Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
А.В. Сажин, Т.В. Нечай,
А.И. Кириенко
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Серия
«Новые решения старых
хирургических проблем»
Книга первая
Рекомендовано Центральным координационным методическим
советом ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский
университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России в качестве
учебного пособия для врачей, ординаторов и студентов
для использования в образовательном процессе
МЕДИЦИНСКОЕ ИНФОРМАЦИОННОЕ АГЕНТСТВО
Москва
2019
УДК 616.346.2-002.1
ББК 54.57
С14
Рецензенты
Шаповальянц Сергей Георгиевич — д-р мед. наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной хирурги № 2 лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова МЗ РФ.
Шулутко Александр Михайлович — д-р мед. наук, профессор,
заведующий кафедрой факультетской хирурги № 2 лечебного факультета Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Сажин, А.В.
Острый аппендицит / А.В. Сажин, Т.В. Нечай, А.И. Кириенко. —
С14
Москва : ООО «Медицинское информационное агентство», 2019. —
208 с. — (Новые решения старых хирургических проблем. Кн. 1).
Проанализированы изменения, которые произошли на протя-
ISBN 978-5-907098-19-0
жении последних лет в диагностике и лечении наиболее распространенного хирургического заболевания. Отражена роль современных
визуализационных методов исследования в выявлении острого
аппендицита, представлены особенности оперативного лечения
его осложненных форм. Рассмотрены вопросы предотвращения неблагоприятных последствий хирургических вмешательств у разных
категорий больных. Уделено внимание причинам хронического болевого синдрома в правой подвздошной области.
Для подготовки молодых врачей и переподготовки хирургов
в системе непрерывного медицинского образования.
УДК 616.346.2-002.1
ББК 54.57
ISBN 978-5-907098-19-0
© Сажин А.В., Нечай Т.В.,
Кириенко А.И. и др. 2019
© Оформление. ООО «Медицинское
информационное агентство», 2019
Все права защищены. Никакая часть данной
книги не может быть воспроизведена в какой-либо форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
Авторский коллектив
Андрияшкин Вячеслав Валентинович — д-р мед. наук, профессор
кафедры факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Балашов Александр Валерьевич — канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова, зав.
опер. блоком ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова
Бобров Алексей Евгеньевич — д-р мед. наук, профессор, руко-
водитель отдела филиала ФМИЦ психиатрии и наркологии Минздрава России
Ермаков Игорь Викторович — ассистент кафедры факультет-
ской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Ивахов Георгий Богданович — канд. мед. наук, доцент кафедры
факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Кириенко Александр Иванович — д-р мед. наук, профессор, академик РАН, профессор кафедры факультетской хирургии № 1
лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Колкова Ольга Викторовна — врач-хирург отделения ультра-
звуковой диагностики ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова
Лайпанов Борис Камалович — канд. мед. наук, ассистент кафед-
ры факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Лебедев Игорь Сергеевич — канд. мед. наук, доцент кафедры факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова, зам. главного врача по хирургии ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова
Мосин Сергей Валерьевич — канд. мед. наук, доцент кафедры
факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Нечай Тарас Вячеславович — канд. мед. наук, доцент кафедры
факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Сажин Александр Вячеславович — д-р мед. наук, профессор, член-корр. РАН, зав. кафедрой факультетской хирургии № 1
РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Селиверстов Евгений Игоревич — канд. мед. наук, ассистент кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета РНИМУ
им. Н.И. Пирогова
Сон Денис Алексеевич — канд. мед. наук, доцент кафедры
факультетской хирургии № 1 РНИМУ им. Н.И.Пирогова
Тягунов Александр Евгеньевич — д-р мед. наук, профессор кафедры факультетской хирургии № 1 лечебного факультета РНИМУ
им. Н.И. Пирогова
Шуляк Григорий Дмитриевич — аспирант кафедры факультет-
ской хирургии № 1 лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова
Оглавление
Смена парадигм неотложной абдоминальной
хирургии на примере острого аппендицита
(вместо предисловия)
А.И. Кириенко ...............................................................................6
Список сокращений ................................................................10
Глава 1. Современная диагностика острого
аппендицита. Переход от вероятностного
диагноза к достоверному
Г.Б. Ивахов, Т.В. Нечай, А.В. Сажин,
А.И. Кириенко .........................................................11
Глава 2. «Резать к чертовой матери, не дожидаясь
перитонитов», или лечить консервативно?
В.В. Андрияшкин, И.С. Лебедев,
А.В. Балашов, Е.И. Селиверстов,
А.И. Кириенко .........................................................34
Глава 3. Хирургическое лечение острого
аппендицита в XXI веке (советы бывалых
хирургов)
А.Е. Тягунов, Т.В. Нечай ........................................48
4
Оглавление
https://t.me/medicina_free
Глава 4. Аппендэктомия открытая
и лапароскопическая? Что лучше для
пациента, хирурга, больницы и общества?
Т.В. Нечай, А.И. Кириенко, А.В. Сажин ..........67
Глава 5. Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс.
Что делать, если их выявили до операции
или во время нее?
Б.К. Лайпанов, А.В. Сажин, А.И. Кириенко ...93
Глава 6. Разлитой аппендикулярный перитонит.
Лапаротомия или лапароскопия?
Г.Б. Ивахов, Т.В. Нечай, И.В. Ермаков,
А.В. Сажин ............................................................ 113
Глава 7. Осложнения аппендэктомии. Что делали
раньше и что нужно делать сейчас
Б.К. Лайпанов, Т.В. Нечай, О.В. Колкова,
А.В. Сажин ............................................................ 134
Глава 8. Аппендицит у беременных. Как вылечить
мать и не навредить ребенку
Д.А. Сон, Г.Д. Шуляк, А.И. Кириенко ............ 154
Глава 9. Хронический болевой синдром в правой
подвздошной области. Причины
и возможности лечения
С.В. Мосин, А.В. Сажин, А.Е. Бобров ............ 180
Литература .............................................................................. 201
Предметный указатель ........................................................ 205
5
Смена парадигм1 неотложной
https://t.me/medicina_free
абдоминальной хирургии
на примере острого аппендицита
(вместо предисловия)
А.И. Кириенко
остоянная работа в неотложной брюшной хирургии
оставляет мало времени для аналитической оценки
П
в этой отрасли медицины. Между тем такой анализ необходим для определения вектора развития лечебных технологий. Зачастую мы не отдаем себе отчета в кардинальных
трансформациях, казалось бы незыблемых, крайне важных для хирургии тактических аксиом. Внедрение новых
диагностических и лечебных методов не только приводит
к смене алгоритмов деятельности в нашей специальности,
но и коренным образом меняет наши представления о том,
что можно и чего нельзя делать в неотложной абдоминальной хирургии. Эта своего рода перемена парадигм происходит в современной хирургии.
веческих знаний может проходить революционно, когда
изменений, которые происходят на наших глазах
Как известно, смена парадигм во всех областях чело-
1
Смена парадигм — философское понятие и соответствующая концепция, которая описывает принципы изменения системы взглядов в научном
сообществе (парадигмы). Обычно парадигма определяется как совокупность
явных и неявных (и часто неосознаваемых) предпосылок, определяющих
научные исследования и признанных на данном этапе развития науки
(Википедия).
6
Смена парадигм неотложной абдоминальной хирургии...
https://t.me/medicina_free
какое-либо открытие сразу меняет все представления о какой-либо проблеме. В хирургии если это и возможно, то
может быть крайне опасным. Быстрая ломка устоявшихся
постулатов чревата потерей четких ориентиров в подходах к лечению острых хирургических заболеваний органов
брюшной полости. С другой стороны, чисто эволюционное
развитие, когда необходимо ждать ухода на покой признанных авторитетов, вряд ли подходит для нашей специальности. Промедление со сменой ориентиров в неотложной абдоминальной хирургии может привести к невосполнимым
утратам среди наших пациентов, в системе здравоохранения и общества в целом. Вот почему, на наш взгляд, нужен
достаточно быстрый, но не поспешный переход к новым
реалиям хирургической практики. Для этого нет необходимости желать быстрого ухода «со сцены» наших Учителей,
но следует обращать их в новую «веру» путем доказательных исследований и проведения объективного анализа результатов внедрения в лечебную практику современных
диагностических и лечебных подходов. Рассмотрим новые
реалии, достижения и просчеты абдоминальной хирургии
на примере острого аппендицита.
Диагностика.
Нам всегда представлялось, что грамотный и опытный клиницист на основании данных анамнеза и анализа результатов физикального исследования
может достаточно надежно установить диагноз острого
аппендицита. И это действительно так! Тем не менее следует признать, что такой диагноз все же носит вероятностный характер. Он не исключает других причин болевого
синдрома в правой подвздошной области. Примерам несть
числа: воспаление дивертикула Меккеля, перфорация подвздошной кишки инородным телом, острый сальпингит,
рефлюкс в брюшную полость менструальной крови и т.д.
Вот почему окончательный диагноз аппендицита хирург
устанавливал уже на операционном столе после вскрытия
брюшной полости.
Конечно, интуиция, а точнее неосознанный (подсозна-
тельный) анализ целого ряда факторов, которые учитывает
7
Смена парадигм неотложной абдоминальной хирургии...
https://t.me/medicina_free
опытный врач, чаще всего указывает на истинную причину острого живота. Но все же современная хирургия
требует не вероятностного, а достоверного диагноза. Для
этого у нее есть необходимые средства. В наши дни возможности надежной диагностики аппендицита многократно возросли, можно использовать ультразвуковое исследование (УЗИ), компьютерную томографияю (КТ) и даже
магнитно-резонансную томографию (МРТ). В подавляющем большинстве случаев с их помощью даже при неясной клинической картине заболевания этот диагноз может
быть подтвержден или исключен и выявлена иная, нежели
аппендицит, причина болевого синдрома. Означает ли это,
что все диагностические проблемы остались в прошлом?
К сожалению, это не так. Все перечисленные выше методы все-таки в большей или меньшей степени операторозависимые. Иногда вторичные изменения червеобразного
отростка могут маскировать истинную природу заболевания. Опять тупик? Но внедрение лапароскопической
технологии выполнения аппендэктомии представляет еще
одну возможность без существенной операционной травмы верифицировать правильный диагноз. Не случайно
количество удаляемых «катарально измененных» аппендиксов в тех клиниках, в которых аппендэктомию проводят лапароскопически, существенно уменьшается.
Хирургическая тактика и техника.
Как и в прежние
времена, оперативное вмешательство остается последним
диагностическим мероприятием. Вместе с тем минимальная инвазия на начальном этапе операции (прокол передней брюшной стенки и визуальная оценка изменений
брюшной полости с помощью лапароскопа) предоставляет хирургу возможность воздержаться от хирургического вмешательства, если в этом нет необходимости, что
психологически совсем не просто в условиях открытой
операции. Чаще всего при подтверждении диагноза «острый аппендицит» удается выполнить лапароскопическую
аппендэктомию либо какое-либо иное необходимое оперативное вмешательство, если выявлена другая патология.
8
Смена парадигм неотложной абдоминальной хирургии...
https://t.me/medicina_free
Возможна и адекватная санация брюшной полости при
распространенном аппендикулярном перитоните. Опыт
показывает, что санация с использованием эндоскопической техники чаще более проста, адекватна и гораздо
менее травматична, чем во время лапаротомии. Конечно,
септический шок и абдоминальный хирургический сепсис, сопровождаемые выраженной интраабдоминальной
гипертензией, служат противопоказанием для эндоскопического вмешательства. Но таких случаев, надо прямо
признать, бывает немного.
Преимущества и недостатки.
Достоинства новой
диагностической и лечебной парадигмы несомненны:
меньше операционная травма; быстрая выписка пациента
из стационара и его реабилитация. С другой стороны, лапароскопическая аппендэктомия сопровождается большей
частотой развития абсцессов правой подвздошной ямки,
она характеризуется более значительной стоимостью
расходных материалов и высокой ценой амортизации
дорогостоящего оборудования, чревата потерей навыков
открытых оперативных вмешательств у хирургов, которые постоянно оперируют с использованием лапароскопии. В одной из глав книги мы подробнее рассмотрим эти
вопросы.
В заключение этого небольшого эссе следует все же
попытаться ответить на коренной вопрос: смена парадигм
неотложной абдоминальной хирургии — во благо или нет?
На наш взгляд, она не может быть хорошей или плохой,
она неизбежна!
Итак, вперед читатель! Надеемся, вам будет интересно!
PS. Авторы хотели бы получить отзывы, комментарии,
вопросы и критические замечания, которые читатели могут присылать на адрес tnechay@mail.ru.
9
Список сокращений
https://t.me/medicina_free
ИБП — индекс брюшной полости
КТ — компьютерная томография
ЛАЭ — лапароскопическая аппендэктомия
МИП — мангеймский индекс перитонита
МКБ-10 — Международная классификация болезней
(десятый пересмотр)
МРТ — магнитно-резонансная томография
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография
МЭС — медико-экономический стандарт
НПВС — нестероидные противовоспалительные сред-
ства
ОАЭ — открытая аппендэктомия
ОМС — обязательно медицинское страхование
РОХ — Российское общество хирургов
ТЭЛА — тромбоэмболия легочных артерий
УЗИ — ультразвуковое исследование
JAMA — Journal of the American Medical Association,
журнал Американской медицинской ассоци-
ации
WSES — World Society of Emergency Surgery, Всемир-
ное общество неотложной хирургии
10
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025