Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
Существует ли хронический аппендицит
https://t.me/medicina_free
к которым относят хронический и рецидивирующий
аппендицит, а также «неуточнeнный аппендицит» (K37)
и «другие заболевания червеобразного отростка» (K38),
среди которых описаны такие состояния, как гиперплазия,
каловые камни и дивертикулы аппендикса.
Это противоречие отражает двойственные взгляды
хирургов на рассматриваемую проблему. Многие не без
основания полагают, что такого патологического состояния, как хронический аппендицит (особенно первичнохронической его формы) вообще не существует. Поэтому
вести разговор о хирургическом его лечении бессмысленно. По тактическим соображениям говорить о «рецидивирующем аппендиците» также вряд ли целесообразно.
Конечно, гистологическая подоплека у этой формы существует: наличие «свежей» лейкоцитарной инфильтрации на фоне склеротических изменений стенки червеобразного отростка как проявления ранее перенесенного
воспаления. Но с позиций клинициста выделять такую
форму не следует, поскольку непонятно, как относиться
к такому диагнозу. Ведь повторный аппендицит может
быть деструктивным, и тогда хирургическое вмешательство необходимо, но может иметь и абортивное течение,
при котором аппендэктомия, вероятно, нецелесообразна.
Если принять на веру наличие хронического резидуального аппендицита и первично-хронического, тогда практически при любом болевом синдроме, локализующемся в правой подвздошной области, необходимо удаление
червеобразного отростка. Такой подход может привести
к неоправданным операциям с возможными неблагоприятными последствиями.
Характерные морфологические изменения червеобразного отростка, удаленного в холодном периоде, не
вызывают сомнений только после отсроченных аппендэктомий, выполненных вслед за перенесенным острым
аппендицитом, осложнeнным развитием периаппендикулярного инфильтрата или абсцесса. При этом причины
болевого синдрома у пациентов с таким вторично-хрони-
181
Глава 9. Хронический болевой синдром в правой подвздошной области
https://t.me/medicina_free
ческим аппендицитом не вполне ясны. Возможно, имеет
значение спаечный процесс в правой подвздошной ямке,
который чреват появлением болей при перемене положения тела. Некоторые считают, что боли обусловлены хроническим воспалением, гистологически проявляющимся
в основном склерозом и атрофией стенки отростка. Если
последнее положение верно, то логично предположить,
что вторично-хронический аппендицит может быть также следствием абортивного течения воспалительного процесса в червеобразном отростке — спонтанного либо под
влиянием антибиотикотерапии.
Абортивный приступ острого аппендицита, по
нашему мнению, можно рассматривать как одну из вероятных причин развития хронического аппендицита
у пациентов с периодическим болевым синдромом. Для
подтверждения этого положения мы провели изучение
результатов гистологического исследования удалeнных
червеобразных отростков 915 пациентов, оперированных
по поводу острого аппендицита в нашей клинике традиционным открытым способом (2000–2005 гг.). В 278 случаях
(30,3%) при гистологическом исследовании были выявлены недеструктивные изменения, среди которых в 173
(18,9%) — явления хронического воспаления. Полученные данные могут указывать на ранее перенесeнный абортивный приступ острого аппендицита и косвенно судить
о распространeнности хронического аппендицита у пациентов, поступающих в хирургический стационар с болевым синдромом в правой подвздошной области. Кроме
того, этот факт свидетельствует о том, что хронический
аппендицит может сопровождаться достаточно выраженным абдоминальным болевым синдромом, в ряде случаев
симулируя клиническую картину острого аппендицита.
Конечно, в современных условиях широкое использование экстренной лапароскопии вряд ли предоставит возможность патологоанатомам столь часто (почти в 19%
случаев!) выявлять признаки хронического, а не острого
воспаления удаляемых червеобразных отростков. Тем не
182
Нужна ли интервальная аппендэктомия
https://t.me/medicina_free
менее отрицать вероятность абортивного течения острого
аппендицита с исходом в хронический, по нашему мнению, не стоит.
В настоящее время широкое внедрение лапароскопии
в диагностику и лечение острого аппендицита позволило впервые получить объективные данные о морфологии
первичного воспалительного поражения червеобразного
отростка. Так, ранее в условиях открытой аппендэктомии
частота выявления катаральной формы аппендицита (сюда
относили, по сути дела, и неизмененные червеобразные отростки) составляла в среднем 30%, доходя, по некоторым
данным, до 50%. В публикациях результатов лапароскопической аппендэктомии катаральный аппендицит встречается значительно реже, достигая 1% и даже 0% случаев.
Таким образом, в современных условиях резко уменьшилась частота удаления «катарально измененных» червеобразных отростков.
что катаральный аппендицит — потенциально обратимый
процесс, который может не переходить в деструктивную
форму. В таком случае, если у пациентов не удаляется катарально измененный аппендикс, воспалительный процесс,
вероятно, протекает в форме «абортивного приступа», который теоретически может в дальнейшем стать причиной
хронического аппендицита у пациентов с периодическим
болевым синдромом в правой подвздошной области.
Существование первично-хронического аппендицита
вызывает у нас, как и у большинства современных хирургов, большие сомнения; никаких даже предположительных факторов его существования, на наш взгляд, пока не
представлено.
Это косвенно может указывать на то,
Нужна ли интервальная аппендэктомия
Даже те хирурги, которые вообще отрицают существование хронического аппендицита, в большинстве случаев все же полагают целесообразным проведение операции в плановом порядке (так называемой интервальной
183
Глава 9. Хронический болевой синдром в правой подвздошной области
https://t.me/medicina_free
аппендэктомии) у пациентов, перенесших аппендикуляр-
1
ный инфильтрат или периаппендикулярный абсцесс
без
удаления червеобразного отростка. Дело в том, что после
стихания острых воспалительных изменений (как минимум флегмонозных) обычно остаются достаточно выраженные морфологические последствия: спаечный процесс,
деформация и частичная облитерация отростка и др. Они
не только могут быть причиной хронического болевого
синдрома, но и способствовать повторному возникновению острого аппендицита. Частота рецидивов заболевания
составляет от 3 до 34%. При этом в сроки наблюдения до
1 года рецидивы острого воспаления аппендикса отмечают
у 5–10% больных (в среднем 8,9%). При увеличении продолжительности наблюдения (1–13 лет) рецидивы регистрируют уже в 10–34% случаев (в среднем 18,2%).
Мы неоднократно наблюдали повторное многократное развитие аппендикулярного инфильтрата в отсутствие
интервальной аппендэктомии. По нашим данным, часто-
та рецидивов аппендикулярного инфильтрата или абсцесса, без учета больных, оперированных с рецидивом
острого аппендицита, составляет не менее 15% при сроке
наблюдения 6 месяцев. С этих позиций операция в холодном периоде оправданна, тем более что выполнять в экстренном порядке (часто в ночное время) аппендэктомию
после перенесенного выраженного воспаления в правой
подвздошной ямке не так-то просто.
Новый подход к проблеме
хронического аппендицита
Следует помнить, что даже у пациента, без сомнения
перенесшего выраженный воспалительный процесс, связанный с червеобразным отростком, не исключено развитие интеркуррентного заболевания, включая онкологи-
1
Они возникают в 0,3–4% случаев острого аппендицита [Tannoury J.,
Abboud B., 2013].
184
Как верифицировать природу абдоминального болевого синдрома
https://t.me/medicina_free
ческую патологию. Широкое внедрение в клиническую
практику современных высокоинформативных диагностических методов, а также разнообразие патологических
состояний, сопровождающихся симптомами, обычно
приписываемых хроническому аппендициту, обусловили
возникновение нового клинического понятия — chronic/
recurrent right lower quadrant (RLQ) pain, или хронический/
рецидивирующий болевой синдром в правой подвздошной
области. Вместе с тем между хроническим болевым синдромом подобной локализации и хроническим аппендицитом нельзя ставить знак равенства.
Периодический болевой синдром в правой под-
—
вздошной области
форма, а «рабочий» диагноз, который включает в себя не
только хронический аппендицит, но и другие заболевания
червеобразного отростка, слепой и подвздошной кишки,
гениталий и органов мочеотделения, сопровождающихся
сходными жалобами. В любом случае этот предварительный диагноз требует уточнения после проведeнного обследования с указанием конкретной нозологической формы.
это не отдельная нозологическая
Как верифицировать природу
абдоминального болевого синдрома
Клиническая диагностика хронического аппендицита сводится к подтверждению факта перенесeнного
аппендикулярного инфильтрата или абсцесса. По нашим
данным, у 65,4% пациентов с периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области отмечено наличие
предшествующих госпитализаций в связи с подозрением на острый аппендицит. При тщательном выяснении
анамнеза ещe у 16,4% пациентов имелись указания на
возможный перенесeнный абортивный приступ аппендицита. Заболевание может протекать бессимптомно, но
чаще сопровождается периодическими или постоянными
болевыми ощущениями в правой подвздошной области.
Из немногих физикальных симптомов, приписываемых
185
Глава 9. Хронический болевой синдром в правой подвздошной области
https://t.me/medicina_free
хроническому аппендициту, патогномоничным считается симптом Ситковского: появление или усиление болей
в правой подвздошной области в положении больного на
левом боку. Иногда при уточнении анамнеза может быть
выявлен симптом Кохера (смещение болей из эпигастральной области в правую подвздошную область), что
может косвенно свидетельствовать о вероятном абортивном приступе острого аппендицита.
Дифференциальная диагностика
ческого болевого синдрома
достаточно сложна. При ее
причин периоди-
проведении, помимо хронического аппендицита, приходится учитывать новообразования кишечника и червеобразного отростка, гинекологические заболевания, синдром
тазового венозного полнокровия, мочекаменную болезнь,
обострение хронического простатита, дорсопатию (дорсалгию) пояснично-крестцового отдела позвоночника,
мезаденит, хронический колит, психические нарушения.
Известны различные психические расстройства, которые могут симулировать некоторые соматические заболевания, в том числе и хронический аппендицит. Перед
хирургом, как и перед врачом общей практики, стоит задача выявить или хотя бы заподозрить симптомы таких
нарушений, чтобы направить пациента к психиатру.
Одними из часто встречающихся причин хронических
болей в животе служат идиопатический и соматоформный
болевой синдром, сенесталгический синдром и психалгии.
Считается, что как минимум в 50% случаев какие-либо
заслуживающие внимания органические нарушения при
этих формах болевого синдрома отсутствуют, формирование же неприятных ощущений алгического (но не только)
характера обусловлено дисфункцией центральных мозговых механизмов, связанных с так называемой антиноцицептивной системой. Дисфункция этой системы нередко
сопровождается различными психическими и поведенческими нарушениями, которые часто обозначают термином «замаскированная тревога», или «замаскированная
депрессия». На самом деле это довольно широкий круг
186
Как верифицировать природу абдоминального болевого синдрома
https://t.me/medicina_free
психопатологических состояний, которые отличаются по
этиологии и патогенезу, но имеют сходные клинические
проявления. Главным их признаком является наличие
жалоб на соматическое состояние, которые не соответствуют объективному статусу больного (так называемые
«необъяснимые» соматические жалобы). К ним относят
изменения эмоционального состояния больных (депрессия, тревога, дисфории), нарушения в сфере восприятия
и оценки соматосенсорных стимулов (изменения болевых
порогов, аллодиния, формирование неадекватных концепций, страхов), а также появление патологических реакций
и стойких изменений личности (так называемое ипохондрическое развитие, конверсионное расстройство, симуляционное расстройство, синдром Мюнхгаузена и др.).
Заподозрить наличие таких расстройств, которые часто называют психалгиями, позволяет ряд клинических
признаков. Прежде всего, это своеобразный характер
предъявляемых жалоб, сопровождающихся чрезмерной
драматизацией, демонстративностью или вычурностью.
Сюда же следует отнести необычность описываемых
ощущений, несоответствие их клиническим проявлениям
известных соматических заболеваний. Следует обратить
внимание на отсутствие нарушений функции внутренних
органов, особенности иррадиации болей или наличие аналогичных нарушений в других частях тела, зависимость
болей от движений, положения тела. Очень важно оценить
психологические особенности предъявления жалоб и при
этом постараться оценить их связь с внешней обстановкой, эмоциональными переживаниями, а также с поведением пациента.
Другим веским основанием для того, чтобы заподозрить наличие психалгий, служат анамнестические сведения. В частности, имеет большое значение наличие
аналогичных эпизодов в прошлом (что не исключает перенесенного абортивного острого аппендицита), при этом
болевые эпизоды необязательно должны иметь отношение
к хирургической или другой ургентной патологии. Кроме
187
Глава 9. Хронический болевой синдром в правой подвздошной области
https://t.me/medicina_free
этого, важен факт повторных, малообоснованных обращений к врачам, повышенная мнительность, наличие в прошлом депрессии или тревожных расстройств. Следует
учитывать также перенесенный стресс, прием психофармакологических, а также психоактивных (наркотических
и токсикоманических) препаратов.
Выполнение аппендэктомии в таких ситуациях не
приносит облегчения ни пациенту (у которого сохраняется или даже усиливается болевой синдром), ни хирургу.
Поэтому перед выполнением оперативного вмешательства, даже при исключении всей сопутствующей патологии при помощи инструментальных методов диагностики,
в случаях подозрения на психогенную природу болевого
синдрома пациентов следует отправлять на консультацию
к психиатру.
Особенности болевого синдрома, свойственного за-
болеваниям органов мочеотделения и женских гениталий,
широко известны хирургам, и здесь мы не будем останавливаться на них. Напомним только о значении анамнестических данных и отличительных особенностях болевого
синдрома. Внимательный клиницист должен заподозрить
их и предпринять необходимые усилия для их подтверждения или исключения. Значительно менее известен синдром
тазового венозного полнокровия как нередкая причина абдоминальных болей у молодых, повторно рожавших женщин. Чаще всего жалобы появляются после длительных
статических нагрузок, работы в вертикальном положении.
Возможно появление резких болей после коитуса, из-за
чего женщины часто избегают сексуальных контактов,
у них могут возникать проблемы в семейной жизни.
Признаки злокачественных новообразований правой
половины ободочной кишки также общеизвестны: похудание, анемия, пальпация инфильтрата в правой половине
живота. К сожалению, эти далеко не ранние симптомы
свидетельствуют уже о достаточно запущенном онкологическом процессе. Симптомы новообразований червеобразного отростка еще менее определенны.
188
Как верифицировать природу абдоминального болевого синдрома
https://t.me/medicina_free
Боли в правых отделах живота в качестве единственного симптома могут возникать при неспецифическом
язвенном колите и в дебюте болезни Крона. Неслучайно
таких пациентов иногда оперируют с подозрением на острый аппендицит.
В целом в отношении диагностики причины периодического болевого синдрома в правой подвздошной области
у всех авторов существует единое мнение о том, что точных клинических критериев для определения причины
боли нет. Вот почему приходится прибегать к специальным инструментальным диагностическим методам.
Инструментальная диагностика.
Принято считать, что рентгенологическое исследование с контрастным
заполнением купола слепой кишки и аппендикса во многих
случаях помогает подтвердить наличие или отсутствие
хронического аппендицита. По многочисленным публикациям различных авторов, интерпретация диагностических
критериев рентгеноконтрастного исследования значительно отличается, вплоть до полностью противоположных
мнений, что говорит о низкой достоверности этого признака.
В целях изучения эффективности рентгенологического метода в диагностике хронического аппендицита нами было произведено сравнительное исследование
с контрастированием ЖКТ и, в частности, илеоцекального угла. Для этого были изучены данные обследования
46 пациентов с подтверждeнным вторично-хроническим
аппендицитом. В качестве контрольной группы выступали
30 пациентов с сохранeнным аппендиксом, проходивших
ренгеноконтрастное исследование ЖКТ по поводу иных
заболеваний органов брюшной полости. При уточнении
анамнеза пациенты этой группы не предъявляли жалоб
на периодические боли в правой подвздошной области.
В качестве контраста мы использовали бариевую взвесь
(100 мл) или водорастворимый неионный контраст
(50 мл). Для сравнения использовали снимки, на которых контрастное вещество заполняет купол слепой кишки.
189
Глава 9. Хронический болевой синдром в правой подвздошной области
Хронический/рецидивный болевой синдром
в правой подвздошной области
Миксома или карциноид
аппендикса, забрюшинные
новообразования, спинальная
грыжа
Мультиспиральная
компьютерная томография
Опухоль правой половины
ободочной кишки, НЯК,
болезнь Крона
Колоноскопия
Психалгии
Консультация психиатра,
если необходима
Оперативное вмешательство,
если необходимо
Лапароскопия
Гинекологические заболевания:
кисты/опухоли яичников,
эндометриоз…
Ультразвуковое
исследование
Урологические заболевания:
мочекаменная болезнь,
гидронефроз, опухоль простаты
Синдром тазового
венозного полнокровия
https://t.me/medicina_free
Полученные нами данные свидетельствуют о том, что
рентгеноконтрастный метод исследования илеоцекального угла не обладает какой-либо значительной диагности-
Рис. 9.1.
ском болевом синдроме в правой подвздошной области
Лечебно-диагностический алгоритм при хрониче-
190
Опухоль правой половины
ободочной кишки,
неспецифический язвенный колит,
болезнь Крона
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025