнеет, становится синюшным. Возможно также непроизвольное
мочеиспускание. О припадке больной обычно не помнит, узнает о нем
по косвенным признакам: головная боль, разбитость, прикушенный
язык, ушибы, а также со слов окружающих. Припадку часто предшествует аура в виде внезапных красочных галлюцинаций, чувства необычности окружающего, иных необычных ощущений, которые стереотипны,
запоминаются больным; по ним он может догадываться о приближении
припадка и предпринять меры, чтобы избежать его осложнений: прилечь, сообщить родственникам и т. п. Малый эпилептический припадок
также начинается с внезапного выключения сознания, но судорожные
явления при нем незначительны, проявляются в виде подергивания отдельных групп мышц и длятся около 1 минуты.
Помрачения сознания — делирий, онейроид, сумеречное расстройство
сознания.
Делирий — помрачение сознания со зрительными галлюцинациями.
При нем всегда нарушена ориентировка в окружающем при сохранности
ориентировки в собственной личности. Делирий характеризуется также
повышенной возбудимостью. Галлюцинации часто имеют сценоподобный характер, больной становится зрителем и действующим лицом развертывающихся событий. Нарастает возбуждение, поведение больного
становится связанным с переживаемыми галлюцинациями. В состоянии
делирия больные могут совершать опасные действия под влиянием болезненных переживаний. Чаще всего встречается алкогольный делирий —
белая горячка, но бывает делирий в результате отравления некоторыми
веществами, инфекционного происхождения, в остром периоде черепно-мозговой травмы.
Онейроидное (сновидное) состояние характеризуется сложным сочетанием обрывков отражения реального мира и множества ярких фантастических галлюцинаций, утратой ощущения собственного «Я» с грубой
дезориентировкой в окружающем; больные становятся свидетелями глобальных катастроф, войн, исторических событий других веков. Обильные галлюцинации сопровождаются выраженным аффектом — от стра
ха до экстаза.
-
113
Глава 7.
Основы общей психопатологии
Сумеречное расстройство сознания заключается во внезапно наступающем и также внезапно прекращающемся непродолжительном помрачении сознания с полной дезориентировкой в окружающем и часто внешне целенаправленным поведением больного. Однако в целом поведение
больного подчинено бредовым переживаниям, галлюцинациям, аффекту
страха, злобы, тоски и часто носит агрессивно-разрушительный характер.
После выхода из этого состояния воспоминания о нем, как правило, отсутствуют. Сумеречные расстройства сознания — чрезвычайно опасные
состояния. При них больные могут совершать тяжкие опасные действия
против окружающих. Они могут встречаться у больных эпилепсией, органическими заболеваниями головного мозга.
Синдромы интеллектуального снижения — синдромы слабоумия.
Интеллект — совокупность психических процессов, осуществляющих спо-
собность понимать, воспроизводить и использовать ранее приобретенные
знания в новой ситуации.
В него входят память, внимание, особенности мышления, речи
и т. д., а также совокупность знаний и навыков. К интегративной функции интеллекта относится критичность — способность понять реальную причину и правильно оценить ситуацию, сохранить адекватный
контроль за своим поведением. При полной сохранности критичности правильная оценка ситуации и своего состояния позволяет принять правильное решение. Утрата или снижение критичности приводят
к неспособности правильно оценить ситуацию, свое место в ней, свое
заболевание, его причины и проявления, лишают способности действовать адекватно.
В психиатрии особое значение имеют состояния снижения интел-
лекта — слабоумие — врожденное (олигофрения) и приобретенное
(деменция). Врожденное слабоумие выражается в недоразвитии психических процессов, неспособности к усвоению знаний, абстрактному мышлению, недостаточной памяти, скудном запасе знаний, бедности эмоций.
Степень интеллектуального недоразвития может различаться от незначительной до тяжелой с полным отсутствием речи, навыков поведения. Степень психического недоразвития можно оценивать по коэффициенту интеллекта (IQ), который рассчитывается с помощью ряда
114
7.2. Синдромы психических расстройств
психологических тестов. Нижней границей нормы считается IQ 70. Демен
ция возникает в конечных стадиях различных психических расстройств.
Происходит постепенное ухудшение памяти, внимания, способности
делать умозаключения, пользоваться приобретенными ранее знаниями
и навыками. Нарушается способность к адекватной самооценке, критическое отношение к себе. В итоге может развиваться психический маразм с распадом всех психических функций. Деменция может возникать
при атеросклерозе сосудов головного мозга, атрофических заболеваниях
мозга, при последствиях травм головного мозга и других органических
заболеваниях.
-
ГЛАВА 8.
Отдельные формы психических
расстройств и их судебно-
психиатрическая оценка
8.1. Органические психические расстройства
В эту группу психических расстройств входят заболевания, имеющие определенную причину — органическое поражение головного мозга вследствие травм, инфекций, интоксикаций, сосудистых заболеваний
и некоторых других патологических процессов.
Психические расстройства вследствие травм головного мозга
Под травмами головного мозга (черепно-мозговыми травмами) понимают
разнообразные по виду и степени тяжести механические повреждения
головного мозга и костей черепа.
Более миллиона человек в России ежегодно получают черепно-мозговые травмы, которые занимают второе место после сердечно-сосудистых заболеваний в структуре причин инвалидности и смерти. Различают открытые и закрытые черепно-мозговые травмы. Среди последних
выделяют сотрясение и ушиб головного мозга. При ушибе более выражены структурные изменения вещества мозга, имеет место более тяжелая клиническая картина.
Травматическая болезнь головного мозга. Она развивается вследствие
травмы головы и имеет четыре стадии: начальную, острую, подострую
и отдаленных последствий.
Начальная стадия наблюдается непосредственно после получения
травмы головы и характеризуется выключением сознания длительно
стью от нескольких секунд до нескольких минут, часов, дней. Сознание
может быть нарушено в разной степени: при легких черепно-мозговых
травмах — в форме оглушения (вялость, заторможенность, сонливость,
-
116
8.1. Органические психические расстройства
плохая ориентировка) с общемозговыми симптомами (головная боль, головокружение, тошнота, рвота). При более тяжелых черепно-мозговых
травмах нарушение сознания достигает уровня сопора или комы (полно
стью отсутствует контакт с больными, они заторможены или возбуждены, речь отрывочная). Период потери сознания, как правило, выпадает
из памяти пострадавших от черепно-мозговых травм. Могут забываться события после травмы (антероградная амнезия), перед получением
травмы (ретроградная амнезия), а иногда и те и другие. В ряде случаев
может наблюдаться частичное восстановление памяти, иногда носящее
фрагментарный характер.
В остром периоде травматической болезни (от 2–3 недель до 2–3 месяцев) сознание восстанавливается, исчезают общемозговые симптомы. Ведущим проявлением становится астения с ощущением слабости,
с раздражительностью, вялостью, апатией, повышенной утомляемостью.
При этом часто может сохраняться головная боль, обычно при физической или умственной нагрузке, иногда постоянно. Нарушается сон, может быть стойкая бессонница. Улучшение состояния может сменяться
ухудшением, иногда вплоть до судорожных припадков, нарушений сознания, галлюцинаций и бредовых расстройств.
В подостром периоде (длительностью до 6 месяцев) наступает либо
полное выздоровление больного, либо частичное улучшение состояния.
Болезнь переходит в четвертую стадию отдаленных следствий черепно-
мозговых травм, которая длится на протяжении нескольких лет, иногда и в течение всей жизни больного. Основной характеристикой этой
стадии являются церебрастенические нарушения: раздражительность,
слезливость, ранимость, повышенная истощаемость при физическом
и психическом напряжении, снижение работоспособности. Больные
жалуются на плохой сон, непереносимость жары и духоты, езды в транспорте («укачивание»). Обычно церебрастенические нарушения имеют
благоприятную динамику и проходят спустя несколько лет. Характерными для этого периода являются неглубокие депрессивные расстройства
в сочетании с аффективной неустойчивостью, когда по незначительным
поводам легко возникает пониженное настроение. Возможно появление
чувства потери интереса к прежним заботам, переживание неспособности к активным действиям. Кроме того, может встречаться повышенная
возбудимость, раздражительность, гневливость мрачность, угрюмость,
недовольство окружающими, а также скука, безразличие к окружающему, апатия, вялость.
-
117
Глава 8. Отдельные формы психических расстройств
и их судебно-психиатрическая оценка
При более тяжелых черепно-мозговых травмах в отдаленном периоде возможно формирование психоорганического синдрома, при котором
имеется более выраженная неврологическая симптоматика, выявляются изменения биоэлектрической активности мозга, повышенное внутричерепное давление. Больные жалуются на упорные головные боли,
раздражительность, колебания настроения, стойкие нарушения сна,
быструю утомляемость. Отмечается снижение памяти, несостоятельность в выполнении творческого труда и интеллектуальных операций
за счет общего интеллектуально-мнестического снижения, истощаемости психических процессов. На фоне остаточных явлений черепномозговой травмы может легко формироваться алкогольная и наркотическая зависимость.
Травматическое слабоумие может развиваться после тяжелых черепно-мозговых травм. Наряду с выраженным интеллектуально-мнестическим снижением нарастают вялость, апатичность, адинамичность,
слабодушие или эйфория, периодически возникают вспышки раздражения или гневливости. Выявляется обеднение запаса знаний, сужение круга интересов, ограничение их удовлетворением биологических
потребностей. В течение травматической болезни возможно появление
пароксизмальных расстройств и состояний измененного сознания (трав
матическая эпилепсия). Это могут быть большие и малые судорожные
припадки, бессудорожные пароксизмальные расстройства, сумеречное
помрачение сознания и некоторые другие. В отдаленном периоде травматической болезни могут возникать травматические психозы. Они возникают через 10–15 лет после перенесенной черепно-мозговой травмы,
их развитие провоцируется повторными травмами головы, инфекциями, интоксикациями. Протекают такие психозы в форме аффективных
или галлюцинаторно-бредовых расстройств.
Судебно-психиатрическая оценка лиц, перенесших травмы головы, неоднозначна и зависит от стадии заболевания и клинических проявлений
болезни. Наиболее сложна экспертная оценка острого периода травматической болезни, поскольку она проводится экспертами ретроспективно, на основе материалов уголовного дела, медицинской документации
(хирургических, неврологических стационаров), а также рассказов пациентов о своем состоянии к моменту травмы.
В остром периоде совершение противоправных действий возможно
при относительно легких травмах, когда у больных имеет место неглубокое помрачение сознания.
-
118
8.1. Органические психические расстройства
При совершении ДТП психическое состояние водителя оценивается
с двух позиций: 1) водитель мог иметь черепно-мозговую травму в прошлом, и у него мог развиться эпилептиформный припадок в момент аварии; 2) во время ДТП водитель нередко получает черепно-мозговую травму, наличие которой маскирует предшествовавшее состояние. Поэтому
важным для экспертного заключения является анализ схемы ДТП, показания лиц, находившихся в машине вместе с водителем, определение
алкогольного опьянения.
Судебно-психиатрическая экспертиза отдаленных последствий черепно-мозговой травмы касается в основном решения вопросов вменяемости. В своем большинстве встречаются случаи без существенных
отклонений в психике или с легкими церебрастеническими расстройст
вами. Значительное количество также составляют лица с изменениями
личности после травмы. Количество лиц с последствиями травмы, которые признаются невменяемыми, невелико. Это больные с посттравматическим слабоумием, травматической эпилепсией и травматическими
психозами.
Психические расстройства при сосудистых заболеваниях мозга
Сосудистые заболевания являются следствием общего заболевания сосудистой системы. В последние годы наблюдается рост числа сосудистых
заболеваний в целом и поражений при них головного мозга, в частности.
-
Атеросклероз — общее заболевание с хроническим течением, возникающее
преимущественно у лиц пожилого возраста.
Атеросклероз сосудов головного мозга (церебральный атеросклероз) проявляется сначала в снижении работоспособности, повышенной утомляемости, раздражительности, слезливости, легком снижении
памяти на текущие события, рассеянности, истощаемости, нарушениях сна. Усиливаются и заостряются ранее свойственные больным черты
характера; ранимые люди могут становиться подозрительными, возбудимые — конфликтными и неуживчивыми, экономные — скупыми. Могут появляться преувеличенные опасения за свое здоровье, склонность
к истерическим реакциям. Постепенно указанная симптоматика нарастает, нарастает снижение памяти на текущие события, становится неустойчивым внимание, нарастает истощаемость психической деятельности, резко повышается утомляемость. Появляются признаки нарастающей
119
Глава 8. Отдельные формы психических расстройств
и их судебно-психиатрическая оценка
деменции (слабоумия). При этом внешне личность, поведение, автоматизированные навыки могут оставаться сохранными, больные могут
быть относительно приспособленными к определенным условиям жизни.
Однако в сложных, особенно психотравмирующих ситуациях, они могут оказываться несостоятельными, обнаруживается дефект интеллекта.
Неустойчивое настроение с преобладанием депрессивного фона может
сменяться благодушием, приподнятым настроением, которое сочетается с раздражительностью. Возможно развитие острых нарушений мозгового кровообращения, кровоизлияний в мозг (инсультов), при которых
темпы развития слабоумия могут резко возрасти.
В остром периоде инсультов характерно головокружение, тошнота,
головная боль, нарушения сознания различной глубины и длительности. После перенесенных инсультов часто нарушается речь, двигательная
сфера, резко выступают нарушения памяти, глубоко нарушается критика.
Такие больные часто могут встречаться при СПЭ в гражданском процессе (определение общей дееспособности, завещательной дееспособности
и др.). Они также могут совершать противоправные действия в силу неполного осмысления и критической оценки происходящего, за счет интеллектуальной несостоятельности.
У больных церебральным атеросклерозом психическое состояние может часто ухудшаться, происходит декомпенсация, особенно в психотравмирующих ситуациях. На этой почве могут легко формироваться реактивные состояния, чаще депрессивно-бредовой структуры. Могут встречаться
и атеросклеротические психозы галлюцинаторно-параноидной и депрессивно-параноидной структуры. При этом для бредовых переживаний характерна отрывочность, отсутствие систематизации, конкретность, «малый
размах», направленность на бытовые отношения. Больные говорят о преднамеренной порче их имущества, продуктов, попытках отравить их и причинить иной вред здоровью и т. п. При этом они могут совершать ООД,
направленные против родственников, близких, соседей и др., которые часто характеризуются направленностью на конкретных лиц и жестокостью.
Гипертоническая болезнь является одним из психосоматических заболеваний, когда одной из важнейших причин развития болезни являются стрессовые воздействия на организм человека, в особенности на его
психику. В начальных стадиях гипертонической болезни отмечается повышенная утомляемость, раздражительность, ранимость, неуверенность
в своих действиях, депрессивный оттенок в эмоциональных реакциях,
частые головные боли, тошнота, дурнота, расстройства сна. Несколько
120
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]