Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
Оперативный доступ
https://t.me/medicina_free
ществ (EAES — Европейское общество эндоскопической
хирургии, WSES и др.) операцией выбора называют лапароскопическую аппендэктомию. Мы считаем, что этой рекомендацией следует пользоваться, но необходимо подчеркнуть, что краеугольным камнем лапароскопической
хирургии аппендикулярного перитонита, как местного,
так и разлитого, являются мануальные навыки хирурга,
владение им интракорпоральным швом и искусством бимануального оперирования, знание принципов безопасной электрохирургии. Хорошая техника оперирования,
наличие опыта других ургентных лапароскопических вмешательств позволяет хирургу справиться с подавляющим
большинством тяжелых случаев аппендицита. Повторим
рекомендации WSES из главы 4: при остром аппендиците,
осложненном перитонитом, лапароскопическая аппендэктомия имеет явные преимущества
при условии
выполне-
ния ее опытным хирургом.
Клиническая картина, которая, казалось бы, убедительно указывает на местный аппендикулярный перитонит, может не соответствовать реальной ситуации
и, возможно, «обрадует» вас перитонитом разлитым на
операции. Очевидно, что в такой ситуации лапароскопия
(которая на заре становления имела неблагозвучно-пренебрежительное название «хирургия замочной скважины» —
keyhole-surgery, а также множество непечатных эпитетов)
позволяет намного быстрее, эффективнее и достовернее
установить истинную распространенность аппендикулярного перитонита в отличие от открытого местного доступа
в правой подвздошной области. Более того, существует
даже такое понятие, как конверсия в лапароскопию, описывающая необходимость выполнения лапароскопии после
изначально выполненного доступа в правой подвздошной
области. Причинами перехода к лапароскопии после выполнения местного доступа в правой подвздошной области может служить необходимость уточнения распространенности перитонита, исключение другой патологии при
неясной интраоперационной картине и несоответствии
121
Глава 6. Разлитой аппендикулярный перитонит
https://t.me/medicina_free
имеющегося гнойного (или иного) выпота изменениям
червеобразного отростка («аппендикс Валентино»). Кроме
того, лапароскопия при местном аппендикулярном перитоните позволяет качественнее, чем местный доступ, санировать брюшную полость, что признается большинством
исследователей и экспертов.
В случае распространенного аппендикулярного пе-
ритонита в настоящее время для оперативного вмешательства рассматривают использование срединной средненижней или тотальной лапаротомии и лапароскопии.
При этом эффективность и безопасность малоинвазивной
технологии уже не столь очевидна, как при местном перитоните. Долгое время лапароскопический подход при
распространенном перитоните вообще считался абсолютно противопоказанным. Выявленный при диагностической лапароскопии распространенный перитонит означал
конверсию в срединную лапаротомию. Доводы приводились следующие: от невозможности адекватной санации
брюшной полости и установки назоинтестинального зонда до концепции о том, что пневмоперитонеум утяжеляет
развивающийся при перитоните эндотоксикоз. С накоплением опыта подобных вмешательств анализ результатов лечения показал, что лапароскопический доступ при
аппендикулярном перитоните в большинстве случаев может быть применен и имеет доказанные непосредственные
и отдаленные преимущества.
Отсутствие к настоящему моменту рекомендаций
высокого уровня доказательности (возможно, к моменту,
когда вы будете держать в руках эту книгу, они уже появятся), а также наличие пациентов, которым лапароскопия противопоказана (см. ниже), не позволяют нам сейчас
настоятельно рекомендовать повсеместное ее выполнение при распространенном аппендикулярном перитоните. Имеются отдельные исследования, подтверждающие
эффективность и безопасность лечебной лапароскопии
при диффузном и распространенном перитоните с низкой частотой конверсии и интраабдоминальных гнойных
122
Оперативный доступ
https://t.me/medicina_free
осложнений. Стремление к лапароскопической хирургии
аппендикулярного перитонита продиктовано не только
и не столько косметическим эффектом операции. Доказана значительно меньшая (в разы) частота нагноений ран,
возможность более ранней активизации пациентов и сокращение продолжительности стационарного койко-дня.
Сдержанное отношение к лапароскопии при осложненном
аппендиците и аппендикулярном перитоните было обусловлено мнением о повышенной частоте внутрибрюшных
абсцессов, которая, по данным ряда авторов, достигала 10–
20%. Сейчас стало ясно, что это было связано с периодом
освоения малоинвазивной технологии, необходимостью
накопления соответствующего опыта и определением
границ методики. Исследования последнего десятилетия
показали достоверное снижение частоты гнойных осложнений после лапароскопических операций при аппендикулярном перитоните до 3,5–5%, что не имеет достоверных
отличий по сравнению с открытыми вмешательствами.
Авторы этой книги рутинно применяет лапароскопию при
распространенном аппендикулярном перитоните в течение последних 8 лет с обнадеживающими результатами.
Здравый смысл все же должен идти впереди хирургической бравады, лапароскопически можно и нужно оперировать не всех пациентов с разлитым аппендикулярным перитонитом. Противопоказания к лапароскопии при
местном или распространенном аппендикулярном перитоните целесообразно разделять на общие (предоперационные) и интраоперационные.
К общим противопоказаниям относят:
x абсолютную невозможность наложения карбокси-
перитонеума;
x септический шок;
x выраженный парез кишечника и компартмент-син-
дром.
Интраоперационные противопоказания, соответственно, являются и показаниями к конверсии, если вмешательство при перитоните началось с лапароскопии:
123
Глава 6. Разлитой аппендикулярный перитонит
https://t.me/medicina_free
x невозможность устранить источник перитонита
лапароскопически;
x невыполнимость механической санации брюшной
полости;
x выраженный спаечный процесс;
x значительная (более 4–5 см) дилатация петель тон-
кой кишки, требующая проведения назоинтестинальной интубации (хотя имеются исследования,
показывающие отсутствие разницы между назоинтестинальной интубацией и желудочным зондом).
Отказ от продолжения оперативного вмешательства
малоинвазивным способом на этапе диагностической
видеолапароскопии при распространенном перитоните
в случае обнаружения перечисленных противопоказаний
или по причине недостаточного опыта оператора в лапароскопических операциях не является поражением хирурга.
В таких условиях диагностическая лапароскопия служит
методом окончательной объективной оценки тяжести
и распространенности перитонита.
Технические особенности и нюансы открытой и лапароскопической аппендэктомии вы найдете в соответствующих главах. Выполнение лапароскопической операции
при гангренозном аппендиците или перфорации червеобразного отростка часто технически достаточно сложно,
в связи с чем и частота конверсий выше. Однако при необходимости конверсии в случае распространенного аппендикулярного перитонита можно рекомендовать доступ по
Волковичу в правой подвздошной области, а не срединную лапаротомию, и вот почему. Такое неожиданное решение позволит не только уменьшить операционную травму,
но и в случае нагноения послеоперационной раны (что
вероятно при аппендикулярном перитоните) снизит риск
эвентрации и поздних осложнений в виде кишечного свища или формирования послеоперационной вентральной
грыжи, а также уменьшит выраженность послеоперационного болевого синдрома. Выполнив аппендэктомию из
местного доступа, завершить санацию брюшной полости
124
Ревизия брюшной полости
https://t.me/medicina_free
целесообразно лапароскопическим способом. Подобную
обратную конверсию доступа мы считаем в таких случаях
целесообразной.
В случае противопоказаний к лапароскопии оптимальным доступом служит срединная или нижнесрединная лапаротомия, которая обеспечивает возможность
полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной
полости. Если нужно, разрез передней брюшной стенки
можно расширить вверх, например для проведения назоинтестинального зонда с целью декомпрессии кишечника
(если в операционную зайдет ваш непосредственный начальник, считающий, что это необходимо; наше отношение к назоинтестинальному зонду см. выше). При аппендикулярном перитоните следует избегать параректального
доступа. Выполнение срединной лапаротомии технически
проще, может быть выполнено начинающим хирургом, занимает меньше времени, а при необходимости позволяет
завершить операцию наложением лапаростомы.
Каким бы доступом не проводилось оперативное вмешательство при перитоните, алгоритм ваших действий
однозначен: 1) ревизия брюшной полости; 2) предварительная санация — эвакуация выпота; 3) удаление деструктивно измененного червеобразного отростка для
устранения источника перитонита; 4) санация брюшной
полости; 5) завершение операции.
Ревизия брюшной полости
После лапаротомии при ревизии оценивают характер
экссудата, объем выпота (для этого его нужно эвакуировать), наложения фибрина и их распространенность по
брюшной полости. Осматривают правую подвздошную
ямку, купол слепой кишки, червеобразный отросток. При
выявлении деструктивно измененного червеобразного отростка источник перитонита не вызывает сомнений. Если
обнаруживают неизмененный или вторично измененный
(так же как и окружающие его органы и ткани) аппендикс,
125
Глава 6. Разлитой аппендикулярный перитонит
https://t.me/medicina_free
то при наличии гнойного выпота следует провести настойчивый поиск альтернативного источника перитонита.
Лапароскопию всегда начинают с обзора брюшной полости, который зачастую сразу же позволяет установить
распространенность и характер перитонита. Для проведения лапароскопической ревизии необходима установка как минимум одного дополнительного порта с целью
манипуляций с петлями тонкой кишки, отведения печени и оценки наличия выпота в пространстве Моррисона.
Изменение положения тела на операционном столе позволяет произвести непосредственный визуальный контроль
брюшных органов даже в сложнодоступных областях,
например в дугласовом, правом и левом поддиафрагмальных пространствах. Определенные трудности осмотра живота возникают в случае пареза кишечника на фоне перитонита. В данной ситуации может потребоваться второй
инструментальный порт для проведения бимануальной
ревизии или установки ретрактора. Выраженная дилатация петель тонкой кишки (более 4–5 см в диаметре) делает невозможной верификацию источника перитонита,
поэтому в такой ситуации следует прибегнуть к срединной лапаротомии.
При лапаротомном доступе, выполненном в случае
выраженного пареза кишечника, как правило, после рассечения апоневроза в рану выступают раздутые паретичные петли кишечника, что затрудняет проведение ревизии, адекватной санации и аппендэктомии. Дальнейшее
вмешательство может значительно облегчить интубация
тонкой кишки с активной аспирацией по зонду кишечного
содержимого и газа.
Объективизация выраженности перитонита. Адекватный выбор метода лечения перитонита требует объективной оценки его тяжести на основе интегральных шкал
и прогностических индексов. Один из наиболее популярных индексов, применяемых при перитоните, — разработанный M. Linder (1987) мангеймский индекс перитонита
(МИП). Он включает в себя 8 параметров (табл. 6), ста-
126
Ревизия брюшной полости
https://t.me/medicina_free
тически выбранных и значимых в плане оценки тяжести
перитонита и его прогноза. Часть из них определяется до
операции на основании анамнестических и клинических
данных, остальные — интраоперационно во время ревизии
брюшной полости.
Таблица 6
Мангеймский индекс перитонита [Linder M., 1987]
Фактор риска
Возраст старше 50 лет 5
Женский пол 5
Наличие органной недостаточности 7
Наличие злокачественной опухоли 4
Продолжительность перитонита более 24 ч 4
Источник перитонита — не толстая кишка 4
Перитонит диффузный 6
Экссудат
— прозрачный
— мутно-гнойный
— калово-гнилостный
Оценка тяжести,
баллы
0
6
12
МИП подразделяет перитонит на три степени
тяжести: I степень (до 20 баллов включительно, про-
гнозируемая летальность 2,3%), II степень (21–29 баллов, летальность 22,3%), III степень (30 и более баллов,
уровень прогнозируемой летальности 59,1%). По некоторым данным, II и тем более III степени являются показанием к этапным санациям брюшной полости. Рутинное
использование МИП позволяет во время операции объективизировать оценку тяжести перитонита и выбрать
оптимальную хирургическую тактику и стратегию послеоперационного ведения.
Другой шкалой оценки тяжести перитонита является
индекс брюшной полости (ИБП) В.С. Савельева (табл. 7).
Это балльная оценка 5 локальных проявлений перитонита (распространенность, характер экссудата, состояние
127
Глава 6. Разлитой аппендикулярный перитонит
https://t.me/medicina_free
кишечника и послеоперационной раны, характер наложений фибрина и адгезивного процесса). Все они определяются во время операции при ревизии раны и брюшной
полости. Достоинство ИБП — возможность с его помощью
определить необходимость повторной санации брюшной
полости (она показана при величине ИБП свыше 13 баллов) и возможность прекращения санационных вмешательств и закрытия раны передней брюшной стенки.
Таблица 7
Индекс брюшной полости [Савельев В.С. и соавт., 1997]
Признак Баллы
Распространенность перитонита
Характер экссудата и патологических примесей
Характер фибринозных наложений и адгезивного процесса
Состояние кишечника Инфильтрация стенки
Неустраненный источник (неустраненные источники)
перитонита 4
Нагноение или некроз краев операционной раны 3
Эвентрация 3
Местный (абсцесс)
Диффузный
Разлитой
Серозный
Гнойный
Геморрагический
Каловый
В виде панциря
В виде рыхлых масс
Формирование конгломерата кишечника
и большого сальника
Адгезивный процесс невыражен или отсутствует
более 3 мм
Отсутствие спонтанной
и стимулированной перистальтики
Кишечный свищ или несостоятельность кишечных швов
1
2
3
1
3
4
4
1
4
1
4
3
3
4
Оценку тяжести состояния пациентов с перитонитом
проводят с использованием шкал APACHE II и SOFA, ко-
128
Санация брюшной полости
https://t.me/medicina_free
торые позволяют достоверно судить о динамике их состояния в процессе лечения, в том числе в послеоперационном
периоде.
Санация брюшной полости
По мнению В.С. Савельева, «успех в лечении перитонита на 80% зависит от качества выполненной интраоперационной санации брюшной полости и лишь только на
20% от выбранного хирургического доступа, оперативной
техники, комплексной антибактериальной терапии». Эти
слова великого хирурга, несомненно, верны! Они подчеркивают, что адекватная санация может быть осуществлена как с помощью широкой срединной лапаротомии,
так и путем лапароскопии. Вне зависимости от доступа
ее следует проводить в два этапа: непосредственно при
завершении доступа в живот (предварительная санация)
и после устранения источника перитонита (окончательная
санация).
Отказ от промывания брюшной полости (ограничение
только лишь аспирацией экссудата), рекомендуемый для
острого флегмонозного аппендицита (поскольку аспирация без ирригации предотвращает формирование внутрибрюшных абсцессов), нельзя распространять на пациентов с распространенным гнойным перитонитом (так как
вся брюшная полость представляет собой по сути один
большой абсцесс). В настоящее время нет доказательных
данных о правомерности отказа от санации брюшной
полости при распространенном аппендикулярном перитоните. В связи с этим мы рекомендуем выполнять промывание и тщательную аспирацию выпота. Оптимальной
жидкостью для промывания брюшной полости считаем
физиологический раствор, однако допустимо и применение с этой целью антисептических растворов (диоксидин,
гипохлорит натрия). В качестве раствора для санации
брюшной полости часто используют 0,5% раствор хлоргексидина. Между тем не доказана бόльшая эффективность
129
Глава 6. Разлитой аппендикулярный перитонит
https://t.me/medicina_free
использования антисептиков по сравнению с физиологическим раствором. Вы могли слышать утверждение о том,
что «брюшную полость можно промывать тем, что можно
вводить внутривенно». Оно не лишено истины.
Количество раствора, необходимого для качественного промывания брюшной полости, определяют индивидуально в каждом конкретном случае, оно во многом зависит от предпочтений хирурга, так как доказательной базы
по объему жидкости, используемой с этой целью, нет. По
литературным данным, для адекватной санации брюшной
полости, как правило, требуется 4–6 л физиологического
раствора, но некоторые авторы не ограничивают объем
жидкости, полагая необходимым промывание полости брюшины «до чистых вод». Использование большого количества раствора объясняют тем, что с его помощью удается
уменьшить контаминацию брюшины микроорганизмами,
удаляя экссудат, снимаемый фибрин и некротизированные ткани. Для этого иногда используют ведра (8–10 л)
растворов. Интересно, что существуют исследования, показывающие, что и после такого «полоскания» в физрастворе
органов брюшной полости сохраняется высокая контаминация микрооргагизмами. В большинстве случаев устранение источника перитонита наряду с адекватной санацией
брюшной полости позволяют добиться купирования внутрибрюшной инфекции. В то же время мы рекомендуем избегать чрезмерных количеств раствора, используемого для
промывания брюшной полости, особенно при местном перитоните, так как это может приводить к распространению
инфекции по всей брюшной полости, а длительное промывание неподогретыми растворами может сопровож даться
снижением температуры тела пациента (вы же помните, что
гипотермия входит в смертельную триаду?).
Дренирование брюшной полости
Это одна из самых коротких и в то же время сложных
подглав. С одной стороны, метаанализ Petrowsky, казалось
130
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025