Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
Скрытые опасности
https://t.me/medicina_free
Если есть техническая возможность — всегда прово-
дите видеорегистрацию проведенных вами операций. Вы
сможете проанализировать свою технику в спокойной обстановке, отметить, что можно улучшить, где нужно было
что-то сделать по-другому. Кроме этого, запись операции
может быть весьма полезна на клинико-анатомических
конференциях и судебных заседаниях.
Скрытые опасности
все о них знают, но их никто не видел. Что это?
Старая электрохирургическая загадка:
Ответ:
токи утечки
В большинстве клиник нашей страны (особенно за
МКАД
1
) лапароскопическую аппендэктомию выполняют
с помощью монополярного электрокоагулятора. Вам наверняка рассказывали на курсах по электробезопасности
о том, почему нельзя работать инструментом с поврежденной изоляцией, чем чревато неполное прилегание пластины возвратного электрода к пациенту, и о том, что ток
всегда идет по пути наименьшего сопротивления. Поэтому мы не будем детально на этом останавливаться. Про
электробезопасность в хирургии написаны главы и книги. В них же упоминаются токи утечки с формулировками «может произойти», «возможно», «при определенных
условиях». Что же это такое — токи утечки?
Наберите в строке поиска вашего браузера «лапароскопическая аппендэктомия типичные ошибки» и откройте фильм, сделанный сотрудниками нашей кафедры. В нем
показаны ошибки врача, начинающего свой путь в лапароскопической хирургии. Посмотрите фильм целиком, это
полезно. Между 2:27 и 2:30 минутами обратите внимание
на правый верхний угол, то место, где аппендикс касается
передней брюшной стенки. Вы заметите, как «вскипела»
1
Московская кольцевая автомобильная дорога.
61
Глава 3. Хирургическое лечение острого аппендицита в XXI веке
https://t.me/medicina_free
жидкость в этой зоне при попытке отделить брыжеечку
от отростка при помощи монополярной коагуляции? Это
и есть «ток утечки», или ток, прошедший альтернативным
путем — путем наименьшего сопротивления. И если ожог
брюшины в этой ситуации не будет иметь последствий,
то касание аппендиксом кишки с ее нагревом до температуры кипения воды может привести к последующей
перфорации кишечной стенки. Существуют работы, доказывающие потенциальную возможность и описывающие реальные клинические случаи перфорации кишки
после выполнения операций с применением коагуляции.
На практике такие перфорации обычно называют «стрессовыми язвами», подразумевая, видимо, что стрессовым
фактором явился хирург с коагулятором.
Атипичная аппендэктомия.
«Мы пойдем другим путем»
Если вам удалось выделить или увидеть основание отростка, а верхушка и середина скрыты в инфильтрате или
находятся ретроцекально или даже ретроперитонеально,
целесообразно выполнять ретроградную аппенд эктомию
«от основания». Методика операции ничем не отличается от традиционной, кроме направления диссекции.
Для облегчения визуализации отростка бывает полезно мобилизовать купол слепой кишки путем рассечения
брюшины. Это несложная процедура. Она не требует
последующего восстановления париетальной брюшины.
Во время операции по поводу атипично расположенного
отростка визуализируйте правый мочеточник, обычно он
располагается значительно ниже (кзади) зоны операции,
но лучше держать его под контролем. Не коагулируйте
ткани вблизи мочеточника, никому не захочется переводить пациента в урологическое отделение после аппендэктомии.
При открытой аппендэктомии, если увидели основание, заводите под него лигатуру и потягивайте за нее.
62
Дренировать нельзя не дренировать
https://t.me/medicina_free
Лигатура послужит вам нитью Ариадны на пути из этого
хирургического лабиринта.
Санация брюшной полости
Не используйте чрезмерно активную ирригацию при
санации местного аппендикулярного перитонита. Главное — удалить экссудат, остальное за вас сделает брюшина. Орошение брюшной полости под давлением чрезмерным количеством физиологического раствора (вы же
не используете для санации хлоргексидин1?), по данным
нескольких исследований, приводит к контаминации микробной флорой с формированием внутрибрюшных абсцессов. Фибрин может быть удален после экономного
локального орошения ирригатором.
Удаляйте аппендикс через троакар. Не следует извлекать отросток через брюшную стенку без контейнера, это
может привести к тяжелой флегмоне, распространяющейся далеко за зону оперативного доступа.
Дренировать нельзя не дренировать.
Где поставить запятую?
Международным днем отказом от дренажей в экстренной хирургии можно назвать 25 апреля 1917 г. В этот
день A. Murat Willis выступил перед медицинским и хирургическим сообществом Мериленда с сенсационной
речью «Холецистэктомия без дренажа», в которой не
только предположил связь дренажа с формированием
послеоперационных спаек, но и поставил под сомнение
необходимость рутинного дренирования брюшной полости после экстренной холецистэктомии. Статья, вышедшая в журнале Американской медицинской ассоциации
(JAMA) по материалам работы, вызвала широкий обще-
1
Помните, в брюшную полость можно вливать только то, что можно
вводить внутривенно!
63
Глава 3. Хирургическое лечение острого аппендицита в XXI веке
https://t.me/medicina_free
ственный резонанс. Спустя полвека стали появляться
исследования, опровергающие необходимость дренирования после аппендэктомии. И наконец, почти через сто
лет после работы А. Willis точку в споре приверженцев
и противников дренажей поставил (казалось бы) метаанализ H. Petrowsky с соавт. (2004), которые доказали,
что дренаж после аппендэктомии вредит пациенту. Он
увеличивает болевой синдром, продолжительность госпитализации, не снижая частоту общих и раневых осложнений, и способствует формированию кишечных
свищей.
Сейчас ответ однозначен: дренаж после обычной аппендэктомии не нужен. Он оправдан только после вскрытия абсцесса и при разлитом гнойном перитоните. Но авторам кажется, что споры вокруг дренажей в России будут
идти и в 2119 г.
У людей, занимающихся фитнесом, есть поговорка: no
pain — no gain (без боли нет результата, роста). Запомните
другую пословицу для вашего пациента: no drain, no pain
(нет дренажа — нет боли).
Проблемы дренирования в отечественной абдоминальной хирургии хорошо отображены в стихах нашего
коллеги А.А. Тягунова.
Баллада о дренаже
(подражание В.В. Маяковскому, публикуется впервые)
Отступает
скальпель с кожи.
После,
как шашлык в трактире,
ходит
пациент,
убоже
дренажи порастопыря.
Хирург молодой у зава
на карандашике.
64
Ключевые моменты
https://t.me/medicina_free
«Хуже не будет» —
хирурги
подряд всем
ставят дренажики.
Ну, а если из-за раны дренажной
через недельку
Нагноения клиника?
Да какая разница?
Скинь на врачей
Поликлиники!
Тампонада брюшной полости
Нюансы техники оперативного вмешательства при
остром аппендиците диктуются особенностями патологии
и состоянием больного. Введение тампонов в брюшную
полость — это акт отчаяния, оно по сути дела до сих пор
применимо, когда вы имеете дело с «армагеддоном в животе» и изрыгающим проклятия анестезиологом, вливающим в пациента на операционном столе норадреналин
«шприцом Жане». Все ткани «развалились» у вас в руках,
возникло венозное кровотечение, пациент нестабилен, вы
не можете продолжать операцию. Вспомните о damage
control surgery, засуньте свое хирургическое эго куда поглубже, пусть возобладает здравый смысл, установите
тампоны и «уносите ноги». У вас будет от 12 ч до суток,
чтобы почитать руководство по хирургии критических состояний или призвать на помощь более опытных коллег,
чтобы помочь больному и разделить ответственность.
Ключевые моменты
1. Лапароскопическая аппендэктомия при неосложненном аппендиците, выполняемая подготовленным хирургом, имеет преимущества над открытой. Это относится
к выраженности послеоперационного болевого синдрома, количеству общих и раневых осложнений, развитию
65
Глава 3. Хирургическое лечение острого аппендицита в XXI веке
https://t.me/medicina_free
послеоперационных грыж и спаечной болезни брюшной
полости, а также скорости восстановления трудоспособности.
2. Перед началом операции хирург должен удостовериться в готовности всего необходимого оборудования
и инструментария, убедиться в безопасности используемого электрооборудования.
3. В случаях отсутствия деструктивных изменений
червеобразного отростка и, особенно, несоответствия «катаральных» его изменений ярким клиническим признакам
аппендицита, выявленным до операции, перед аппендэктомией необходимо провести тщательную ревизию тонкой
кишки и органов малого таза. В большинстве случаев для
полноценного лапароскопического обследования требуется установка дополнительного троакара с манипулятором.
4. Следует избегать излишней ирригации в условиях местного перитонита, которая может провоцировать
возникновение послеоперационных внутрибрюшных абсцессов. Дренирование брюшной полости показано только
в случаях периаппендикулярного абсцесса или разлитого
гнойного перитонита.
5. Тампонада брюшной полости при остром аппендиците может применяться в исключительных случаях. Этот
акт отчаяния в редчайших случаях поможет в краткие
сроки завершить оперативное вмешательство у пациента
в септическом шоке при невозможности быстрого радикального разрешения тяжелейшей абдоминальной патологии. Сразу после стабилизации гемодинамики следует
выполнить повторную, адекватную ситуации операцию.
66
ГЛАВА 4
https://t.me/medicina_free
Аппендэктомия открытая
или лапароскопическая? Что лучше
для пациента, хирурга, больницы
и общества?
Т.В. Нечай, А.И. Кириенко, А.В. Сажин
этой главе мы постараемся непредвзято оценить
два сосуществующих в настоящее время подхо-
В
(лапаротомный) и минимально инвазивный (лапароскопический). В последние годы открытые операции (по
крайней мере, аппендэктомия) все меньше обсуждаются
в профессиональной среде и на страницах научных журналов. Напротив, опубликованные за последние 10 лет
рандомизированные клинические исследования и метаанализы, доказывают эффективность и безопасность лапароскопических вмешательств во всех разделах хирургии.
Казалось бы, они своей убедительностью не оставили камня на камне от доводов сторонников «традиционного хирургического доступа». Можно смело полагать, что именно лапароскопическое оперативное вмешательство в наше
время становится (а во многих лечебных учреждениях уже
стало!) рутинным при остром аппендиците.
чам «нетрадиционной хирургической ориентации» читать современные клинические рекомендации и на этом
главу закончить. Но в нашей книге мы стараемся быть
объективными, отстраняясь от подавляющего влияния
да в хирургии острого аппендицита — открытый
В этой связи можно было бы рекомендовать вра-
67
Глава 4. Аппендэктомия открытая и лапароскопическая?
https://t.me/medicina_free
устоявшихся в течение многих десятилетий положений
и хирургической моды, ставя перед собой и читателями
ключевые вопросы и находя (по возможности) на них ответы.
Проанализировав литературу, проведя некоторые дополнительные исследования, математические расчеты,
изыскания и интервью с «лидерами мнений», мы обнаружили, что в вопросе хирургического доступа и сейчас,
в XXI веке, все не так просто. Что лучше для пациента,
хирурга и общества? На первый взгляд может показаться,
что это вопрос с очевидным ответом — вперед, в сияющее
высокотехнологичное будущее на белом коне по имени
Фасттрек, но при более глубоком рассмотрении ответ не
выглядит столь однозначно.
Должны предупредить заранее: в этой главе вам предстоит столкнуться с массой цифровых показателей и ссылок на научные публикации. Мы сделали это сознательно
для того, чтобы быть убедительными для читателей с тем
чтобы они, в свою очередь, были убедительны для своих
оппонентов.
Что лучше для пациента
Болевой синдром. Среди хирургов подчас не принято уделять достаточного внимания предотвращению
и купированию послеоперационной боли — «потерпите,
если сильно заболит, обезболим». Это в корне неправильно. В идеале пациент после операции не должен чувствовать боль вообще или она не должна быть выраженной
(не больше 3 баллов из 10 по шкале боли), и вот почему.
Являясь внешним проявлением стресса, вершиной айсберга, боль представляет собой отражение тяжести патофизиологической стрессовой реакции. Существует даже так
называемый синдром бессимптомного повреждения миокарда. F. Botto с соавт. (2014) выявили его у 8% (!) пациентов после общехирургических операций. В 84% случаев он
протекает без клинических признаков ишемии миокарда
68
Что лучше для пациента
https://t.me/medicina_free
и изменений на ЭКГ и проявляется только повышением
уровня тропонина Т выше 0,03 нг/мл. Частота развития
этого синдрома коррелирует с уровнем боли и служит независимым предиктором 30-дневной послеоперационной
летальности [Botto F. et al., 2014].
Как часто вы проводите тест с тропонином у своих
пациентов (без назначения кардиолога) после операции?
Страховая компания это, конечно, не одобрит, верно? Вместе с тем М. Greco с соавт. (2014) установили, что миниинвазивные технологии в сочетании с мультимодальным
пациент-ориентированным превентивным обезболиванием (именно таким оно и должно быть в XXI веке, а не
«кеторол 1,0 u 2 раза в день при болях») снижает частоту
развития острых коронарных эпизодов и общее число сердечно-сосудистых осложнений после оперативных вмешательств. Это особенно актуально у больных старших
возрастных групп.
Лапароскопическая аппендэктомия (ЛАЭ) сопровождается достоверно меньшей выраженностью болевого
синдрома по сравнению с открытым доступом во все сроки послеоперационного периода. Это позволяет быстрее
активизировать пациентов, что способствует сокращению
тромбоэмболических и респираторных осложнений [Liu
Zhihua et al., 2010]. Собственный опыт показал, что после
ЛАЭ при условии дополнительного интраоперационного
внутрибрюшного обезболивания анестетиками пролонгированного действия до 40% пациентов вообще не чувствуют боли в первые сутки после операции (0–1 балл из 10).
Не следует пренебрегать этим.
Боли в животе после операции дополнительно вызывают оставленные без необходимости дренажи. Мы
ни в коем случае не пропагандируем полный отказ от
дренажей, но говорим о необходимости значительного
сужения показаний к их применению. Такой подход не
нов. На фото страниц операционного журнала хирургической клиники Городской клинической больницы № 1
Москвы за 1935 г. представлен протокол вмешательства,
69
Глава 4. Аппендэктомия открытая и лапароскопическая?
https://t.me/medicina_free
выполненного будущим академиком А.Н. Бакулевым
(рис. 4.1). Как видно, после непростой аппендэктомии при
ретроцекальном расположении червеобразного отростка
и спаечном процессе в брюшной полости он не оставил
дренаж в животе. Рана зажила первичным натяжением,
и больной был выписан на 7-й день (обычный срок нахождения пациента после подобной операции не только в то
время, но и в совсем недавнем прошлом).
Рис. 4.1.
ем аппендэктомии, выполненной А.Н. Бакулевым
Фото операционного журнала с описани-
Метаболизм. После лапароскопической операции пациент может быстрее вернуться к обычному режиму питания в связи с меньшей выраженностью болевого синдрома
и диспепсии. Конечно, аппендэктомия — это не гастрэктомия или панкреатодуоденальная резекция, и, возможно, вам не кажется столь важным, когда пациент начнет
нормально есть, в день операции или на следующие сутки. Но в хирургии мелочей не бывает — голодание после
операции способствует развитию состояния, которое называют инсулинорезистентностью. Не погружаясь в тонкости эндокринологии, напомним, что выработку катабо-
70
в 1935 г.
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025