Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Социальный градиент в формировании здоровья населения
.pdf
181
с нагрузочными пробами, что обеспечивает более полную
оценку состояния системы кровообращения.
Флюорографические или рентгенологические исследования грудной клетки также были проведены практически всему
населению. В то же время имеются данные (М.В.Александров,
В.П.Геллер, 2000), что чувствительность и диагностическая
ценность массовых видов обследования невелика.
В современных условиях все возрастающей стоимости
медицинских услуг и тем более при ограниченных и часто
несоответствующих этому возможностях пациентов весьма
существенно, что новая хартия медицины специально предусматривает обязательство врачей принимать решения и
действовать с учетом экономической составляющей, а так же
постоянно анализировать эту проблему и создавать рациональные рекомендации.
Специально отмечается, что необходимо противостояние
так называемым избыточным процедурам при диагностике и
лечении, т.е. не допустить назначения и процедуры, которые
можно исключить без ущерба для здоровья и благополучия
пациентов (Л.И.Волкова, Ю.П.Штейнгард, 2000).
Менее распространенными из изучаемых видов обследования, проводящимися в основном больным лицам, были
обследования по определению уровня сахара крови. Основной
причиной выявления высокого уровня сахара крови у населения, не имеющего симптомов сахарного диабета, является
предупреждение последующих осложнений гипергликемии.
При этом также необходимо учитывать, что ориентация на результаты одного теста недостаточна для полноценной оценки
риска возможных осложнений в перспективе (I.Tuomilehto,
1999). Набор диагностических критериев должен быть дополнен, в частности, оценкой толерантности к глюкозе. По
ответам респондентов мы можем оценить лишь сам факт
исследования крови на сахар. В течение последнего года исследование крови на сахар было сделано 23% мужчин и 35%
женщин, определение уровня и фракций холестерина 14%
мужчин и 18,9% женщин.
Оценка уровней холестерина и состава холестериновых
фракций в целом было проведено менее чем 30% лиц. По
данным исследователей в США проведение различных видов
182
обследований связано с социальным статусом, бедные люди,
с низким уровнем жизни достоверно реже профилактически
обследуются. Однако, даже среди самых малообеспеченных,
доля лиц никогда не подвергавшихся обследованию на уровень холестерина в крови и его фракций составляет только
39,6%, а среди достаточно обеспеченных — 23,4% (J.N.Pearcy,
K.G.Keppel, 2002).
В целом распространенность профилактических обследований на выявление артериальной гипертонии в нашей стране
вполне сопоставима с соответствующими показателями, полученными в рамках проекта EUROHIS в странах Европы.
Однако совершенно очевидны недостаточная частота обследований уровней и фракций холестерина, что позволяет врачу
обеспечивать прицельное воздействие на параметры липидного обмена, связанного с формированием патологии системы
кровообращения и исходов этой патологии. Выявлены и особенности тактики медицинской коррекции патологических
процессов в нашем здравоохранении, о чем свидетельствует
существенно меньшая доля лиц, применяющих лекарственные
препараты (табл. 7.18).
Таблица 7.18
Особенности распространенности некоторых видов обследования
и лечения по данным проекта EUROHIS (%)
Виды Россия Восточная
Измерение артериального давления в течение года 82,5 73,2 88,1
определение холестерина в течение года 20,6 40,0 57,4
Употребление лекарств в течение последних 2-х недель 35,6 43,1 64,3
*)
Sсhmidt S. et al. Cross-cultural analysis of relationships of health indicators
across Europe: first results based on the Eurohis project. Copenhagen, 2002.
Европа
*)
Западная
Европа*)
Проведение маммографии на выявление новообразований
молочной железы у женщин не стало в нашей стране видом
массового профилактического обследования; лишь в 6,4% это
было приглашением женщин пройти данное обследование как
профилактическое в рамках той или иной программы, в 23,4%
случаев женщина сама обнаружила у себя какие-либо изменения в молочной железе, в связи с чем и была выполнена маммо-
183
графия. Менее чем в половине случаев из всех выполненных обследований именно врач рекомендовал сделать маммографию,
несмотря на отсутствие изменений в молочной железе.
Самообследование молочных желез регулярно проводят
19,8% женщин трудоспособного возраста, 37,5% делают это от
случая к случаю, 22,1% женщин не проводят такого обследования, а около 8% не знают о необходимости и не умеют проводить самостоятельно такое обследование. При этом 53,4%
женщин трудоспособного возраста в течение последнего года
обращались в поликлинику, в т.ч. каждая пятая обращалась
к врачу гинекологу, т.е. несмотря на так называемую необходимую онкологическую настороженность, значительная
часть женщин в ходе контактов с медицинской службой не
ознакомлена с элементарным профилактическим самообследованием. Вместе с тем, несмотря на активизировавшиеся в
последние годы дискуссии о возможностях маммографии и
ее роли в определении надежной, сохраняющей жизнь женщины тактике ведения подобных больных, смертность от рака
молочной железы в трудоспособном возрасте рассматривается
в некоторых странах как предотвратимая и вопросы ранней
диагностики — важная задача здравоохранения.
Одним из видов современной профилактической работы
с населением является применение заместительной гормонотерапии, рекомендации применения содержащих эстрогены
таблеток, гелей или накожных накладок (кроме применения
этих методов в контрацептивных целях), хотя следует отметить, что в последние годы активно обсуждаются результаты
лонгитудинальных исследований, в т.ч. выявивших и негативные последствия этих вмешательств, в частности, увеличение
риска смертности от эндометриального рака и рака молочной
железы после длительного применения этих препаратов. Наши
женщины практически не используют данные препараты в
массовом порядке, а начинающие осуществление внедрения
врачи могут сопоставлять как позитивный, так и негативный
опыт коллег из зарубежных стран. Среди опрошенных женщин (при 10% не определившихся с ответом) 17,6% указали,
что они принимали когда-либо гормональные препараты. Ни
одна из них не указала на использование этих препаратов для
предупреждения сердечно-сосудистых заболеваний, остеопо-
184
роза, других болезней, практически все, проявив непонимание
вопроса, указали, что применяли гормональные препараты
только в контрацептивных целях.
Таким образом, полученные показатели распространенности применения каких-либо гормональных препаратов
характеризуют масштабы их распространенности в контрацептивных целях (до 20% женщин), практически полное отсутствие использования в практике различных специалистов
так называемой заместительной гормонотерапии и полной
неосведомленности в этом вопросе населения.
Распространенность разных видов профилактических
обследований не была связана с социальным статусом лиц,
различным видам обследования подвержены практически
одинаково представители разных слоев населения, более обеспеченные демонстрируют более низкие показатели, прежде
всего, по-видимому, в связи с тем, что имеют лучшие характеристики здоровья и, соответственно, более низкие потребности в обследовании (табл.7.19).
Таблица 7.19
Распространенность разных видов профилактических обследований
в зависимости от экономического положения семьи (%)
Виды обследований
Измеряли:
— артериальное давление 92,9 94,2 84,2
— уровень холестерина крови 32,1 29,8 23,7
— уровень сахара крови 66,0 56,3 63,1
Проводили:
— ЭКГ 88,3 84,3 73,7
— флюорографию 97,1 96,0 89,4
— маммографию
— мазок из шейки матки
*)
Рассчитано на женщин.
*)
малообеспеченные и
бедные
*)
Материальное положение семьи:
среднего
достатка
15,1 14,1 8,0
75,0 81,3 56,0
обеспеченные и богатые
Основная доля населения обращается к стоматологам для
оказания лечебной помощи, в т.ч. каждый третий с острой
болью. Около 50% населения, оценивая регулярность своих
контактов со стоматологической службой, указывают, что эти
185
посещения связаны с появлением боли или другой проблемы.
Вместе с тем ежегодно для профилатического обследования
считают необходимым посещение стоматолога 25% трудоспособного населения. Это может расцениваться как достаточная
профилактическая активность, которая, конечно, должна учитываться при организации деятельности стоматологической
службы. Необходимо оценить содержание и учитывать реальную стоимость качественных профилактических мероприятий
в стоматологии (В.Л.Ковальский, 2002).
В последние годы в качестве раннего симптома явных и
скрытых заболеваний и нового фактора риска их развития
в будущем рассматривается микроальбуминурия, которая в
настоящее время в массовой практике фактически просто не
принимается во внимание. В.Н.Хирманов (2004) рассматривает этот симптом как интегральный маркер неблагополучия,
отражающий нагрузку на здоровье со стороны множества гемодинамических, метаболических, иммунновоспалительных
и других патологических процессов, подводящий к познанию
ранее неизвестных тонких механизмов начальных стадий болезней и возможно ранней диагностике.
В целом по поводу собственных, указанных в анкете, проблем со здоровьем обращались к врачам различного профиля в
течение последнего года 41,3% мужчин и 57,8% женщин трудоспособного возраста, ни к кому не обращались 23,8% мужчин
и 8,7% женщин. Таким образом, эти данные подтверждают достаточно высокую частоту контактов населения с медицинской
службой и определяют роль ее в работе с населением в отношении влияния на образ жизни и профилактическую активность.
Недостаточная активность медицинских работников в этом
плане может быть, в частности, связана с тем, что, несмотря
на профессиональную подготовку, личный образ жизни медицинских работников, в т.ч. в отношении вредных привычек,
практически не отличается от соответствующих характеристик
населения (Т.М.Максимова, 1998). Близки и характеристики
социально-экономического положения населения и врачей.
Практически ту же, что и у населения в целом, распространенность курения среди работников здравоохранения отмечает
ВОЗ и в других странах мира (WHO. Press releases, 2004).
Возможно, при построении профилактической работы не-
186
обходимо сместить акцент и, обосновывая необходимость внедрения профилактических мер, опираться не на традиционные
показатели (заболеваемость, смертность), а использовать новые
подходы — например, продемонстрировать изменение качества
жизни людей, свободных от факторов риска, — внешняя привлекательность, жизненная активность, интеллектуальные возможности, успешная профессиональная деятельность и другие
также очень важные для людей стороны жизни. Тем более, что
устрашающая политика не является эффективной — знание
этипатогенетических механизмов формирования патологии
не уберегает врачей от вредных привычек: распространенность
курения и алкоголизации в медицинской среде, среди врачей и
средних медработников практически не отличаются от соответствующих показателей населения, не имеющего медицинского
образования (Т.М.Максимова, 1998).
Большая часть людей (при значительной доле неопределившихся) считает, что забота о здоровье их личное дело, и лишь
12—17% лиц указывают, что о здоровье должно заботиться государство (рис.7.3). Нельзя не отметить, что надежды на заботу
государства увеличиваются с возрастом (табл.7.20), возможно
в связи с тем, что люди старшего возраста были воспитаны
при другой системе, с выраженным патериализмом. Особенно
важно, что ощущение необходимости государственной заботы
о здоровье значительно чаще распространено среди бедных,
малообеспеченных людей, которые вполне осознают, что мало
могут сделать для собственного здоровья без государственной
поддержки (рис.7.4). При всей важности личной профилакти-
Таблица 7.20
Доля лиц, ориентированных на заботу государства о здоровье
в зависимости от социально-экономического положения семьи (%)
Пол
Мужчины
— малообеспеченные и бедные 14,6 26,6 36,5
— среднего достатка и обеспеченные 12,3 9,2 11,4
Женщины
— малообеспеченные и бедные 9,7 15,5 27,3
— среднего достатка и обеспеченные 4,1 7,3 19,5
20—29 30—59 60 лет и старше
Возрастные группы, лет
187
Рисунок 7.3
Кто должен заботиться о Вашем здоровье (%)
Рисунок 7.4
Ориентированы (надеются) на заботу государства о здоровье в группах
с различным экономическим положением (%)
188
ческой активности людей, деятельность государства, местных
органов управления, ответственных за жизнеобеспечение
населения и, следовательно, здоровье населения, должна рассматриваться как определяющая.
При этом роль государства особенно велика в обеспечении
необходимых уровней как материального обеспечения своих
граждан с учетом социального градиента формирования здоровья, так и в поддержании ведущих элементов жизнедеятельности общества, сказывающихся не только на формировании
здорового образа жизни широких масс населения, но и на
обеспечении современного уровня коррекции возникающих
патологических состояний, болезней, значительная часть
из которых, судя по общемировым тенденциям, является
для человечества неизбежной, а смертность — должна быть
предотвращена.
Социальная ориентированность государства предполагает
определение государственной стратегии сохранения здоровья,
не только достижение снижения распространенности в обществе доказанных факторов риска ухудшения здоровья, связанных с личным поведением населения, но и взятие ключевых
факторов (экологическая обстановка, качество питьевой воды,
основных продуктов питания, условия рабочих мест, качество
и стоимость лекарственных препаратов и др.), так же как и
содержания деятельности важнейших жизнеобеспечивающих систем, включая здравоохранение, под государственный
контроль. Все эти позиции должны быть закреплены законодательно, реализовываться и отслеживаться наряду с проведением работы с населением.
189
8. Социально-гигиеническая оценка
распространенности нарушений сна
При разработке путей сохранения и укрепления здоровья
населения в современных условиях должны быть учтены различные аспекты условий и образа жизни человека, в том числе
и качество сна.
Нарушения сна представляют собой широкий спектр проблем, многие из которых для своего исследования требуют
глубоких клинических, а зачастую и клинико-инструментальных методов. Важным аспектом является самооценка
качества сна, его достаточности и восприятия отклонений.
Такого рода данные могут быть получены в ходе социологических исследований, чтобы ориентироваться в популяционной
частоте различных особенностей и нарушений сна, а также
выявить проблемы, связанные со сном, в различных группах
населения.
По данным зарубежных исследований, 38—45% населения
недовольны качеством своего сна, а около 1/3 популяции страдают эпизодическими или постоянными его расстройствами,
требующими определенной коррекции.
По материалам нашего исследования13, частота различных
нарушений сна достигает в среднем 30% и более, в том числе от
5% в возрасте 20—24 года до 40% в возрасте 60 лет и старше, т.е.
распространенность разных отклонений устойчиво возрастает
с увеличением возраста (табл.8.1).
Основные нарушения сна в соответствии с программой
опроса — это главным образом недостаточный (13,1%), бес-
13
Опрос населения в рамках выборочного комплексного изучения здоровья населения — опрошено около 4000 человек в разных регионах страны
(1991—1992 гг.).
190
Таблица 8.1
Особенности качества сна в различных возрастных группах населения (%)
Возрастные
группы, лет
До 30 77,2 13,2 5,4 0,2 4,0
30—59 65,4 17,1 10,8 2,4 4,3
60 и старше 54,5 7,1 17,3 10,1 11,0
нормальный
сон
недостаточный
сон
Нарушения сна
беспокойный
сон
бессонница трудное
засыпание
покойный сон (10,3%), трудности засыпания (5,7%) и бес-
сонница (3,9%) — как особо выраженное и тяжелое нарушение
сна.
Мужчины и женщины по-разному оценивают качество
своего сна — среди мужчин более 70% считают свой сон нормальным, а среди женщин — чуть больше половины (56%).
Женщины больше жалуются на различные проблемы со сном,
но в структуре нарушений такие явления, как беспокойный
сон и бессонница, у мужчин и женщин близки (9,9 и 11,8%);
практически одинакова и частота различных трудностей засыпания (около 5%). Достоверно чаще у женщин по сравнению с
мужчинами выявлены лишь жалобы на недостаточность сна.
В активном трудоспособном возрасте (30—59 лет) эти нарушения отмечают 14% мужчин и 24% женщин.
Частота различных нарушений сна изменяется с возрастом
по-разному: наиболее интенсивно нарастает беспокойный
сон, в возрасте 60 лет и старше резко возрастает частота более
тяжелых нарушений, которые расцениваются как бессонница — ею страдает каждый 10-тый человек этого возраста.
Доля лиц, отмечающих недостаточный сон, наиболее
велика в активном трудоспособном возрасте (13—17%); повидимому, на формировании именно этого отклонения сказываются социальные и социально-психологические проблемы,
характерные для этого возраста. В более старшем возрасте доля
таких лиц не превышает 7% (т.е. в два раза ниже).
Возраст 70% лиц, указавших на недостаточный сон, составляет 30—59 лет, в то время как другие нарушения сна отмечают
лишь 45,8% людей этого возраста.
В природе формирования различных нарушений качества
сна переплетаются сложные характеристики биологических
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]