Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
Что лучше для пациента
https://t.me/medicina_free
лических гормонов (глюкагон, кортизол), которые вместе
с симпатической стимуляцией и провоспалительными
цитокинами служат триггерами послеоперационной инсулинорезистентности, стимулируют голодание более 6 ч
после операции. А симпатическая стимуляция тем более
выражена, чем выше уровень болевого синдрома. К чему
это приводит? H. Sato и соавт. (2010) обнаружили двукратное увеличение количества послеоперационных осложнений при снижении чувствительности к инсулину на 20%.
В исследовании Umpierrez и cоавт. (2002) было показано,
что если у пациента развивается инсулинорезистентность
с повышением уровня глюкозы натощак выше 7 ммоль/л
и колебанием его в течение дня выше 11 ммоль/л, это сопровождалось 18-кратным (!) увеличением риска внутрибольничной летальности. Нарушение углеводного обмена
незамедлительно приводит к повышенному катаболизму:
исследователи скрупулезно подсчитали, что потеря азота
из скелетных мышц при абдоминальной операции может
достигать 80 г, что непосредственно ведет к снижению мышечной массы на 2,4 кг. У пациентов с инсулинорезистентностью эти потери повышаются еще на 50% [Schricker T.,
Lattermann R., 2007]. Раннее начало энтерального питания
после операции позволяет избежать периода гипогликемии
и предупреждает возникновение инсулинорезистентности.
Продолжительность госпитализации. Быстрая
активизация после ЛАЭ способствует сокращению продолжительности госпитализации в среднем на сутки по
сравнению с отрытой аппендэктомией (ОАЭ): 1,5 против 2,5 суток, скорейшему возвращению к привычной
физической активности и уменьшению общего срока нетрудоспособности (см. ниже). Выполнение ЛАЭ вместе
с применением программы ускоренной реабилитации, по
нашим наблюдениям, позволила у 47% пациентов перевести эту операцию в разряд амбулаторных (послеоперационный койко-день менее 24 ч).
Инфекции области хирургического доступа. По
данным ряда работ, частота нагноения операционной
71
Глава 4. Аппендэктомия открытая и лапароскопическая?
https://t.me/medicina_free
раны при ОАЭ выше [Jaschinski T. et al., 2015]. В одной из
репрезентативных работ, включившей 1516 аппендэктомий, в общей сложности было 38 (2,5%) инфекционных
осложнений области хирургического доступа. Все они развились исключительно после открытой аппендэктомии
[Horvath P. et al., 2017].
Внутрибрюшные осложнения. В начале 2000-х годов адепты классической хирургической школы получили
значимый аргумент в пользу ОАЭ: в ряде исследований
наметился тренд в увеличении количества внутрибрюшных инфекционных осложнений при ЛАЭ по сравнению
с ОАЭ [Sauerland S. et al., 2010]. Действительно, в 3 из
6 исследований, выполненных между 1999 и 2011 гг., вошедших в метаанализ [Jaschinski T. et al., 2015], частота
внутрибрюшных абсцессов после ЛАЭ оказалась выше.
Это же подтвердила другая работа (метаанализ 67 исследований), сравнивающая открытую и лапароскопическую
аппендэктомию [Sauerland S. et al., 2010]. Между тем эта
тенденция за последнее десятилетие так и не превратилась в убедительную статистику, постепенно сходя на нет,
а новейшие исследования показывают, что уже при лапароскопии количество внутрибрюшных осложнений ниже
[Taguchi Y. et al., 2016]. По-видимому, противоречивые
результаты были обусловлены этапом накопления опыта
в начальный период внедрения ЛАЭ в лечение осложненного аппендицита.
Специфические осложнения лапароскопии. После
дифирамбов в адрес лапароскопии пришло время разбавить мед несколькими ложками дегтя. При ЛАЭ возможны осложнения, которых в принципе не бывает при
выполнении ОАЭ. Они связаны с пневмоперитонеумом:
это подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, газовая
эмболия, френикус-синдром и гиперкапния. Эти осложнения можно предупредить (если о них знать и прислушиваться к тревожным просьбам анестезиолога уменьшить
давление и проверить герметичность троакарных портов),
и, к счастью, они встречаются достаточно редко (кроме
72
Что лучше для пациента
https://t.me/medicina_free
френикус-синдрома, который возникает у половины оперированных). Подробнее см. в главе 3.
1
никого
. Наверняка каждому хирургу встречались пациентки (а в последние годы победившей толерантности
и пациенты), основной просьбой которых перед операцией была: «Умоляю, маленький разрез и красивый шов!».
При открытой операции вам нужно будет заниматься хирургической эквилибристикой, чтобы удалить отросток
из разреза длиной менее 5 см. После ЛАЭ останется три
незаметных рубца после разрезов в 5 и 10 мм.
На известном фото полуобнаженной Мерилин Монро
(вы можете легко найти его в интернете) после холецистэктомии, проведенной единственным возможным в то время открытым доступом, виден послеоперационный рубец
в правом подреберье длиной около 10 см, с латеральной
стороны которого заметно грубое втяжение кожи на месте стояния дренажа. Конечно, по меткому наблюдению
Стендаля, влюбленный человек, несмотря даже на уродливые отметины на лице или теле возлюбленной, полагает,
что «в ней все совершенства». А после кристаллизации
чувств — «…в конце концов безобразие становится красотой». Но лучше избежать возможности возникновения
косметического дефекта брюшной стенки после аппендэктомии, тем более что современная мода не исключает,
а предполагает возможность увидеть его еще до возникновения устойчивого любовного влечения.
проведены исследования, охватившие более 250 тыс. пациентов в возрасте старше 65 лет, с сопутствующей патологией [Yeh C.C. et al., 2011] и деструктивным аппендицитом. При выполнении лапароскопической операции
длительность стационарного лечения была ниже (что особенно важно для пожилых в плане профилактики легоч-
1
В виде исключения можно вспомнить слова студенческой песни:
«Шрам на лице, шрам на лице — лишь украшение мужчин… Шрам на роже,
шрам на роже — для мужчин всего дороже!».
73
Глава 4. Аппендэктомия открытая и лапароскопическая?
https://t.me/medicina_free
ной эмболии и респираторных осложнений), сократились
общее количество осложнений и летальность.
В двух метаанализах [Ciarrocch A. et al., 2014; Dasa ri B.V.
et al., 2015] у пациентов с индексом массы тела свыше
2
30 кг/м
ЛАЭ обнаружены те же преимущества и, кроме
них, сокращение времени операции и уменьшение раневых осложнений, по сравнению с ОАЭ. В то же время
у беременных лапароскопическая аппендэктомия не имеет
доказанных преимуществ над открытой (см. главу 8).
Аппендикулярный перитонит. Что лучше для пациента в плане непосредственных и отдаленных результатов
операции при деструктивном аппендиците и перитоните?
В Иерусалимских рекомендациях WSES 2016 г. по лечению острого аппендицита постулируется следующее:
«ЛАЭ при осложненном аппендиците имеет явные преимущества в плане снижения общего количества осложнений, повторных госпитализаций, развития спаечной
болезни брюшной полости, инфекционных осложнений
области хирургического доступа и более быстрого восстановления». Вместе с тем в отношении перечисленных преимуществ лапароскопического доступа отмечается важное
дополнение. Подобная операция сопровождается «значительными преимуществами» при условии, что выполняется опытным лапароскопическим хирургом [Di Saverio S.
1
et al., 2016]
.
Отдаленные последствия. Повторные госпитализации и операции. Пациент после аппендэктомии может,
к большому сожалению, вернуться в больницу по нескольким причинам: с послеоперационной грыжей, спаечной
непроходимостью, послеоперационным инфильтратом
и прогрессирующим воспалением культи червеобразного отростка. В большом исследовании, включившем более 65 тыс. операций, C.-C. Wang с соавт. (2013) привели
частоту повторных госпитализаций после ОАЭ, которая
1
Подробнее о современных возможностях лечения аппендикулярного
перитонита см. в главе 6.
74
Что лучше для пациента
https://t.me/medicina_free
достигает 1,93%. При лапароскопическом доступе таких
«камбэков» было в три раза меньше — 0,66%. Правда,
другое мощное исследование на основе национального
хирургического регистра Швеции не выявило достоверных отличий в количестве повторных госпитализаций
после открытой и лапароскопической аппендэктомий
[Andersson R.E. et al., 2014].
Послеоперационные грыжи. Считается, что грыжи после доступа по Мак-Бурнею — достаточно редкое явление.
На самом деле при лапаротомном доступе к отростку данные по частоте развития послеоперационных грыж разнятся от 0,4–0,7 до 5% случаев [Bat O. et al., 2014]. Частота
этого осложнения зависит от формы воспаления, возрастая с 0,4% при неосложненном до 5% при осложненном
аппендиците. Увеличивают частоту послеоперационных
грыж нагноение послеоперационной раны (которое чаще
бывает при ОАЭ) и беременности в анамнезе.
После ЛАЭ троакарные грыжи возникают приблизительно в 0,5% случаев [Helgstrand F. et al., 2011]. Чтобы
снизить вероятность их формирования, рекомендуется ушивать троакарные раны диаметром 10 мм и более.
Имейте в виду, что количество таких грыж драматически возрастает при использовании SILS-порта — до 3%
[Agaba E.A. et al., 2014].
Спаечная болезнь брюшной полости. Известно, чем
распространеннее интраоперационная травма серозных
оболочек (механическая и термическая), тем более выражен воспалительный ответ брюшины и риск образования
спаек. При лапароскопическом доступе логично ожидать
меньшей частоты этого осложнения, так как разрез брюшины минимален. Проанализировав 5000 последствий
аппендэктомий, K. Isaksson с соавт. (2014) констатировали, что повторные госпитализации по поводу спаечной
кишечной непроходимости встречаются после открытой аппендэктомии в 1% случаев, а после лапароскопической — в 0,4%. Но радость приверженцев ЛАЭ была
недолгой. Через два месяца после предыдущей публика-
75
Глава 4. Аппендэктомия открытая и лапароскопическая?
https://t.me/medicina_free
ции R.E. Andersson обнародовал отчет о непосредственных
и отдаленных (период наблюдения 10 лет!) результатах
уже 170 тыс. аппендэктомий. Выяснилось, что преимущества ЛАЭ в возникновении послеоперационных симптоматических спаек регистрируются только в первые два
года после операции. Начиная с третьего года различия
в группах перестают быть достоверными. Если в первые
два года риск спаечной кишечной непроходимости после
ОАЭ и ЛАЭ составляет 5,3 и 4,1%, во второй 1,2 и 0,7%,
то с третьего — 0,7 и 0,6% соответственно [Andersson R.E.
et al., 2014]. То есть, если в первые два года пациент не попал в больницу со спаечной кишечной непроходимостью,
с третьего года после операции не имеет значения, каким
доступом она была выполнена.
Воспалительное поражение культи аппендикса. Выполнив в клинике более 3 тыс. аппендэктомий, мы только
дважды зарегистрировали это осложнение. Разделив 2 на
3000, вы получите весьма низкую частоту — 0,07%, и решите, что это осложнение является казуистикой. На самом
деле его распространенность, скорее всего, гораздо выше
1
Достоверных различий по частоте этого осложнения
при разных доступах нет, при лапароскопии достигается
лучшая визуализация анатомических структур, но отсутствует тактильная чувствительность и трехмерное изображение операционного поля [Uludag M. et al., 2006].
Послеоперационные инфильтраты брюшной полости
(тифлит 5-го дня). Аппендэктомия с применением электри-
ческой или ультразвуковой энергии vs. лигатур. С чем связано формирование воспалительных послеоперационных
инфильтратов? Как попытаться их избежать? Эти вопросы
обсуждаются давно, но однозначных ответов на них пока нет.
После операции пациент «залихорадил», в правой подвздошной области нечетко пальпируется опухолевидное
образование, увеличилось количество лейкоцитов в периферической крови, появился болевой синдром. Если паци-
.
1
Подробнее об этом осложнении вы можете прочитать в главе 7.
76
Что лучше для пациента
https://t.me/medicina_free
ент еще в клинике, вы делаете УЗИ (делаете же?) и получаете описание послеоперационного инфильтрата брюшной
полости. Или не получаете. Если пациент уже дома (что
более вероятно), он обращается к хирургу поликлиники.
В обоих случаях назначают антибиотики и НПВС. Если
с момента операции до развития описанной симптоматики
прошло несколько дней благополучного периода и вы выполняли ЛАЭ с применением монополярной коагуляции,
скорее всего вы имеете дело с так называемым тифлитом
5-го дня вследствие термотравмы кишки. Этот механизм
практически исключается при ОАЭ. Если светлого промежутка не было, то более вероятно, что воспаление поддерживается оставленной инфильтрированной брыжеечкой
отростка. Поэтому в первом случае пациент «встретит»
осложнение дома, а во втором, вероятно, в больнице. Скорее всего, вовремя назначенное лечение позволит остановить воспаление и сделает процесс абортивным. Изредка при послеоперационных инфильтратах формируются
абсцессы, требующие транскутанного дренирования (см.
главу 7). Первого осложнения можно попытаться избежать осторожным применением электрокоагуляции во
время операции, второго — удалением инфильтрированной брыжеечки отростка.
Тест для читателя (выберите наилучший вариант)
В профилактике тифлита 5-го дня, помимо удаления
брыжеечки отростка, существует несколько подходов:
а) выполнение ОАЭ без использования электрической
энергии («волков бояться…»);
b) проведение ЛАЭ с применением биполярной коа-
гуляции, использование аппаратов биполярного
сплавления тканей (LigaSure, EnSeal) и ультразвуковых ножниц («золотая» аппендэктомия, идеальный вариант для коммерческих клиник);
c) выполнение ЛАЭ с применением монополярной
коагуляции минимальной мощности и с соблюдением техники безопасности в электрохирургии (экономная аппендэктомия).
77
Глава 4. Аппендэктомия открытая и лапароскопическая?
https://t.me/medicina_free
Правильный ответ: с (или b, если работаете в коммерческой медицине).
В обширных исследованиях сравнивали, какими
инструментами лучше делать аппендэктомию — монополярным коагулятором (по заключению последнего гайдлайна WSES, это наиболее распространенный и экономически выгодный способ аппендэктомии), ультразвуковым
скальпелем или эндоклипсами. Различий в койко-дне,
осложнениях, времени операций не было. Чего не скажешь о стоимости операции [Lee J.S., Hong T.H., 2014].
Но об этом отдельно, ниже.
Несостоятельность культи отростка. Различия даже
в больших исследованиях не были достоверны (возможно,
ввиду редкости осложнения). В педиатрической практике
даже при открытой аппендэктомии культю не погружают.
Огромная статистика операций свидетельствует о том,
что никаких преимуществ погружение культи при ЛАЭ
по поводу аппендэктомии, протекавшей без технических
трудностей, не имеет [Kapischke M. et al., 2011]. Но при
сомнениях в состоятельности лигатур либо при перфорации отростка в области основания культю желательно
погрузить интракорпоральным швом.
Качество жизни. С помощью опросника качества
жизни SF-36 у пациентов спустя 7 лет после аппендэктомии были получены следующие сведения: уровень общей удовлетворенности лапароскопической операцией
достоверно выше, чем открытой. В наибольшей степени
пациенты были довольны косметическим результатом
[Kapischke M. et al., 2011].
Адекватная ревизия и симультанные операции. Обсуждая преимущества и недостатки того или иного подхода к лечению аппендицита, нельзя не остановиться на
диагностических возможностях того или иного доступа.
В этом вопросе полемика будет недолгой, так как при
доступе по Мак-Бурнею возможности ревизии органов
брюшной полости ограничиваются правой подвздошной
ямкой — аппендикс, слепая кишка, терминальный отдел
78
Что лучше и проще для хирурга
https://t.me/medicina_free
тонкой кишки. В то же время лапароскопия позволяет
полноценно (ну, почти) осмотреть всю брюшную полость.
Она же дает возможность установить и устранить другую
патологию органов брюшной полости, принципиально не
изменяя доступ (острый холецистит, сальпингоофорит,
прободная язва — помните «аппендикс Валентино»!).
Что лучше и проще для хирурга
Что лучше. Для хирурга из оснащенной клиники,
который выполняет десятки ЛАЭ в год, ответ очевиден.
Не менее очевиден ответ и для хирурга, выполняющего
аналогичное количество ОАЭ в год в районной больнице.
Лучше и проще то, что привычнее и в отношении чего выработаны устойчивые хирургические навыки. То же и безопаснее для пациента.
Нам представляется, что в этом вопросе главной
персоной должен быть не хирург со своими предпочтениями. Польза для пациента — вот та отправная точка,
на которую следует ориентироваться, принимая решение
о выборе доступа. Во главу угла следует поставить безопасность. Там, где это возможно технически, технологически, материально, морально и имеются доказанные
преимущества для пациента, должна выполняться ЛАЭ.
Если клиника или хирург не готовы к высокотехнологичной медицинской помощи при остром аппендиците, целесообразно выполнить открытую операцию. Героических
усилий по внедрению мини-инвазивной хирургии в 3 часа
ночи без должного предварительного обучения и надлежащей практики никто не оценит — ни пациент, ни заведующий, ни вы сами. Лапароскопическую операцию можно
сделать пока еще не везде. Но к возможности осознанного
выбора стратегии наибольшей безопасности для пациента
нужно стремиться.
.
Что быстрее
тельнее, чем ОАЭ, в среднем от 7 до 18 мин. Эти различия уменьшаются и даже нивелируются при осложненном
Время выполнения ЛАЭ продолжи-
79
Глава 4. Аппендэктомия открытая и лапароскопическая?
https://t.me/medicina_free
аппендиците [Jaschinski T. et al., 2015]. Опытные хирурги часто спрашивают, зачем делать операцию в течение
40 мин лапароскопически под наркозом, если можно сделать за 20 мин под местной или проводниковой анестезией открыто? На это можно ответить: операционная — не
стадион, где нужно соревноваться в скорости. Местная
анестезия при аппендэктомии в соответствии с Приказом
№ 320 Департамента здравоохранения г. Москвы «О единой тактике диагностики и лечения острых хирургических
заболеваний органов брюшной полости» должна применяться как исключение. А в национальных клинических
рекомендациях местная анестезия не звучит вовсе: «эндотрахеальный или ларингеальномасочный наркоз, спинальная или эпидуральная анестезия с потенцированием».
Когда у хирурга после операции
меньше болит го-
лова (если она вообще болит). Вы идете оперировать па-
циента с подозрением на острый аппендицит. Что вы сделаете, если не обнаружите макроскопических признаков
воспаления червеобразного отростка? Если вы выполняете операцию открытым доступом, вы, скорее всего, после
ревизии прилежащих органов удалите отросток и будете
правы. Шрам после традиционного доступа в правой подвздошной области в последующем не должен смущать хирургов относительно возможности оставленного в брюшной полости аппендикса. Однажды один из авторов этих
строк три часа искал аппендикс в животе у пациента
с симптомами острого аппендицита и нижнесрединной
лапаротомией в анамнезе. Пациент не помнил причину
операции, родственников с ним не было. Индекс Альварадо равнялся 9 баллам, и мы были настроены решительно.
Все, разумеется, проходило по дежурству ночью. Оказалось, что «синьор Альварадо», почти никогда не обманывая в отношении ОТСУТСТВИЯ острого аппендицита,
в отношении вероятности его НАЛИЧИЯ иногда подводит. После героических сражений со спайками и лапароскопической мобилизации кишечника на протяжении
двух часов отросток мы так и не обнаружили. Утром дочь
80
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025