Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
Релапароскопия и релапаротомия
https://t.me/medicina_free
ронняя нижнедолевая пневмония, двухсторонний гидроторакс, на протяжении 3 суток сохранялся парез кишечника.
Пациент 5 суток находился в отделении реанимации в связи с признаками сепсиса. Повторная КТ выявляла признаки мио зита подвздошной и подвздошно-поясничной мышц
справа, инфильтрацию паракольной клетчатки с пузырьками
газа в ней в проекции слепой кишки и восходящей ободочной
кишки (рис. 7.3), двухстороннего малого гидроторакса, жидкости в брюшной полости. После интенсивной детоксикационной и антибактериальной терапии на 22-е сутки с момента
первой операции пациент был выписан из хирургического
отделения в удовлетворительном состоянии.
В приведенном наблюдении в раннем послеоперационном периоде после лапароскопической аппендэктомии
возник некроз культи аппендикса. Несмотря на отсутствие
несостоятельности культи, он осложнился некротизирующим фасциитом, забрюшинной флегмоной, абсцессом малого таза и распространенным анаэробным перитонитом
1
Дополнительным фактором, способствующим развитию
тяжелых послеоперационных осложнений, вероятно, послужил разрыв аппендикса при извлечении из брюшной
полости во время первичной операции с контаминацией
брюшной полости анаэробными микроорганизмами.
Профилактикой аппендицита культи служит минимизация оставляемой после аппендэктомии проксимальной части отростка (не длиннее 3 мм, для чего необходима
четкая визуализация основания аппендикса) или погружение культи; следует также тщательно санировать брюшную полость при ее контаминации.
.
Релапароскопия и релапаротомия
На эту тему можно было бы написать целый раздел, но
частично этот вопрос освещен в предшествующих главах.
1
Возможным предрасполагающим фактором роста анаэробных микроорганизмов считается анаэробная среда углекислого газа во время выполнения лапароскопии.
151
Глава 7. Осложнения аппендэктомии
https://t.me/medicina_free
Повторные вмешательства проводят по требованию или
по программе. В первом случае приходится повторно
открывать живот из-за ситуации, которая неожиданно развилась после оперативного вмешательства, во втором —
хирург планирует повторно открывать живот для санации
уже во время первичной операции. Иными словами, если
у пациента после операции возник абсцесс, который вы
не можете устранить минимально инвазивными методами, или продолжается перитонит (две основные причины
повторных вмешательств), вы принимаете единственно
верное решение: повторно открыть живот и попытаться
решить возникшую проблему хирургическим путем. Этого
требуют развившиеся осложнения. Но если вы на первичной операции столкнулись с тяжелым перитонитом, не
смогли удалить весь фибрин или вследствие компартментсиндрома ушили только кожу, то к этому животу вы вынужденно вернетесь через день или два. Тяжелый некротизирующий фасциит — еще одна, редкая, к счастью, причина
(см. наш клинический пример), требующая программной
санации.
Крайне желательно, чтобы повторные вмешательства
выполнял тот же хирург, который делал первую операцию (неплохо бы с помощью более опытного коллеги!).
Используйте УЗИ и КТ-навигацию предоперационно, так
вы достигнете проблемного места в брюшной полости по
кратчайшему, а значит, и наименее травматичному для пациента пути.
Ключевые моменты
1. Лучший способ борьбы с послеоперационными
осложнениями — их профилактика перед хирургическим
вмешательством или во время него.
2. Наиболее достоверный способ диагностики внутрибрюшных абсцессов — КТ, предпочтительный путь их
лечения — пункция и/или дренирование под ультразвуковым наведением.
152
Ключевые моменты
https://t.me/medicina_free
3. Парез кишечника крайне важно дифференцировать
от ранней спаечной кишечной непроходимости, так как
это в одних случаях позволит отказаться от напрасного
повторного оперативного вмешательства, в других — заставит своевременно хирургическим путем устранить
опасную для жизни больного странгуляцию или обтурацию кишечной трубки.
4. Следует взять за правило проводить видеорегистрацию лапароскопических операций для анализа причин
возможных послеоперационных осложнений.
153
ГЛАВА 8
https://t.me/medicina_free
Аппендицит у беременных.
Как вылечить мать и не навредить
ребенку
Д.А. Сон, Г.Д. Шуляк, А.И. Кириенко
У бывалого хирурга спросили:
— Какое заболевание проще
всего излечить?
— Аппендицит, — сказал он.
— А какое — сложнее всего?
— Аппендицит! — ответил он
после нескольких минут раздумья.
Старая хирургическая байка
азалось бы, что может быть банальнее острого
аппендицита в хирургической практике? С лечения
К
лодые хирурги. Этот диагноз обычно не вызывает волнений ни у врача, ни у больного. Ситуация в корне меняется,
если аппендицит возникает (или хотя бы подозревается)
во время беременности. Будущую мать не без основания
тревожит судьба зародившейся в ней новой жизни, а хирург начинает испытывать большую психологическую
нагрузку, ведь на его плечи ложится ответственность не
только за судьбу больной, но и ребенка! Как вылечить
мать и не навредить ребенку? Эти вопросы постоянно
всплывают в его сознании на протяжении диагностического этапа, операции и послеоперационного периода. Вот
этого заболевания начинают свою карьеру все мо-
154
Немного истории
https://t.me/medicina_free
почему острый аппендицит у беременной и в наши дни —
событие экстраординарное.
Немного истории
Первое хирургическое вмешательство, выполненное
по поводу острого аппендицита, возникшего во время беременности, по-видимому, провел H. Hancok в 1848 г. в Лондоне. Он успешно вскрыл абсцесс правой подвздошной
ямки у женщины в ближайшие дни после родов
хирургам, вероятно, памятны трагические случаи аппендикулярного перитонита у беременных, которые ярко
описал H. Mondor в своем хирургическом бестселлере
«Мы должны помнить, — писал он, — что у беременных
женщин аппендицит представляет очень серьезное заболевание. Ни в одном случае не следует думать, что у них
и у детей боли в животе… банальное явление. Этот упрощенный образ мышления служит причиной смерти многих детей и молодых женщин».
Материнская смертность от острого аппендицита в настоящее время, к счастью, почти не встречается,
и это несомненное завоевание хирургии. Но еще в начале
прошлого века она составляла около 40% [Babler, 1908].
К 1976 г. ее удалось сократить до 1% [Babaknia, 1977],
а в 2007 г. M.L. McGory описала единственный случай гибели беременной женщины, перенесшей аппендэктомию,
на 94 789 новорождeнных (0,0011%). Эти цифры говорят
о том, что летальность при остром аппендиците у беременных в 100 раз ниже, чем в общей популяции. То есть,
казалось бы, аппендицит во время беременности менее
1
. Но всем
2
.
1
В связи с развитием деструктивного аппендицита, который лечили
наркотиками и клизмами, роды были преждевременными, ребенок умер через несколько часов.
2
Книга Г. Мондора «Diagnostics urgents de l’abdomen», написанная им
в 1928 г., в переводе на русский язык была впервые опубликована в нашей
стране в 1937 г. под редакцией известного отечественного хирурга М.М. Дитерихса (Наркомздрав СССР, Биомедгиз). — Примеч. ред.
155
Глава 8. Аппендицит у беременных
https://t.me/medicina_free
опасен, чем в другие периоды жизни женщин! Но следует помнить, что основная летальность приходится на лиц
пожилого и старческого возраста, отягощенных тяжелыми коморбидными состояниями, а беременность обычно
возникает у молодых здоровых женщин. Поэтому каждое
осложнение острого аппендицита у них сопровождается
разбором в руководящих органах здравоохранения, а иногда в судебных инстанциях.
Как часто возникает и к чему приводит
Острый аппендицит во время беременности — наиболее распространенное хирургическое заболевание, которое
встречается в 0,5–2 случаях на 1000 беременных, что составляет 25% всех неакушерских неотложных состояний.
В крупнейшем исследовании N. Abbasi с коллегами (2014)
на 7 037 386 родов обнаружилось 7114 случаев острого
аппендицита за 8-летний период, что составляет 0,101%.
Чаще всего он возникает во II триместре беременности.
Вопреки распространенному мнению, беременность не
увеличивает, но и не уменьшает заболеваемость аппендицитом.
Самым частым осложнением острого аппендицита
в настоящее время является перфорация червеобразного
отростка, которая служит причиной развития дальнейших осложнений — как хирургических, так и акушерских. Случаи перфорации — один на 8685 случаев острого аппендицита у беременных или родильниц [Al-Qudah,
1999]. Перфорация аппендикса обуславливает как минимум четырехкратное увеличение риска прерывания беременности в сравнении со случаями без нее. Риск гибели
плода составляет 20% при перфоративном аппендиците
в отличие от 2–3% при неосложненном [McGee, 1989].
Перфорация аппендикса — основная причина гибели плода.
Преждевременные роды наблюдаются в 4% случаев
при неосложненном аппендиците и 11% — при осложненном. Из женщин, перенесших аппендэктомию по поводу
156
Общие подходы к лечению
https://t.me/medicina_free
осложненного аппендицита (перфорация, распространенный перитонит или абсцесс), только 83% в дальнейшем
имеют неосложненное течение беременности в отличие от
94% при неосложненном аппендиците. Отношение шансов
в модели множественной логистической регрессии при
сравнении вышеуказанных вариантов острого аппендицита составило 2,69 с доверительным интервалом 1,74–4,16
[McGory, 2007].
Общие подходы к лечению
Как снизить частоту неблагоприятных исходов аппендэктомии у беременных? Можно было бы попробовать лечить аппендицит у них антибиотиками, но такое
лечение не гарантирует отсутствия осложнения и неблагоприятных исходов. Поэтому логично предположить, что
следует ускорить поступление больных в хирургический
стационар и обеспечить проведение операции до того, как
возникнет перфорация отростка.
Известно, что в половине случаев они поступают
в больницу спустя сутки от начала заболевания. Это
связано с трудностями диагностики острого аппендицита у беременных, в связи с чем часто врачи распознают
это заболевание поздно и не госпитализируют больных
своевременно. При этом сами пациентки склонны объяснять боли в животе беременностью и не обращаются вовремя за врачебной помощью. Вероятно, увеличение настороженности врачей в отношении острого аппендицита
и ускорение диагностического этапа должны способствовать уменьшению частоты перфораций.
С другой стороны, стремление провести аппендэктомию как можно раньше чревато удалением неизмененного
червеобразного отростка, которое составляет 18% у небеременных и 23% у беременных женщин [McGory, 2007].
C.A. Wallace с коллегами (2008) указывают на частоту «негативной» аппендэктомии, достигающую 37%! Между тем,
удаление «здорового» червеобразного отростка, связанное
157
Глава 8. Аппендицит у беременных
https://t.me/medicina_free
с диагностическими ошибками и агрессивной хирургической тактикой, обусловливает гибель плода в 4% и преждевременные роды в 10% наблюдений [McGory, 2007].
И эти показатели выше, чем при оперативном вмешательстве по поводу флегмонозного аппендицита! То есть
результаты неоправданной аппендэктомии хуже.
Таким образом, улучшение результатов хирургического лечения должно основываться не только (и не столько)
на ускорении диагностического этапа, но и на увеличении
точности диагностики, в том числе с помощью привлечения дополнительных диагностических средств, которые,
разумеется, сами по себе не должны причинять вред беременной женщине и плоду.
Особенности диагностики
Диагностика аппендицита во время беременности
осложняется, что особенно характерно для II и III триместров, когда некоторые признаки, обусловленные самой
беременностью либо осложнениями, связанными с ней,
могут ввести врача в заблуждение. Острый аппендицит —
заболевание, имеющее разнообразные и непостоянные
проявления, которые меняются по мере прогрессирования
воспалительного процесса. Описано более 200 признаков
аппендицита, но, к сожалению, ни один из них не имеет
самостоятельного значения, особенно у беременных. Постановка диагноза базируется на тщательной оценке анамнестических данных, внимательном изучении симптомов болезни в сочетании с лабораторными показателями
и данными дополнительных инструментальных методов
исследования.
Клиническая диагностика. Боль в правом нижнем
квадранте живота — ведущий симптом острого аппен-
дицита. Как правило, такие боли возникают внезапно,
носят постоянный ноющий характер. Реже становятся
схваткообразными, режущими. Иногда приступу болей
в правой подвздошной области предшествуют постоянные
158
Особенности диагностики
https://t.me/medicina_free
ноющие боли в эпигастрии или правой половине живота.
Боль в правом нижнем квадранте живота обнаруживают
примерно в 80% случаев, по мере возрастания сроков беременности она может смещаться к правому подреберью.
У ряда пациенток отмечается усиление болей в положении
на правом боку вследствие давления увеличенной маткой
на илеоцекальный угол.
Отсутствие аппетита, тошнота и рвота отмечаются
во многих случаях, но эти симптомы не имеют большого
диагностического значения, так как обычны для ранних
стадий беременности. Нарушение функции кишечника
в виде запора или поноса также непостоянный признак.
Локализованная болезненность при пальпации правой
подвздошной области — один из самых постоянных при-
знаков. Болезненность при пальпации живота отмечают
также в области его правого фланка, реже в поясничной
области, а иногда даже в правом подреберье. При беременности необходимо производить осмотр пациентки
как лежа на спине, так и в положении на левом боку. Три
основных признака — боли в правой половине живота, вне-
запное их появление, локальная болезненность при пальпации правой подвздошной области (либо в мезогастрии
или даже в правом подреберье при больших сроках беременности) — ключевые симптомы острого аппендицита,
они встречаются в подавляющем большинстве случаев.
Остальные симптомы, хотя и важны, встречаются значительно реже.
Гипертермия присутствует только в половине случаев. У большинства пациенток температура не повышается
выше субфебрильных значений.
Напряжение передней брюшной стенки — классический симптом острого аппендицита, но наблюдается далеко не у всех беременных (50–65% наблюдений). Этот признак удается выявить в первой половине беременности, во
второй установление его бывает затруднительно. Увеличивающаяся матка растягивает мышцы живота, поэтому
напряжение улавливается с трудом. Таким образом, мяг-
159
Глава 8. Аппендицит у беременных
https://t.me/medicina_free
кая брюшная стенка или отсутствие явного напряжения
мышц не исключают острый аппендицит. Чтобы лучше
определить напряжение брюшной стенки, рекомендуется исследовать беременных в положении на левом боку.
Смещающаяся влево матка освобождает правую половину брюшной полости, которая становится доступной для
пальпации.
Симптом Щеткина—Блюмберга при беременности
встречается намного реже, чем у небеременных женщин.
Выраженность его может быть различной. Хотя он и указывает на вовлечение в воспалительный процесс брюшины, но может отсутствовать при флегмонозных и гангренозных формах острого аппендицита, что сравнительно
часто бывает у беременных. Следует отдельно отметить,
что симптомы раздражения брюшины при остром аппендиците в поздние сроки беременности возникают позже,
чем у небеременных женщин. Таким образом, при беременности для подтверждения диагноза не следует дожидаться появления перитонеальных симптомов. Выжида-
ние «полноты» клинической картины может быть весьма
опасным.
Лабораторная диагностика. Лейкоцитоз имеет низ-
кую чувствительность и специфичность, так как обычно
сопровождает неосложненное течение беременности. К сожалению, уровень С-реактивного белка может оставаться
нормальным. Эти показатели значимо возрастают только
при развитии разлитого гнойного перитонита.
При сохраняющемся подозрении на острый аппендицит должно настораживать любое необычное или недостаточно объяснимое появление новой симптоматики.
Многократная рвота, не характерная для беременных
поздних сроков; повышение температуры тела, иногда
озноб, тахикардия, высокий лейкоцитоз; нетипичные зоны
болей и болезненности при пальпации живота, появление
болезненности и гипертонуса матки, усиление болей при
смещении ее в любую сторону, а также возникновение нависания и болезненности сводов влагалища чаще являют-
160
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025