Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Социальный градиент в формировании здоровья населения
.pdf
Таблица 9.1
Динамика ожидаемой продолжительности предстоящей жизни
за 2000—2003 гг. (лет)
Россия в 2000 г. — 65,3 года; в 2001 г. — 65,3 года; 2002 г. — 64,8 года; 2003г. — 64,8
**)
года
201
*)
Страны с
наилучшими
показателями
Япония 81,3 81,4 81,9 Монголия 64,2 64,6 62,9
Сан-Марино 80,7 80,8 80,6 Гватемала 65,9 66,2 65,9
Монако 79,7 80,3 81,2 Микронезия 65,8 66,1 66,5
Швейцария 79,9 80,2 80,6 Индонезия 65,4 65,9 66,4
Австралия 79,8 80,0 79,4 Египет 66,3 66,5 67,1
Швеция 79,8 80,0 80,4 Бангладеш 61,6 61,8 62,6
Италия 79,1 79,3 79,7 КНДР 66,1 66,1 65,8
*)
The World Health Report, 2002—2003.
**)
Государственный доклад «О состоянии здоровья населения Российской
Федерации в 2003 году». М., 2004. С.11.
2000 г. 2001 г. 2002 г.
Страны с показателями, прибли-
2000 г. 2001 г. 2002 г.
данным нашей страны
жающимися к соответствующим
литики необходимо строгое разграничение как составляющих
здоровья (физическое развитие, заболеваемость, смертность
населения), так и определение влияния реальных факторов
на эти конкретные характеристики.
Очевидно, что различные факторы как биологические
(все более активно и конкретно раскрываются элементы генетической обусловленности патологии), так и особенности
условий и образа жизни в различных сочетаниях и комбинациях определяют формирование патологических процессов,
сказываются на их распространенности в популяции, т.е.
этиология формирования патологии лежит, в основном, за
пределами системы здравоохранения.
В то же время при современном уровне развития медицины
(за исключением случаев несовместимых с жизнью) исходы заболеваний практически полностью зависят от эффективности
деятельности системы здравоохранения, в т.ч. уровня квали-
202
Схема 9.1
Схема развития патологии населения и уровень воздействия
здравоохранения на ее исходы
Этиологические
факторы
Патология
Медицинская
помощь
Исходы
фикации медицинских работников, качества деятельности
медицинских учреждений, оказывающих помощь населению,
и доступности этой помощи (схема 9.1).
По данным ряда авторов, в тех странах, где достигнуты реальные позитивные сдвиги в снижении смертности населения,
не только менялось поведение населения, но и реально менялась деятельность системы здравоохранения, её активность
в отношении внедрения в массовую практику эффективных
новых технологий лечения болезней. Так в развитых странах
организационно обеспечено коренное изменение акушерских
подходов (Е.Е.Гогин, 2003). В Финляндии, демонстрирующей
реальные сдвиги в изменении поведения населения, начиная
с проекта Северная Карелия, на показателях смертности, понашему мнению, в большой мере сказалось широкое распространение новых медицинских технологий — например, имело
место резкое (на 250%) увеличение применения различных
вариантов аортокоронарного шунтирования, ангиопластики и
др. (T.Hetemaa et al., 2003), резкое увеличение использования
компьютерной томографии для диагностики различных состояний (P.Puska et al.,1995). По материалам доклада Комиссии
203
Джефри Д.Сакса «Макроэкономика и здоровье, инвестиции
в здоровье в целях экономического развития» прямо сказано,
что снижение смертности, наблюдаемое в последние 200 лет в
Европе во многом связано с увеличением калорийности потребляемой пищи (новый тезис для нашего читателя!!!), а также с
достижениями здравоохранения и появлением новых медицинских технологий. Произошла радикальная смена медицинских
приоритетов в деятельности здравоохранения — например, в
США операции на сердце и сосудах осуществляются чаще, чем
наиболее распространенные в нашей стране аппендэктомии
(табл.9.2)14, применение современных эффективных фармацевтических препаратов в массовой практике — также реальный
путь изменения исходов заболеваний, снижения смертности.
Так, по результатам исследования в Великобритании (K.Carrol
et al., 2003) процедура реваскуляризации миокарда была применена у 27% мужчин и 11% женщин, 49% больных мужчин с коронарной болезнью и 38% женщин были назначены препараты
статинового ряда в условиях первичной медицинской помощи,
и авторы считают это недостаточным. В нашей медицинской
практике статины назначаются лишь отдельным больным.
Таблица 9.2
Распространенность некоторых оперативных вмешательств в США
Наименование оперативного вмешательства ‰
Аппендэктомия 0,9
Тонзиллэктомия 0,2
Грыжесечение 0,3
Операции на кардиоваскулярной системе 18,5
Гемодиализ 12,9
*)
Vital and Health Statistics. 2000. P. 291—300.
**)
В Тюменской области (Н.А.Бородин и др., 2004) — 3‰.
**)
*)
Расходы на лекарственные средства в Европейском регионе колеблются в широком диапазоне, составляя от менее
10 долл. США на душу населения в нескольких Новых Независимых Государствах (ННГ) до более 350 долл. США в не-
14
Хотя по ряду данных показания даже к применению инвазивных мето-
дов обследования в этой стране очень расширены (Е.Е.Гогин, 2003).
204
которых западноевропейских странах. В большинстве ННГ
и в меньшей степени в странах Центральной и Восточной
Европы (СЦВЕ) деньги на приобретение лекарств поступают
из частных источников финансирования, тогда как в странах
Западной Европы эти средства главным образом поступают
из государственных источников финансирования. Расходы на
приобретение лекарственных средств в менее обеспеченных
странах Европы составляют одну из основных статей расхода
в семейном бюджете. Таким образом, доступность основных
лекарственных средств представляет собой серьезную проблему здравоохранения, которая наиболее ощутимо отражается
на положении бедных. Данная проблема усугубляется неудовлетворительным качеством препаратов и распространением
фальсифицированной продукции, а также неадекватной практикой прописывания и использования лекарственных средств
(Доклад о состоянии здравоохранения в Европе, 2002 г.).
Некоторые страны, преимущественно СЦВЕ и ННГ, также
сталкиваются с конкретными проблемами, связанными не
только с избыточным числом больничных коек и персонала15,
но и с неэффективной инфрастуктурой, устаревшим оборудованием и невозможностью обновить (обеспечить закупки или
отремонтировать) материальную базу ввиду отсутствия инвестиционной политики. За последние 25 лет не проводилось
реконструкции больниц и оборудования. Эта ситуация, равно
как и крайняя несбалансированность выделяемых ресурсов и
дефицит лекарственных средств и аппаратуры, не только подрывает основы качественного медицинского обслуживания,
но и влечет за собой низкий моральный дух медработников и
отсутствие среди них должной мотивации.
Это относится и к лечению нефатальных заболеваний.
15
По некоторым данным число врачей всех специальностей в России
(2001 г. — 41,9 на 10000 чел.) при всей сложности сравнительных оценок
фактически соответствует таковому в Бельгии 41,4‰; Норвегии — 46,9‰,
Германии — 35,8‰, Монако — 66,4‰, а количество медсестер одно из самых низких в Европе (95,5‰ — России), соответственно в других указанных
странах — 107,5‰, 199,6‰, 93,4‰, 162,4‰), а в Финляндии — при более
низком количестве врачей (30,7‰) очень высокая обеспеченность населения средним медицинским персоналом (217,9‰), т.е. многие функции по
обслуживанию больных, выполняемые у нас врачами, переданы средним
медицинским работникам.
205
Так, Л.Р.Зенков (2002) отмечает, что применяемые сегодня препараты в лечении эпилепсии соответствуют спектру
методов, использовавшемуся в первой половине прошлого
века, и для сохранения и улучшения качества жизни больных
необходимо переходить на современные методы, в т.ч. нейрохирургическое лечение этого контингента больных. В лечении
больных острыми заболеваниями предолжают использоваться
сульфаниламиды, при лечении ангин в ряде районов страны
применяется стрептоцид (В.А.Насонова, 2004).
По мнению В.М.Лобанкова (2005), в большинстве республик
бывшего СССР при язвенной болезни массовой превентивной,
поддерживающей, а тем более эрадикационной терапии не
существует, на что указывают эпидемиологические данные по
количеству неотложных операций при кровоточащих и перфоративных язвах, в то время как подавляющее большинство —
хронические больные, многократно лечившиеся амбулаторно и
в стационаре. Успехи западной медицины во многом связаны с
открытием хеликобактерной бактерии и широким внедрением
эрадикационного лечения, не реализованного у нас, в т.ч. в
связи с высокой стоимостью внедрения этих методов.
Обследования на выявление Helicobacter pilory так широко
распространены, что фактически именно эта инфекционная
патология стала ведущей среди всех инфекций, зарегистрированных в странах Евросоюза (табл.9.3). В нашей стране
спектр часто регистрируемых инфекционных заболеваний
существенно отличается.
В ведении больных имеют место ошибки, обусловленные
устаревшими рекомендациями, частично сохраняющимися и
в некоторых современных стандартах оказания медицинской
помощи на догоспитальном этапе (А.В.Верткин, 2002).
Европейские страны в целом достигли большего согласия
в том, как обеспечить современный уровень лечения больных,
большую роль здесь сыграли стандарты и протоколы по широкому спектру заболеваний, среди которых и болезни системы
кровообращения (H.T.Theurniet et al., 2004). Р.Д.Фарбер и др.
(2004) прямо указывает, что снижение смертности населения
США от ИБС на 2/3 объясняется улучшением медицинской
помощи.
Как показывают результаты исследований клиницистов
206
Таблица 9.3
Наиболее распространенные инфекционные заболевания в России
и странах Европейского Союза
*)
Россия
Краснуха 1 Кампилобактериоз
Педикулез 2 Сальмонеллез
Сифилис 3 Коклюш
Гепатит 4 Эпидемический паротит
Гонорея 5 Гепатит (все виды)
Туберкулез 6 Туберкулез
Скарлатина 7 Гонококковая инфекция
Эпидемический паротит 8 Малярия
Бактериальная дизентерия 9 Менингококковая инфекция
Геморрагическая лихорадка 10 Бруцеллез
*)
Здоровье населения России и деятельность учреждений здравоохранения
в 2001 г. (Статистические материалы), 2002. Минздрав РФ.
**)
Key figures on Health, 2002.
Ранговое место Страны Европейского Союза
**)
(В.Ю.Мареев, М.О.Даниелян, Ю.П.Беленков, 1999), средняя
продолжительность жизни больных с хронической сердечной недостаточностью менялась с 60-х до 90-х годов с 1,5
до 3 и более лет в связи со сменой типов лечения, «золотых
стандартов». С точки зрения организации здравоохранения
правомерен вопрос — какой доле современых больных в нашей стране осуществляется эффективное по современным
представлениям лечение, определяющее как качество жизни,
так и продолжительность жизни в состоянии болезни. По результатам диссертационного исследования А.А.Рябова (2004),
в условиях массовой медицинской практики используются неэффективные, устаревшие препараты, а также неадекватные,
как правило, заниженные дозы.
По мнению врачей, это в существенной степени зависит
от материальных возможностей больного (рис.9.1). Более того
по некоторым данным, громадные средства и населения, и
общества нерационально тратятся на неэффективные, устаревшие, уже не применяющиеся в практике развитых стран
лекарственные препараты.
В течение 25 лет экономически развитые страны мира
добились огромных успехов в снижении материнской, пе-
207
Рисунок 9.1
Зависимость исхода болезни от возможности больного оплатить
стоимость лекарства (по данным опроса врачей)
ринатальной, младенческой и детской смертности, проведя
«перинатальную революцию» путем внедрения в практику
работы эффективных форм и методов помощи в период беременности и родов женщине-матери и ее новорожденному и
отказавшись от ряда устаревших. Таким образом, в мире для
ведения больных используются в массовой практике принципиально другие методы. По данным специалистов Германии,
сближение показателей здоровья населения бывшей ГДР и
Западной Германии объясняется не в последнюю очередь
медицинскими мерами.
Хотя по результатам ряда исследований, страны с высоким
уровнем здоровья населения не всегда имеют эффективную
систему здравоохранения (D.B.Evans, 2001). По некоторым
данным, США, например, имеют наибольшие затраты на
здравоохранение, но по показателям здоровья занимает далеко
не первое место в мире (B.Startield, 2000).
Вместе с тем необходимо также отметить, что в развитых
странах достигнуто снижение смертности не по всем заболеваниям.
Так при значительном снижении за 30-летний период в
208
странах Евросоюза случаев предотвратимой смертности в
целом, смертности от дорожно-транспортных происшествий,
ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний, практически не отмечено положительных сдвигов в
смертности от злокачественных новооборазований как от рака
легкого, так и от рака молочной железы, от суицидов (табл.
9.4), т.е. многие проблемы еще не решены и в этих достаточно
богатых и развитых странах как в медицине, так и в обществе.
Таблица 9.4
Динамика смертности населения от предотвратимых причин в странах ЕС
Показатели 1970 г. 1992 г. 1997 г.
Средняя продолжительность жизни, лет 71,8 77,0 77,8
Все предотвратимые смерти в возрасте до 65 лет
— от дорожно-транспортных происшествий 20,4 12,5 10,4
— от суицидов 11,4 10,5 10,0
— от злокачественных новообразований 92,4 87,1 81,3
— от рака легкого 16,8 19,0 17,8
— от рака молочной железы 18,1 19,6 18,5
— от ИБС 46,6 31,7 26,9
— от цереброваскулярных болезней 23,0 11,4 9,9
— от диабета 4,8 3,1 3.1
— от астмы, бронхита, эмфиземы 9,2 3,0 2,4
*)
Paolo Terrinho, I.P.Miguel. The Health Status in the European Union, 2001.
**)
Стандартизованные показатели на 100000 чел.
**)
, в т.ч.: 378,0 253,0 233,0
Сравнивая количественные характеристики нашего здравоохранения (например, среднее пребывание больных в стационаре и др.) с данными других стран, не редко не принимается во
внимание, что различия связаны в том числе с применяемыми
там другими технологиями ведения больных.
Так в больницах Голландии аппендэктомии и операции по
удалению желчного пузыря проводятся только (или преимущественно) лапароскопически, имплантация искусственного
хрусталика так же начала практиковаться не в больничных
условиях.
В наших условиях внедрение передовых технологий нередко
ограничивается установленными подходами к оплате в системе
ОМС, практически не опирающимися ни на патогенетическое
*)
209
развитие патологии (оплачивается лечение только основного
заболевания, а не всего комплекса патологических отклонений
у человека), ни на современные способы лечения больных и,
соответственно, сдерживается внедрение инноваций.
О слабой материально-технической базе ЛПУ общелечебной сети свидетельствуют данные, полученные И.Н.Пиктушанской (2002) по Ростовской области (табл.9.5), но положение, по-видимому, характерно и для других регионов
России.
Сегодня очевидно, что вклад медицинской помощи в разрыв в продолжительности жизни не так ограничен, как это
иногда указывается. По данным ряда исследователей, достаточная общность в тенденциях смертности от предотвратимых
и по классификации Rutstein et al. (1976) непредотвратимых
заболеваний свидетельствуют о том, что часть причин смерти,
считавшихся ранее непредотвратимыми, сокращается благо-
Таблица 9.5
Доля ЛПУ в городах и сельских районах Ростовской области,
не выполняющих некоторые виды исследований
(в % от общего числа ЛПУ, осуществляющих ПМО)
Доля ЛПУ не выполняющих необходимые
Вид исследования
Определение:
— Ретикулоцитов в крови 37,5 19,3
— Эритроцитов с базофильной зернистостью 34,4 20,5
— Тромбоцитов 20,8 13,3
— Метгемоглобина 45,8 65,1
— Щелочной фосфатазы 57,3 39,8
— Активности холинэстеразы 59,4 50,6
— Копропорфирина в моче 66,7 66,3
Проведение:
— Цистоскопии 45,8 42,2
— Биомикроскопии 62,5 43,4
— Реовазографии 61,5 43,4
— ЭКГ 11,5 —
— Рентгенографии опорно-двигательного аппарата 22,9 16,9
в сельских районах
области
исследования
в городах области
210
даря достигнутым успехам в профилактике и лечении (например, в лечении коронарной болезни сердца).
По данным сравнительной оценки уровней предотвратимой смертности в России, странах Балтии и Великобритании
убедительно показано, что в 1998 г. разрыв в ожидаемой продолжительности жизни между Россией и Великобританией
как у мужчин, так и у женщин на 47% (т.е. почти на половину)
определялся устранимыми, по современным представлениям, причинами смерти (Е.Андреев, Е.Кваша, Т.П.Харькова,
2004). Устранение, по крайней мере, существенное снижение
смертности от излечимых заболеваний в значительной мере
сократило бы разрыв в продолжительности жизни населения
(E.Andreev et al., 2003), что подтверждает необходимость модернизации российской системы здравоохранения.
Можно отметить, что осознание ложности прежних представлений о незначительной роли медицины в формировании
здоровья приходит и к нашим учёным — так основоположник
доктрины Ю.П.Лисицын (2002) уже приводит данные о ее более существенной роли (до 40%) в формировании показателей
смертности.
По нашим данным, смертность населения трудоспособного
возраста от заболеваний, методы лечения которых известны и
действуют в мировой медицинской практике, более чем на 80%
зависит от своевременности, уровня и качества медицинской
помощи (Т.М.Максимова, 2002). По результатам некоторых
работ к излечиваемым следует относить ряд заболеваний у
людей и в более старших возрастах до 65 и даже 75 лет.
В этих условиях общество должно осознавать существование указанных взаимозависимостей, причин и следствий,
представлять как точки приложения общественных усилий,
так и возможные перспективы.
Немалая роль в решении проблем здравоохранения принадлежит медицинским работникам, людям, профессионально осуществляющим реальные действия. При этом, очевидно,
что адекватность и эффективность этих действий определяется
широким спектром факторов, среди которых важнейшими являются уровень и регулярная актуализация профессиональной
подготовки и условия для применения этих знаний врачами в
массовой практике.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]