Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
Кровотечение
https://t.me/medicina_free
характер непроходимости. Во всех случаях предпочтителен лапароскопический адгезиолизис. Хирургическое
вмешательство при ущемлении кишки в ране, разумеется,
следует выполнять немедленно.
Кровотечение
Если кровотечение возникло во время операции из
артериального сосуда малого калибра, как правило, это
a. appendicularis, и вы знаете, что делать: прижатие, коагуляция, прошивание, тампонада и повторная коагуляция.
С последней будьте осторожны. Старайтесь всегда начинать гемостаз с прижатия зоны кровотечения салфеткой
или тупфером. Это в большинстве случаев или остановит
кровотечение, или значительно уменьшит его интенсивность. Не начинайте гемостаз с глубокой распространенной коагуляции (метод «выжженной земли»), особенно
в глубине лужи крови: можно повредить кишку или мочеточник и лечить потом «острые язвы» кишки с перфорацией либо стриктуру мочеточника. Осушите кровь, зажмите
артерию между браншами коагулятора, убедитесь, что не
подхватили кишку, коагулируйте. Помните, что венозное
кровотечение можно уменьшить повышением давления
в брюшной полости, если до этого вы оперировали в условиях мини-пневмоперитонеума.
Во время открытой операции лучше прошить брыжейку, чем упорно ее коагулировать. Эпигастральные артерии,
если вы повредили их при введении троакара для лапароскопической аппендэктомии, начинают «кровить» после
того, как троакар удален. Поэтому всегда удаляйте их под
контролем лапароскопа. Кровотечение из этого источника
проще всего остановить прошиванием снаружи с помощью
иглы типа EndoClose или обычной прямой иглы: сделайте
разрез кожи в 1–2 мм, введите иглу с одной стороны от
сосуда, подхватите со стороны брюшной полости, вколите изнутри с другой стороны и завяжите снаружи. Разрез
кожи зашивать не нужно.
141
Глава 7. Осложнения аппендэктомии
https://t.me/medicina_free
Уменьшить или полностью остановить кровотечение
помогает катетер Фоллея: введите его через троакар, раздуйте баллон, натяните на себя и подождите 5–10 минут.
После этого можете со стороны брюшной полости наложить клипсу или провести коагуляцию. Если при установке троакаров произошло самое неблагоприятное — ранение крупных сосудов (брыжеечных, подвздошных, аорты
или нижней полой вены), немедленно выполняйте лапаротомию, зовите сосудистых хирургов, а сами временно
остановите профузное кровотечение пальцевым прижатием. Если позвать некого, после наложения сосудистых
держалок или зажимов Сатинского ушейте рану узловыми
швами нитью пролен 5/0 (обязательно проверьте, нет ли
сквозного ранения!), стараясь не сузить просвет сосуда.
Обязательно подхватывайте интиму изнутри, чтобы она
не завернулась в просвет и не вызвала нарушений кровотока с последующим тромбозом.
Кровотечение в раннем послеоперационном периоде
развивается крайне редко. Один из авторов этой главы,
имея большой опыт аппендэктомий, с трудом смог припомнить одно такое осложнение. В ситуации, когда у пациента появляются признаки внутрибрюшного крово течения,
постарайтесь оценить объем кровопотери. Если в животе
меньше полулитра крови, специалисты по абдоминальной
травме говорят о том, что ее можно оставить в брюшной
полости (при условии прекращения кровотечения!), риск
ее инфицирования очень низок. Продолжается кровотечение или оно остановилось, можно установить с помощью
тщательного наблюдения за пациентом, динамического (это значит каждый час) УЗИ и повторных анализов
крови. При продолжающемся кровотечении выполняйте
релапароскопию (у нестабильного пациента — лапаротомию!). Если стоит дренаж (а вы говорите, зря мы его
ставили десяти тысячам пациентов до этого; вот, наконец, он и пригодился!), оценивайте характер и почасовой
дебет отделяемого. Сразу выполняйте релапароскопию;
если на УЗИ в животе более полулитра крови, удалите
142
Кровотечение
https://t.me/medicina_free
ее (реинфузируйте, если есть такая возможность и необходимость) и ищите причину. Не стоит терять время, думая об остановке кровотечения с помощью модной сейчас
рентгенэндо васкулярной эмболизации. Теоретически это
сделать возможно, но займет много времени, что небезопасно для пациента.
Небольшое «лирическое» отступление. Один старый
опытный хирург рассказывал историю о том, как чуть не
потерял пациента из-за кровотечения после открытой
аппендэктомии. Дело было так. Он выполнил аппендэктомию, во время которой ассистент разводил рану S-образными крючками. Завершая операцию, хирург стал ушивать
рану брюшной стенки, но внезапно у больного развилась
артериальная гипотензия, о чем незамедлительно сообщил
анестезиолог. Причина этого стала ясна, когда в дренаже
появилась кровь. Хирург снял швы с послеоперационной
раны. Ассистент взялся за крючки, развел рану. Обнаружили
полный живот крови. Осушили, сделали ревизию, источника
кровотечения не нашли. Хирург вновь стал зашивать рану.
Внезапно все повторилось. Анестезиолог, изрыгая проклятия, катетеризирует центральную вену и начинает вводить
вазопрессоры. Хирург и ассистент одновременно смотрят на
дренаж. Из дренажа вновь поступает кровь. Обвиняя во всех
смертных грехах операционную сестру и кляня свою «жизнь
поломатую», хирург третий раз входит в живот. Ассистент
разводит рану. Опять полный живот крови. Немая сцена,
прерываемая непечатными выражениями всей операционной бригады. Осушают, источника кровотечения не находят.
Анестезиолог закипает, проклинает всех хирургов вообще
и старого опытного хирурга в частности и порывается сам
намыться на операцию. Старый опытный хирург угрожает
анестезиологу скальпелем. Тем временем заказывают кровь.
Хирург склоняется над открытым животом в глубокой задумчивости. В этот момент у ассистента затекает рука и он
отпускает крючок. Из-под него начинает поступать темная
венозная кровь… Каждый раз до этого ассистент при лапаротомии сдавливал крючком поврежденную вену передней
брюшной стенки, которая после закрытия живота быстро
наполняла его кровью.
143
Глава 7. Осложнения аппендэктомии
https://t.me/medicina_free
Чтобы избежать кровотечения, оперируйте не спеша (скорость сама придет со временем, операционная не
стадион, хвалиться быстротой операций нелепо), с тканями обращайтесь деликатно, бережно, не используйте
поверхностную коагуляцию, не выходите из живота, пока
не будете абсолютно уверены в надежности достигнутого
гемостаза.
Внутрибрюшные абсцессы
Ранее считалось, что внутрибрюшные воспалительные инфильтраты и абсцессы встречаются чаще после
лапароскопических операций, чем после открытых, но
с накоплением опыта эндоскопических вмешательств
при остром аппендиците и существенным возрастанием объема статистических данных это положение пересматривается. В настоящее время определены факторы
риска возникновения послеоперационных абсцессов.
К ним относят ожирение, лейкоцитоз свыше 16 u 10
перфорацию аппендикса, разлитой фибринозно-гнойный
перитонит, продолжительность операции более 90 минут.
По данным ряда исследований, независимым фактором
развития внутрибрюшных абсцессов представляется также неоправданная ирригация, при которой возможно распространение инфекции по брюшной полости.
Ведение больных с внутрибрюшными абсцессами —
непростая проблема, ставящая перед хирургом ряд вопросов: каким образом своевременно выявить абсцесс и получить всю необходимую диагностическую информацию,
какой способ операции предпочесть, какова должна быть
тактика антибактериальной терапии?
Все абсцессы могут быть разделены на 4 типа: висцеральные и невисцеральные, внутрибрюшные и забрюшинные. Невисцеральные абсцессы появляются чаще
после разрешения аппендикулярного перитонита. Висце-
ральные абсцессы, как правило, вызваны гематогенным
распространением инфекции в паренхиматозные органы.
9
/л,
144
Внутрибрюшные абсцессы
https://t.me/medicina_free
Забрюшинные абсцессы — следствие распространения
гноя из первично внутрибрюшного очага инфекции в забрюшинное пространство или следствие перфорации забрюшинно расположенного червеобразного отростка.
Клинические проявления абсцессов брюшной полости у послеоперационных больных весьма разнообразны,
они могут варьировать от практически полного отсутствия
каких-либо симптомов до септического шока. Во многом
симптоматика зависит от характера, объема и локализации абсцесса. В подавляющем большинстве случаев пациенты жалуются на боль в животе и гипертермию. При
пальпации живота обычно удается определить объемное
внутрибрюшное болезненное образование без четких
границ. Ректальное и вагинальное исследования выявляют канонические признаки нависания и болезненности
передней стенки прямой кишки и «крик Дугласа» при тазовом абсцессе.
В диагностике абсцессов должны широко применяться методы аппаратной диагностики — УЗИ, КТ и МРТ,
несмотря на отчетливо слышимое нами ворчание старых
хирургов о достаточности клинической симптоматики
и размышлении о больном. Не ждите выявления во всех
случаях классического округлого образования с уровнем
жидкости, помните, что абсцесс проходит стадию инфильтрата. Не забывайте, что КТ противопоказана при
беременности и в случаях непереносимости йодсодержащих контрастных препаратов, а МРТ — при наличии некоторых металлических имплантатов и клаустрофобии.
Знакомясь с результатами исследования, обязательно изучите взаиморасположение абсцесса с соседними органами,
оценивайте снимки самостоятельно, не полагаясь только
на мнение рентгенолога. Что касается УЗИ, то это весьма
операторозависимый метод, поэтому в идеале оператором
должны быть вы сами (кто как не сам хирург лучше всего
может представить себе сложную картину внутрибрюшной патологии, при которой может потребоваться хирургическое вмешательство!). Помимо этого, во время прове-
145
Глава 7. Осложнения аппендэктомии
https://t.me/medicina_free
дения УЗИ можно и должно наметить безопасную трассу
для пункции жидкостного коллектора (именно пункции,
ведь отличить инфицированное и неинфицированное
скопление жидкости без пункции, лишь по ультразвуковой картинке, может только специалист, подобный Богу!).
В трудных ситуациях при неоднозначных данных эхолокации следует предпринять КТ; во время многопроекционной реконструкции изображения можно получить крайне
важную диагностическую информацию (рис. 7.1).
Если инфицированный характер жидкостного скопления подтвержден (то есть имеется абсцесс), его нужно дренировать любыми возможными для вас методами.
Предпочтительно для пациента и для вашей репутации,
если для этого могут быть использованы малоинвазив-
аб
в
Рис. 7.1
мой (а), боковой (б) и поперечной (в) проекциях при ретроцекальном абсцессе правой подвздошной ямки (обозначен
. Компьютерные томограммы брюшной полости в пря-
окружностью) после аппендэктомии
146
Воспаление или деструкция культи аппендикса (аппендицит культи)
https://t.me/medicina_free
ные технологии — дренирование под ультразвуком или
КТ-наведением (см. главу 5) — и применены они будут
как можно раньше. Опыт показывает, что задержка хирургического лечения сформировавшегося абсцесса в надежде на его «рассасывание» под действием антибиотиков (которые в абсцесс вообще-то не попадают) приводит
к увеличению летальности. Вместе с тем антибиотики
могут быть полезны на стадии инфильтрата или при наличии у пациента нескольких мелких абсцессов, которые
невозможно ни дренировать, ни пунктировать. Больные,
состояние которых ухудшается или не улучшается после дренирования абсцесса под УЗИ или КТ-наведением
(и тогда, когда по каким-либо причинам им невозможно установить дренаж пункционным способом), должны
быть оперированы внебрюшинным доступом, если позволяет расположение абсцесса (по Клермону, Пирогову
и т.д.), либо лапароскопически, если к этому методу нет
противопоказаний. У больных в тяжелом состоянии с нестабильной гемодинамикой выполняйте лапаротомию, так
как у них имеется опасный неконтролируемый источник
интраабдоминальной инфекции.
Воспаление или деструкция культи
аппендикса (аппендицит культи)
Это еще более редкое осложнение, чем послеоперационное кровотечение. Под не вполне корректным, но
уже вошедшим в употребление термином «аппендицит
культи» понимают продолженное или рецидивирующее
воспаление оставшейся после операции проксимальной
части червеобразного отростка. Впервые его описал Rose
в 1965 г., и к настоящему моменту в литературе имеется
описание всего около сотни наблюдений подобного осложнения, которое может возникнуть и проявиться как в течение ближайших нескольких дней после операции, так
и спустя несколько десятков лет (описано развитие воспаления культи отростка через 40 лет после аппендэктомии).
147
Глава 7. Осложнения аппендэктомии
https://t.me/medicina_free
Разумеется, количество упоминаний в литературе не отражает реальной частоты этого осложнения.
Если аппендицит культи развивается сразу после операции (продолженное воспаление вследствие неполного
удаления отростка), в большинстве случаев диагностируют послеоперационный инфильтрат брюшной полости.
В том случае, когда проходят годы и к хирургу обращается пациент с типичными клиническими проявлениями
острого аппендицита, имея аппендэктомию в анамнезе,
чаще всего подозревают дивертикулит слепой кишки или
воспаление придатков матки. В обоих случаях назначаются НПВС и антибиотики, которые в большинстве случаев купируют воспаление в культе аппендикса. Основным
и единственным предрасполагающим фактором служит
оставление хирургом длинной культи аппендикса — более 5 мм. Описано наблюдение оставленной «культи» от-
1
ростка длиной 6,5 см
! Наиболее информативный метод
диагностики аппендицита культи — КТ с внутривенным
контрастным усилением, которая может показать воспалительные изменения в культе отростка и прилежащих
тканях.
В нашей практике последних пяти лет, выполнив почти 2000 аппендэктомий (98% которых были лапароскопическими), мы столкнулись с этим осложнением лишь
однажды (0,05%). Случай был весьма драматичен, сопровождался флегмоной забрюшинного пространства. Позволим себе привести это клиническое наблюдение.
Пациенту с клинико-инструментальной картиной флегмонозного аппендицита через 8 ч от начала заболевания после
антибиотикопрофилактики (ципрофлоксацин и метрогил)
выполнена стандартная лапароскопическая аппендэктомия
с лигатурным способом обработки культи. Во время извлечения отростка (длиной 15 см и толщиной 1 см) вскрылся
его просвет, брюшная полость в зоне контаминации была санирована раствором антисептика. Дренирования брюшной
1
Вполне возможно, что оставлен был весь червеобразный отросток.
148
Воспаление или деструкция культи аппендикса (аппендицит культи)
https://t.me/medicina_free
полости не проводили. Бактериологический посев с отростка
в последующем выявил рост E. coli, чувствительной к амикацину, цефтазидиму, ципрофлоксацину и имипенему.
Спустя 29 ч после операции у пациента возникли резкие
боли по всему животу, появились перитонеальные симптомы,
интоксикация. Лейкоцитоз возрос с 9,7 до 16,0 u 10
УЗИ выявлены полоски жидкости между петлями кишечника в правой подвздошной области и жидкостное скопление в малом тазу размерами 9 u 8 u 7 см. В биохимическом
анализе крови отмечено повышение креатинфосфокиназы
до 957 ЕД/л. Учитывая клиническую картину перитонита,
выполнена релапароскопия, на которой выявлен разлитой
фибринозно-гнойный перитонит с бурым выпотом и гноем
в брюшной полости объемом до 300 мл, некроз культи аппендикса длиной 1 см и забрюшинная гнилостная флегмона
(рис. 7.2), абсцесс малого таза объемом 400 мл.
Выполнена срединная лапаротомия, подтвержден некроз культи червеобразного отростка, признаков ее несостоятельности не обнаружено. Выявлена гнилостная забрюшин-
9
мм3. На
Рис. 7.2.
(очерчен окружностью), брыжеечки отростка (указана стрелкой) и забрюшинная гнилостная флегмона (указана двумя стрелками), выявленные у пациента во время релапароскопии через 29 ч после
Некроз культи червеобразного отростка
удаления червеобразного отростка
149
Глава 7. Осложнения аппендэктомии
https://t.me/medicina_free
ная флегмона с гнойными затеками вдоль m. iliopsoas и m.
iliacus в малый таз и вдоль m. quadratus lumborum до подпе-
ченочного пространства, а также признаки некротизирующего фасциита. При вскрытии затеков отмечено поступление
пузырьков газа и экссудата бурого цвета. Обнаружены некрозы ретрокольной жировой клетчатки. Деструкции стенки
слепой кишки не было.
Произведено иссечение длинной некротизированной
культи аппендикса (при гистологическом исследовании
найден некроз ее стенки и многочисленные колонии микроорганизмов), погружение вновь образованной культи кисетным и Z-образным швами; некрэктомия, дренирование
забрюшинного пространства и брюшной полости пятью
дренажами. Пациенту интраоперационно начато введение
антибиотиков группы карбапенемов. Через сутки выполнена
санационная релапаротомия, отмечено стихание признаков
перитонита, брюшная полость санирована, дренированы полость малого таза и забрюшинное пространство справа, операционная рана передней брюшной стенки послойно ушита.
Послеоперационный период протекал тяжело. В течение
7 суток сохранялась гипертермия до 37,6–38 qС, по дренажам из малого таза и забрюшинного пространства поступало
гнойное отделяемое с хлопьями фибрина. Возникла двухсто-
Рис. 7.3.
сутки после операции. Отмечаются увеличение объема m. iliacus и m. iliopsoas (отмечены толстыми стрелками), пузырьки газа
в паракольной клетчатке (тонкие стрелки)
Повторная КТ пациента на 10-е
150
справа
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025