Добавил:
ivanov666
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Социальный градиент в формировании здоровья населения
.pdf
141
средствах больных. Массовое применение современных средств
в ведении больных — залог не только улучшения качества их
жизни, но и снижения смертности от ведущих причин и увеличения средней продолжительности жизни.
Сократившееся в последние годы количество специализированных кардиологических бригад, недостаточное оснащение
скорой помощи портативной аппаратурой и лекарственными
препаратами повышает летальность (А.Полинов, 2001).
В современных условиях как выбор терапевтического средства, так и, особенно, реализация назначений больными, связаны не столько с медицинскими, сколько с экономическими
проблемами больного и его семьи.
Лишь каждый 5-ый мужчина и каждая десятая женщина
среди больных считают, что они могут приобрести лекарства за
любую цену, среди здоровых лиц около 30% мужчин полагают,
что в случае необходимости они могут приобрести лекарства за
любую цену, возможно, они не представляют еще величины
стоимости современных лекарств, с другой стороны, необходимо учитывать, что это и более обеспеченный контингент — среди них лишь 25,3% считают свою семью малообеспеченной и
бедной. Среди больных наиболее тяжелой патологией, болезнями системы кровообращения и другими хроническими заболеваниями лишь 22—24% (а среди женщин и менее) полагают,
что они могут приобрести необходимые лекарства независимо
от их стоимости, по 15—16% считают, что не смогут оплатить
необходимое лечение и придется от него отказаться.
Это особая проблема медицинского обеспечения населения.
Необходимо учитывать, что современная коррекция патологических состояний требует применения новейших препаратов,
многие из которых имеют достаточно высокую стоимость.
Даже в целях вторичной профилактики предполагается использование препаратов статинового ряда и другие современные
средства, современная доктрина курации хронической патологии исходит из необходимости длительного, практически
пожизненного применения этих препаратов (World Health
Report, 2001), что требует значительных средств.
В составе населения имеются реальные группы лиц, отличающиеся как по состоянию здоровья, так и своей медицинской
активности, особенно важно то, что группе лиц с худшими ха-
142
рактеристиками здоровья свойственны большие материальные
проблемы, что не может не сказаться на возможностях поддержания и укрепления здоровья, да и на полноценном лечении
болезни. Различия в исходах сердечно-сосудистых болезней
в зависимости от социального статуса больных отмечены и в
зарубежных странах как в отношении ишемической болезни
сердца, так и цереброваскулярной патологии. В этом случае
показано, что больным из низшего социального слоя реже
применяются современные методы лечения, дольше время
ожидания операции по сравнению с пациентами из более обеспеченной среды (H.K.Karal et al., 2002).
Эти позиции должны быть известны как организаторам
здравоохранения, так и руководству местных органов управления, ответственных за жизнеобеспечение населения.
В то же время важна оценка путей формирования разных
видов патологии и выявление факторов, способствующих их
развитию, для определения путей реальной профилактики.
Несмотря на то, что при анализе рассматриваются достаточно однородные группы лиц трудоспособного возраста,
необходимо отметить, что лица с другими, кроме болезней системы кровообращения, видами хронической патологии и тем
более без хронических заболеваний более молодые по возрасту
по сравнению с теми, у кого отмечались заболевания системы
кровообращения. Среди последних, лиц в возрасте 20—29
лет — 8,4%, а в других группах 28,8 и 41,6% соответственно, а
лиц, относящихся к старшей возрастной группе трудоспособного возраста 50—59 лет — среди больных патологией системы
кровообращения — 39,1%, в других группах — 9—12%. Таким
образом, многие аспекты оценки как проблем здоровья, так и
условий жизни и медицинского обеспечения связаны с особенностями возрастного состава групп населения, отличающихся по состоянию здоровья, хотя и важны как отражающие
реальную ситуацию в населении.
На важность возрастно-полового состава при анализе социального градиента указывают S.Asthana et al. (2004), полагая, что
социально-экономический градиент в заболеваемости меньше,
чем особенности, связанные с возрастом. Более того, по мнению
авторов, социальный градиент может по-разному проявляться в
разных возрастах, например, слабее в молодых возрастах.
143
Для устранения влияния возрастного состава и проведения сравнительной оценки различных параметров в условиях
отсутствия этого ведущего фактора, в группах с различным
состоянием здоровья, к каждому лицу, страдающему патологией системы кровообращения, методом механического
направленного отбора были подобраны лица из других групп
пропорционально возрастной структуре, т.е. были сформированы уравновешенные по возрасту группы лиц с патологией
системы кровообращения, другими видами хронической патологии и здоровых лиц.
В результате возрастной состав сравниваемых групп больных, страдающих патологией системы кровообращения,
другими хроническими заболеваниями и не имеющих какойлибо хронической патологии достаточно близок, особенно у
мужчин (табл.6.6), и, соответственно, все разнообразие анализируемых характеристик условий и образа жизни связано,
в основном, с другими, кроме возраста, факторами.
Таблица 6.6
Возрастной состав сравниваемых групп населения трудоспособного
возраста, отличающихся по состоянию здоровья (%)
(уравновешенные группы)
Мужчины Женщины
Возрастные
группы, лет
20—29 11,4 15,3 13,1 7,5 9,4 13,4
30—39 13,3 15,5 13,7 13,3 14,9 22,9
40—49 34,8 29,2 30,7 40,5 28,7 39,0
50—59 40,5 40,0 42,5 38,7 47,0 24,6
больные
заболеван.
системы кро-
вообращения
больные
другими хронич.
здоровые
заболеваниями
больные
заболеван.
системы кро-
вообращения
больные
другими хронич.
здоровые
заболеваниями
При сравнении субъективных оценок здоровья групп населения, близких по возрастному составу, выявляется, что
по сравнению со сверстниками, не имеющими каких-либо
хронических заболеваний, хронические больные, особенно
лица, страдающие патологией системы кровообращения, имеют
значительно худшее самочувствие. Каждый третий больной,
144
Таблица 6.7
Самооценка здоровья в различных группах населения, уравновешенных по
возрасту (%)
Мужчины Женщины
Самооценка
здоровья
Отличное — 0,8 4,6 0,4 0,4 2,1
Хорошее 4,4 14,6 36,6 3,9 5,2 28,3
Удовлетворительное 62,6 76,9 54,3 57,7 75,3 63,1
Плохое 24,0 6,1 3,9 32,9 17,2 5,3
Очень плохое 7,6 1,5 0,6 4,9 1,9 0,5
больные
заболеван.
системы кро-
вообращения
больные
не отметив-
другими хрон.
заболеваниями
больные
шие хрон.
заболеван.
заболеваний
больные
системы кро-
вообращения
другими хрон.
заболеваниями
шие хрон.
не отметив-
заболеваний
Таблица 6.8
Распространенность симптомов в разных группах населения (%)
Симптомы
Боли в области сердца 72,1 44,6 28,3
Перебои в сердце 47,5 20,0 10,0
Удушье 18,3 9,2 2,0
Чувство нехватки воздуха 21,5 6,9 2,0
Потеря сознания 16,5 3,0 1,0
Судороги 21,5 8,5 3,3
Невозможность
сконцентрировать внимание
Чувство депрессии 20,9 10,8 2,6
Ослабление памяти 31,6 19,2 9,8
Снижение
работоспособности
Болезненное
мочеиспускание
Сексуальные нарушения 3,8 1,5 —
Больные заболе-
ваниями системы
кровообращения
16,0 2,3 1,3
43,7 34,6 20,3
10,8 5,4 1,3
Больные другими хрон.
заболеваниями
Не отметившие хр.
заболеваний
страдающий патологией системы кровообращения, считает
свое здоровье плохим и единицы (4,4%) считают его хорошим
(табл.6.7). Наилучшие субъективные оценки отмечены среди
лиц, не отметивших у себя какой-либо хронической патологии
на момент опроса, но нельзя не обратить внимание, что около
5% считают свое здоровье плохим. Промежуточное положение
занимают лица, страдающие различными хроническими забо-
145
леваниями, кроме болезней системы кровообращения. Именно
в этой группе больных выражены, нарушающие самочувствие
симптомы (табл.6.8), хотя необходимо признать, что и среди тех,
кто не отметил у себя какого-либо хронического заболевания, в
единичных случаях отмечены патологические симптомы. Особого внимания заслуживает достаточно высокая распространенность у этих лиц такого симптома, как боли в области сердца
(28%), которые могут быть как проявлениями функциональных
нарушений, неврологических отклонений, так и в том числе
предикторами развития патологии системы кровообращения,
а также ощущение депрессии. По данным ряда исследователей
наличие депрессии достоверно связано не только с формированием высоких уровней распространенности сердечно-сосудистой патологии, но и особенно — смертельных исходов этой
патологии. Таким образом, в медицинской практике должны
активно выявляться и корригироваться эти состояния.
В группе больных с патологией системы кровообращения
имеют место и другие хронические заболевания, формируются
сочетанные поражения (табл.6.9).
Таблица 6.9
Распространенность некоторых хронических заболеваний в группах
больных патологией системы кровообращения и другими хроническими
заболеваниями, мужчины (%)
Сопутствующие болезни
Хронический бронхит 24,1 16,9
Бронхиальная астма 5,1 3,1
Сахарный диабет 3,2 2,3
Гастрит, дуоденит 25,3 27,6
Язвенная болезнь 16,4 18,4
Хронический холецистит 14,5*) 6,1
Болезни предстательной железы 10,3 6,9
Болезни прямой кишки 6,9*) 3,1
Болезни почек 24,1*) 6,9
Глаукома 2,5 0,8
Экзема 2,5 2,3
Неврозы 15,2*) 5,4
*)
Различия статистически значимы t>2.
Больные заболеван. системы
кровообращения
Больные другими хрон.
заболеваниями
146
Большинство заболеваний практически с одинаковой частотой отмечены в группах больных как страдающих патологией системы кровообращения, так и в группе лиц с набором
других хронических болезней.
Но некоторые заболевания достоверно чаще формируются
на фоне болезней системы кровообращения — это хронический холецистит, болезни предстательной железы, болезни
прямой кишки, которые, как и болезни системы кровообращения, являются возрастно-зависимой патологией. Особенно
резко, статистически значимо, различаются уровни распространенности болезней почек и невротических расстройств, и
ни один вид патологии не является более распространенным в
группе хронически больных, не являющихся сердечниками.
Формирование столь существенных различий в субъективном ощущении здоровья, а также в уровне сопряженных видов
патологии и частоте клинической симптоматики в однородных
по возрасту и полу группах населения свидетельствует о реальном действии специфических факторов, ответственных за эти
процессы. Прежде всего, необходимо рассмотреть и сравнить
собственные представления лиц из этих групп о причинах
формирования низких уровней здоровья.
Поскольку группы идентичны по возрасту — не отличаются
и объяснения своего состояния возрастными особенностями,
на что указывают 13,3%, больше различаются оценки влияния
материальных условий жизни — почти половина (44,9%) сердечно-сосудистых больных объясняют отклонения в своем здоровье
жизненной неустроенностью, в группе лиц с другими хроническими заболеваниями на этот фактор ссылаются лишь 22,3%, а
среди здоровых — этот фактор упоминает лишь 6% мужчин.
К жизненному укладу, прежде всего, можно отнести семейное положение. Никогда не имели семьи 8—11% лиц в
сравниваемых группах, резких различий по этому признаку
нет, так же как необходимо отметить, что основная доля
мужчин независимо от состояния здоровья состоят в браке.
Реже в официальном браке состояли мужчины, страдающие
различными хроническими заболеваниями (за исключением
патологии системы кровообращения), но в этой же группе
отмечена большая доля лиц в незарегистрированном браке,
вдовых, живущих раздельно, но официально не разведенных,
147
т.е. именно эта группа мужчин может рассматриваться как
менее благополучная в отношении семейного положения.
Определенным фактором жизнеустройства является самореализация человека в социальной среде, в частности, в
производственной деятельности.
При выборе профессии и получении образования практически нет различий в роли здоровья как фактора, не позволяющего реализовать личные социальные планы — у 5—6%
лиц независимо от вида хронической патологии состояние
здоровья ограничило получение образования, а 19—22% из
них не могли заниматься желаемой работой. Среди здоровых
лиц отмечены единичные случаи.
Фактически основным различием между группами лиц
с патологией системы кровообращения, теми у кого сформировались другие хронические заболевания или вообще
отсутствует хроническая патология, являются социально-психологические проблемы.
На момент опроса (табл. 6.10) именно среди здоровых выше
Таблица 6.10
Особенности представлений и удовлетворенности достигнутым
положением по соответствующим позициям жизненных ценностей (%)
Мужчины Женщины
доля лиц,
соответствующим
удовлетворенных по
доля лиц, считающих
Жизненные ценности
Работа 63,9 53,6 50,0 65,4 56,1 43,8 46,7 57,2
Материальный достаток 70,9 66,7 16,5 24,2 65,1 55,6 9,7 9,1
*)
Семья, дети
*)
В большей мере это характеризует отношение к детям.
68,3 60,7 66,4 75,8 71,8 64,7 64,4 71,1
жизненной ценностью
больные патологией
заболеваний
не отметившие хрон.
системы кровообращения
позициям ценностей
больные патологией
заболеваний
не отметившие хрон.
системы кровообращения
доля лиц, считающих
жизненной ценностью
больные патологией
системы кровообращения
доля лиц, удовлет-
ствующим позициям
воренных по соответ-
заболеваний
больные патологией
не отметившие хрон.
системы кровообращения
ценностей
заболеваний
не отметившие хрон.
148
доля тех, кто доволен своей работой 65%, а среди мужчин с патологией системы кровообращения лишь 50% (среди женщин
отмечена та же направленность — 57,2% и 43,8% соответственно), в то время как именно для больных болезнями системы
кровообращения, работа в большей мере является жизненной
ценностью, что отметили 63,2% мужчин и 56,1% женщин, а
среди здоровых соответственно — лишь 53,6% и 43,8%. Таким
образом, выявляется диссонанс между представлениями,
ориентациями человека и реализацией этих представлений.
Именно группу лиц, страдающих патологией системы крово обращения, почти в 1,5 раза чаще беспокоит будущее (66% и 48%
соответственно). Хотя при сравнении с ответами респондентов
из других групп, именно у лиц с сердечно-сосудистой патологией как бы меньше шансов для проявления беспокойства по
поводу трудовой деятельности — среди них меньше тех, кто
опасается, что предприятие закроется, реже боязнь потерять
работу, имеются возможности профессионального роста.
Имеется рассогласование и в представлениях этих лиц о
материальном достатке. Больные патологией системы кровообращения чаще рассматривают его как жизненную ценность
по сравнению с другими группами населения, в то же время
более 40% из них расценивают свой уровень жизни как низкий
(в других группах 22-26%), а свою семью в 60% случаев считают малообеспеченной и бедной, среди здоровых лиц — 35%;
они значительно менее удовлетворены своей настоящей жизнью в целом (32,9% и 47,7% в группе здоровых), т.е. высокие
по сравнению со средним уровнем ожидания сталкиваются с
ограничениями в их реализации.
Все эти данные подтверждают концепцию об особом
«стресс-коронарном» типе личности, согласно которой одно из
ведущих заболеваний системы кровообращения, ишемическая
болезнь сердца чаще возникает у лиц, находящихся в состоянии внутреннего напряжения. Им свойственно стремление к
лидерству, они перегружены работой и испытывают недостаток
времени для отдыха (А.А.Роменский, Т.М.Максимова, А.И.Кокошко, 1982). Как известно, развитие гипертонической болезни
длительные годы объяснялось неврогенной теорией. Исследования последних десятилетий показали сложность и интегративность процессов регуляции системы кровообращения, в
149
связи с чем многие отечественные кардиологи сегодня неудовлетворены неврогенной теорией гипертонической болезни.
В то же время и сегодня наблюдение за больными, развитием
болезни, понимание особенностей образа жизни человека и т.д.
фактически определяют необходимость признания первичных
функциональных нарушений за причину болезни, ученые не
отказываются безоговорочно от концепции, разработанной
Г.Ф.Лангом, А.Л.Мясниковым и др. (Е.Е.Гогин, 1994).
Показатели распространенности именно болезней системы кровообращения и неврозов в 1,5—2,5 раза ниже среди
лиц, считающих работу основной жизненной ценностью и
удовлетворенных ею, чем среди сверстников, также высоко
ставящих работу в ряду жизненных ценностей, но по тем или
иным причинам не сумевших себя реализовать и неудовлетворенных выполняемой трудовой деятельностью. Более неблагоприятные соотношения выявлены у мужчин. У мужчин это
рассогласование связано также с развитием патологии органов
пищеварения (язвенная болезнь), а у женщин — более высокими уровнями сахарного диабета (табл.6.11).
По спектру остальных изученных хронических заболеваний
в сравниваемых группах статистически значимых различий не
выявлено.
Таблица 6.11
Особенности распространенности некоторых видов патологии в группах
населения, отличающихся по жизненным ценностям (%)
Мужчины Женщины
Хронические заболевания
Хронические болезни 58,6+3,2 45,1+2,6 71,4+2,0 68,2+1,9
Гипертоническая болезнь 13,8+2,2 8,4+1,4 22,5+1,9 20,9+1,7
Ишемическая болезнь сердца 9,2+1,9 4,2+1,0 9,0+1,3 5,6+1,0
Заболевания сосудов мозга 10,9+2,0 4,5+1,0 16,8+1,7 10,7+1,3
Язвенная болезнь 18,4+2,5 10,3+1,6 5,3+1,0 4,4+0,8
Невротические расстройства 9,6+1,9 4,2+1,0 16,7+1,7 10,9+1,3
Сахарный диабет 1,3+0,7 1,1+0,5 3,2+0,8 1,0+0,4
работа ценность,
но не удовлетвор.
работа
ценность,
удовлетвор.
работа ценность,
но не удовлетвор.
работа
ценность,
удовлетвор.
Не только тенденции, но и количественные характеристи-
150
ки распространенности патологии, выявленные при анализе
групп населения с различными вариантами согласования
личных представлений человека и их реализации в отношении
работы, фактически совпадают у мужчин, отличающихся по
восприятию семьи и детей в качестве жизненных ценностей,
в связи с личной удовлетворенностью взаимоотношениями в
семье, либо ее отсутствием, что еще раз подтверждает существенную роль факторов психологического дискомфорта в
генезе кардиологической патологии.
Что касается женщин, то необходимо признать, что в большинстве случаев распространенность изученных заболеваний
практически не была связана с неудовлетворенностью семейными отношениями при признании семьи и детей в качестве
основных жизненных ценностей, хотя женщины (так же как и
мужчины) в этой ситуации в несколько раз чаще испытывали
чувство одиночества.
Более того, наиболее низкие уровни распространенности
патологии были отмечены у женщин, для которых семья и дети
не являются ведущей ценностью независимо от того удовлетворены они взаимоотношениями в семье или нет.
Складывается впечатление, что мужчины более чувствительно воспринимают жизненные обстоятельства, на которые
казалось бы должны были в большей мере реагировать женщины. И семейные, и производственные проблемы реально
сказываются на формировании здоровья, особенно мужского
населения, проявляясь, главным образом, в различных расстройствах системы кровообращения.
Таким образом, мужчины с патологией системы кровообращения отличаются от больных другими хроническими заболеваниями и, особенно, от группы сверстников, не имеющих хронической патологии, прежде всего, рассогласованием собственных
представлений о жизни и жизненных ценностях с осуществлением этих представлений в реальной действительности.
Именно для этой группы лиц характерны и другие следствия этих проблем — невротические расстройства, такие
невротические проявления как невозможность сконцентрировать внимание, нарушение сна, сексуальные нарушения,
чувство депрессии (21%) и 10% в группе лиц с другими видами
хронической патологии.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]