Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
Как оценить совокупность выявленных симптомов
https://t.me/medicina_free
ментального обследования. Госпитализация обычно не
нужна, но пациент должен быть предупрежден о необходимости повторного врачебного осмотра в случае ухуд-
1
шения состояния или появления новых симптомов
. При
величине индекса Альварадо в 5–6 баллов существует
средняя вероятность аппендицита (примерно 66%), в этом
случае целесообразно госпитализировать больного, установить наблюдение за ним и обследовать с использованием УЗИ и/или КТ. Можно ли 7 баллов и более шкалы
Альварадо рассматривать как показание к экстренной
операции при подозрении на острый аппендицит? Относительно этого факта существует неоднозначное мнение. Исследования показали достаточно высокую чувствительность таких значений шкалы для 88% мужчин
и 86% женщин и среднюю специфичность 57% для мужчин и 73% для женщин. Вместе с тем использование этих
показателей в качестве абсолютного критерия необходимости операции приводило к 13,3–16,2% напрасных
аппендэктомий, что зачастую соответствовало цифрам
напрасных аппендэктомий при обычной постановке диагноза без использования шкалы. Таким образом, 7 баллов
и более по шкале Альварадо следует рассматривать как
ситуацию высокой вероятности острого аппендицита,
требующей консультации и динамического наблюдения
хирургом, проведения диагностических исследований.
R. Ohle с соавт. (2011) в своем исследовании показали
боzльшую прогностическую значимость шкалы Альварадо
у мужчин, чем у женщин.
В шкале AIR критерии, предложенные Альварадо, модифицированы за счет различной градации мышечного дефанса (что достаточно сложно объективизировать в клинике) и добавления уровня С-реактивного белка (при
уровне 10–49 г/л +1 балл, при уровне t 50 г/л +2 балла).
1
В России, согласно действующим нормативным документам, пациент
с подозрением на острый аппендицит не может быть отпущен из больницы
домой без использования инструментальной диагностики и динамического
(хотя бы и кратковременного) наблюдения хирургом.
21
Глава 1. Современная диагностика острого аппендицита
https://t.me/medicina_free
По данным некоторых авторов, определение уровня С-реактивного белка позволяет увеличить чувствительность
и специфичность диагностической шкалы.
Как поступать при тех или иных значениях диагностических шкал в наших условиях, будет рассказано в разделе,
посвященном лечебно-диагностическому алгоритму.
Инструментальная диагностика
УЗИ органов брюшной полости может оказать
большую помощь в подтверждении или исключении диагноза острого аппендицита. За последние десятилетия это
исследование стало обязательным при болях в животе.
Оно позволяет визуализировать червеобразный отросток
(рис. 1.2), оценить его размеры и состояние окружающей
клетчатки, наличие и количество жидкости в брюшной
полости, в частности в малом тазу и правой подвздошной
ямке. К сожалению, этот метод имеет и свои ограничения.
Он малоинформативен у тучных больных, при пневмати-
Рис. 1.2.
вой подвздошной ямки при остром аппендиците. Видно значительное расширение
просвета червеобразного отростка с кало-
выми камнями (обозначены крестиками)
Ультразвуковая сканограмма пра-
22
Инструментальная диагностика
https://t.me/medicina_free
зации кишечника, после приема пищи и питья. Нельзя также сбрасывать со счетов и субъективность метода, он очень
операторозависим. Там, где один специалист увидит утолщенный аппендикс, другой может найти спазмированную
подвздошную кишку. Информативность метода существенно зависит от квалификации специалиста. Нельзя рассматривать данные УЗИ брюшной полости вне контекста клинико-лабораторных показателей.
МСКТ и МРТ в наши дни получили широкое распространение в практическом здравоохранении, что открыло
новые возможности для диагностики острого аппендицита.
КТ брюшной полости занимает лидирующие позиции
в дифференциальной диагностике этого заболевания. Она
позволяет не только подтвердить диагноз (рис. 1.3), но
и выявить аппендикулярный инфильтрат, забрюшинную
флегмону и абсцессы различной локализации, пилефлебит, другую патологию. Чувствительность данного метода
достигает 95%, специфичность 95–99%. Вместе с тем хирург должен быть уверен в компетентности специалиста,
выполняющего это исследование, и стремиться самому
выявлять наличие или отсутствие изменений, характерных для острого аппендицита.
МРТ брюшной полости способна предоставить сходную информацию без лучевой нагрузки на пациента. Это
особенно важно у беременных с подозрением на острый
аппендицит.
Результаты КТ и МРТ, конечно же, позволяют избежать ненужных лапароскопий и удаления часто неизмененных червеобразных отростков. Но очевидно, что их использование далеко не во всех случаях острого аппендицита
оправданно. Тем более что пока в клинической практике
отсутствуют тесты, которые бы обладали 100% точностью
во всех без исключения случаях (табл. 2).
Как видно из приведенной таблицы, не существует
какого-либо абсолютно достоверного диагностического
признака или метода, который мог бы однозначно «разоблачить» острый аппендицит или выявить его отсутствие.
23
б
https://t.me/medicina_free
отросток
Компьютерная томограмма при остром флегмонозном аппендиците в поперечной (а)
и фронтальной (б) плоскостях. Стрелками указан значительно утолщенный червеобразный
а
Рис. 1.3.
Инструментальная диагностика
https://t.me/medicina_free
Только тщательный и вдумчивый анализ всей совокупности клинических симптомов и результатов лабораторного
и инструментального обследования может привести к правильной и своевременной диагностике острого аппендицита.
Таблица 2
Чувствительность и специфичность диагностических
тестов при остром аппендиците [Dahabreh I.J. et al., 2015]
Диагностический тест
Лейкоцитоз 84 67
С-реактивный белок (СРБ) 81 54
Лейкоцитоз + СРБ 93 62
УЗИ 85 90
КТ 96 96
МРТ 95 92
Чувствитель-
ность, %
Специфичность,
%
Видеолапароскопия, несомненно, в настоящее время
признается венцом диагностических усилий хирурга для
выявления острого аппендицита. Она позволяет осмотреть
червеобразный отросток и выявить его воспалительные
изменения (гиперемия, утолщение, наложение фибрина).
Также есть возможность инструментальной «пальпации»,
что может дать важную дополнительную информацию.
Описан симптом ригидности, или симптом «карандаша».
При подведении инструмента под аппендикс невоспаленный червеобразный отросток, перегибаясь, свешивается
через него, а воспаленный — остается ригидным (рис. 1.4).
Важно осмотреть червеобразный отросток на всем протяжении, иначе гарантировать отсутствие воспаления в неосмотренной части отростка нельзя, и тогда необходимо
прибегнуть к лапароскопической аппендэктомии. Кроме того, лапароскопия позволяет выявить иную, нежели
аппендицит, хирургическую патологию. Об этом свидетельствует одно из наших наблюдений.
25
Глава 1. Современная диагностика острого аппендицита
https://t.me/medicina_free
Рис. 1.4.
при остром аппендиците. Червеобразный отросток (находится между браншами зажима) утолщен, гиперемирован
05.06.2017 с болями в правой подвздошной области. Заболел
накануне вечером, когда появились острые боли в этой зоне.
В горизонтальном положении боли утихли, спал до утра, после подъема с кровати боли вновь усилились. Тошноты, рвоты не было, гипертермию не отмечал. При осмотре состояние
удовлетворительное. Жалобы на боли в правой подвздошной
области. Пульс 88 в минуту, ритмичный. Живот умеренно вздут, болезненный и слегка напряжен в правой подвздошной
области. Симптом Щеткина—Блюмберга отрицателен. Количество лейкоцитов в периферической крови 9,8 u 10
лизируется утолщенный до 15 мм типично расположенный
червеобразный отросток, стенки его диффузно утолщены до
4 мм, полость не расширена. Свободная жидкость в брюшной
полости не определяется. На основании этих данных установлен диагноз острого аппендицита. Решено выполнить
лапароскопическую аппендэктомию.
рыхлый инфильтрат, состоящий из червеобразного отростка
купола слепой кишки, терминального отдела тонкой кишки. Инфильтрат разделен. Визуализирован аппендикс длиной до 10 см, он утолщен до 1,2 см, гиперемирован, на нем
имеется единичное наложение фибрина. Осмотрен терминальный отдел подвздошной кишки. На расстоянии 10 см от
Фото момента диагностической лапароскопии
и ригиден (положительный симптом «карандаша»)
Больной М., 53 года, поступил в хирургическое отделение
9
/л.
По данным УЗИ в правой подвздошной области визуа-
Интраоперационно: в правой подвздошной области —
26
Инструментальная диагностика
https://t.me/medicina_free
илеоцекального угла имеется дивертикул Меккеля размером
1,5 u 1,0 см. Он гиперемирован, отечен, с наложениями фибрина, в области верхушки дивертикула на 5 мм в свободную
брюшную полость выстоит рыбная кость (рис. 1.5). Интраоперационный диагноз: перфорация дивертикула Меккеля рыбной костью, острый дивертикулит, вторичный аппендицит.
Рис. 1.5.
стрелка) дивертикула подвздошной кишки. Червеобразный отросток утолщен, слегка гиперемирован (зеленые стрелки). Интраоперационное фото
Дивертикул прошит у основания аппаратом Echelon
45 мм и удален вместе с костью. С учетом описанных изменений червеобразного отростка произведена аппендэктомия.
Послеоперационный период протекал без осложнений.
После операции при дополнительном сборе анамнеза
удалось выяснить, что накануне пациент в пищу употреблял
рыбу. При гистологическом исследовании выявлена лимфоидная гиперплазия червеобразного отростка. Слизистая его
не изменена.
Перфорация рыбной костью (синяя
В приведенном наблюдении отсутствовали скольконибудь выраженные клинические симптомы острого
аппендицита, имелась минимальная лейкоцитарная реакция крови. Индекс Альварадо — 3 балла. По правилам
западной медицины в данном случае больного вообще
27
Глава 1. Современная диагностика острого аппендицита
https://t.me/medicina_free
надо было бы отпустить из больницы без дополнительного
обследования. Наши правила предписывали проведение
УЗИ. Выявленные изменения отростка (как оказалось,
вторичные) вынудили предпринять лапароскопическое
исследование, которое обнаружило истинную причину абдоминального болевого синдрома до развития разлитого
гнойного перитонита и выраженного синдрома системной
воспалительной реакции.
Как классифицировать изменения
аппендикса при визуализации
Визуальная оценка морфологических изменений
червеобразного отростка не так проста, как кажется на
первый взгляд. Традиционно в отечественной хирургии
острый аппендицит классифицировали как катаральный
(простой), флегмонозный и гангренозный
аппендэктомии в большинстве клиник не старались определить форму аппендицита, считая это невозможным, да
и ненужным. В редких лечебных учреждениях (например, в клинике, руководимой А.Н. Бакулевым, а затем
В.С. Савельевым) за правило считалось определять (хотя
бы предположительно) форму заболевания до операции,
чтобы сравнить клинические признаки заболевания с интраоперационными находками. В тех случаях, когда во
время операции выраженность обнаруженных воспалительных изменений аппендикса явно не соответствовала
клинической симптоматике с наличием перитонеальных
симптомов и симптомов системной воспалительной реакции, то есть в лучшем случае могло быть описано как ката-
1
. При этом до
1
При этом бытовала обобщающая формулировка «деструктивный
аппендицит», к которому нередко относили не только гангренозный, но
и флегмонозный аппендицит, что этимологически и фактически неверно.
При «флегмонозной» форме воспаления деструкция как таковая отсутствует. Такое поражение, в отличие от гангрены (некроза) всего отростка или его
части, может разрешиться спонтанно (через аппендикулярный инфильтрат)
или под влиянием антибиотикотерапии — без развития осложнений (абсцесса или гнойного перитонита).
28
Как классифицировать изменения аппендикса при визуализации
https://t.me/medicina_free
ральное воспаление, считалось необходимым проведение
1
тщательной ревизии брюшной полости
.
В настоящее время осмотреть червеобразный отросток
и оценить его изменения в подавляющем большинстве случаев можно без разреза передней брюшной стенки — с помощью УЗИ, КТ и во время лапароскопии. Но и в этом
случае перед хирургом стоит задача классифицировать степень воспалительной трансформации аппендикса. С этой
целью C.A. Gomes и соавт. (2012) предложили специальную шкалу, которая предусматривает следующие градации
изменений червеобразного отростка, обнаруживаемых во
время лапароскопии: 0 — нормально выглядящий отросток; 1 — гиперемия и отек; 2 — фибринозный экссудат;
3 — некроз (А — сегментарный, В — основания); 4А — абсцесс, 4В — местный перитонит; 5 — диффузный перитонит.
Эти признаки, определяемые при осмотре аппендикса, а также данные клиники и визуализационных методов
послужили основой новой классификации [Gomes C.A.
et al., 2015]. Предложенная новая классификация пока не
принята международным сообществом, и нам кажется, что
она не привносит ничего принципиально нового по сравнению с той, которая используется в нашей стране (см.
Сажин А.В. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению острого аппендицита.
2016). В самом деле, в ней даже нормально выглядящий
отросток (0 по шкале Gomes) не исключает «эндоаппендицита» и «периаппендицита». Одна и та же градация со-
1
Один из редакторов книги, А.И. Кириенко, будучи студентом, во
второй раз в своей начинавшейся профессиональной карьере с помощью
дипломированного хирурга (но не воспитанника клиники) оперировал больного с подозрением на флегмонозный аппендицит. После вскрытия брюшной полости разрезом в правой подвздошной области, обнаружив довольно
большое количество мутного экссудата и «катаральный аппендицит», согласно установкам школы В.С. Савельева, начал ревизию терминального
отдела подвздошной кишки, чем заслужил явное неодобрение «взрослого» хирурга. Несмотря на его укоры, от которых «кошки начали скрести на
душе», продолжив ревизию, он обнаружил перфорацию подвздошной кишки
рыбным плавником.
29
Глава 1. Современная диагностика острого аппендицита
https://t.me/medicina_free
ответствует катаральному и флегмонозному аппендициту.
Далее идут осложненные формы аппендицита, включающие гангренозные изменения различной локализации,
инфильтрат, абсцесс и перитонит с наличием или отсутствием свободного газа в брюшной полости.
В другой классификации [Garst G.C. et al., 2012] представлен только воспаленный отросток (1-я ст.), а далее —
гангренозный (2-я ст.) и перфоративный (3-я ст.) аппендицит. Абсцессы (4-я ст.) и перитонит (5-я ст.) напрямую
связываются только с перфорацией аппендикса. Но ведь
известно, что разлитой гнойный перитонит возможен
и без перфорации! В практике российских хирургов вряд
ли целесообразно использовать подобные классификации,
они мало что дают клиницисту, вводя дополнительные
цифровые обозначения. Поэтому за неимением лучшего,
полагаем, следует пользоваться привычной отечественной
классификацией. Не исключено, что новое поколение хирургов сможет создать лучшую систематику этого заболевания, которая сможет обеспечить персонифицированный
подход к его лечению.
С другой стороны, лапароскопическая градация изменений червеобразного отростка может быть полезной для
оценки обнаруживаемых изменений и решения вопросов
хирургической тактики.
Лечебно-диагностический алгоритм
Суммируя обсуждение возможностей клинической
и инструментальной диагностики острого аппендицита,
мы считаем возможным представить следующий алгоритм, который показывает последовательность применения визуализационных методов, описанных выше, в зависимости от оценки вероятности этого заболевания по
диагностическим шкалам (рис. 1.6).
Как видно из рисунка, при маловероятных значениях
диагностических шкал в отношении острого аппендицита
(шкала Альварадо 1–6, шкала AIR 1–8) следует предпри-
30
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025