Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
Лечебно-диагностический алгоритм
https://t.me/medicina_free
Рис. 1.6.
Лечебно-диагностический алгоритм при подозрении
на острый аппендицит
нять дополнительное инструментальное обследование:
УЗИ или КТ (МРТ — у беременных). В том случае, если
изменений, характерных для острого аппендицита или
других заболеваний, при которых необходимо неотложное
хирургическое вмешательство, нет, рационально предпринять динамическое наблюдение за пациентом в условиях
хирургического стационара с контролем лабораторных показателей, а при необходимости и повторного проведения
УЗИ, а возможно, и КТ. В тех случаях, когда результаты
непрямых визуализационных методов не позволили исключить острый аппендицит, следует предпринять диагностическую лапароскопию.
31
Глава 1. Современная диагностика острого аппендицита
https://t.me/medicina_free
Если клинический диагноз острого аппендицита
высоко вероятен (значения шкалы Альварадо 7 баллов
и выше, шкалы AIR — свыше 8), оперативное вмешательство необходимо и его можно предпринять без дополнительного инструментального обследования. Оно
необходимо и в тех случаях, когда при низких значениях
диагностических шкал признаки этого заболевания были
обнаружены при проведении УЗИ или КТ. В любом случае оперативное вмешательство лучше начинать с лапароскопии, во время которой может быть окончательно верифицирован диагноз и в большинстве случаев проведена
адекватная операция.
Получается, что окончательное достоверное суждение
о диагнозе чаще всего можно сделать лишь во время лапароскопии, а все остальные методы (от физикальных до КТ
и МРТ) в ряде случаев тоже могут носить вероятностный
характер. Вот почему количество видеолапароскопий,
которые не заканчиваются аппендэктомией, остается довольно значительным: по разным данным, от 10 до 15%.
Задача ближайшего будущего — разработка надежного
(стопроцентного), но неинвазивного способа диагностики
острого аппендицита.
Ключевые моменты
1. Учитывая опасность развития осложненных форм
острого аппендицита (перфорация, разлитой перитонит, периаппендикулярный абсцесс), которая возрастает
в течение немногих часов от начала заболевания, задача
врача амбулаторно-поликлинической сети состоит в том,
чтобы обоснованно заподозрить у пациента эту причину
острого живота и направить больного в хирургический
стационар без продолжительного обследования.
2. В современных условиях клиническая симптоматика, не являясь исключительным способом обнаружения
острого аппендицита, продолжает играть ключевую роль
в диагностическом процессе, поскольку тщательный ана-
32
Ключевые моменты
https://t.me/medicina_free
лиз жалоб больного, истории его заболевания и результатов физикального исследования должен определить необходимость и характер тех или иных инструментальных
методов исследования для подтверждения либо исключения этого заболевания.
3. Хирург стационара, как и в прежние времена, обязан
провести вагинальное и/или ректальное мануальные исследования, которые не требуют какого-либо специального оборудования, но могут дать важную информацию для
выяснения причин острого живота.
4. УЗИ, доступное в большинстве лечебных стационаров, в руках опытного специалиста позволяет получить
важную информацию, подтверждающую диагноз острого
аппендицита или указывающую на альтернативную причину абдоминального болевого синдрома. В сомнительных случаях целесообразно использование КТ; у беременных предпочтение следует отдавать МРТ.
5. В эру эндоскопии окончательное заключение о наличии или отсутствии острого аппендицита дает лапароскопия, которая при подтверждении диагноза трансформируется в лечебное оперативное вмешательство.
33
ГЛАВА 2
https://t.me/medicina_free
«Резать к чертовой матери,
не дожидаясь перитонитов»,
или лечить консервативно?
В.В. Андрияшкин, И.С. Лебедев, А.В. Балашов,
Е.И. Селиверстов, А.И. Кириенко
«Резать к чертовой матери,
не дожидаясь перитонитов!»
Нашему читателю, несомненно, знакома эта фраза,
прозвучавшая в культовом фильме «Покровские ворота».
Слова, произнесенные гениальной актрисой Риммой Марковой, разлетелись по всей стране. Ими стали пользоваться во многих житейских ситуациях. Посмотрите на кадр
из фильма (рис. 2.1). Сразу понятно, что это хирург между операциями: папироса зажата корнцангом, телефонную трубку держит сестра. Врач, сыгранный Марковой,
произносит эту фразу, даже не задумываясь, для нее это
непреложная истина, доказывать которую нет никакого
смысла. Это аксиома хирургии! Так и было на протяжении
большей части прошлого столетия.
Один из редакторов книги (А.В. Сажин) в начале своей профессиональной деятельности не раз наблюдал похожую картину в центральной районной больнице Тульской
области. Больных с аппендицитом поступало много, хирурги не размывались между операциями, они ждали очередного пациента, чтобы вновь и вновь выполнять аппендэктомию — самую частую операцию экстренной хирургии.
34
«Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов!»
https://t.me/medicina_free
Рис. 2.1.
Кадр из фильма «Покровские ворота»
(СССР, Мосфильм, 1982, реж. М. Козаков)
Нам, воспитанным в страхе перед перитонитом (что, безусловно, правильно) и осуждением общества, казалось,
что так было и будет всегда: диагноз любой формы острого
аппендицита подразумевает неотложное оперативное вмешательство именно для предотвращения крайне опасного
разлитого перитонита. Означает ли это, что аппендицит
всегда без удаления червеобразного отростка приводил
к перитониту и смерти? Конечно, это не так! Мы знаем,
что аппендикулярный инфильтрат, осложняющий течение
деструктивного аппендицита, может под влиянием консервативного лечения (а иногда и без него!) «рассосаться»,
а больной — выздороветь.
Один из редакторов этой книги, А.И. Кириенко, в пору
своей хирургической юности оперировал пациентку
преклонного возраста, которая с болями в животе месяц
не обращалась за медицинской помощью. Она поступила
в Первую градскую больницу Москвы ночью с диагнозом
«ущемленная грыжа». Признаков кишечной непроходимости не было. В правом нижнем квадранте живота у истощенной больной определялся огромный гнойник неясного
35
Глава 2. «Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов»...
https://t.me/medicina_free
происхождения. Операция была простейшей: легкое нажатие скальпелем привело к рассечению истонченной кожи
и вскрытию абсцесса, содержащего около 1,5 л зловонного
гноя. После санации гнойника пальцевая ревизия выявила узкий ход в брюшную полость в правой подвздошной
области. Указанные операционные находки и повторный
тщательный анализ истории заболевания позволяли предположить возникновение у больной острого аппендицита,
аппендикулярного инфильтрата, а в дальнейшем — периаппендикулярного абсцесса, который стал «прорываться» не в брюшную полость, а в брюшную стенку. Если бы
эта пожилая женщина провела дома еще несколько дней,
гнойник, судя по всему, самопроизвольно вскрылся бы. Чем
не самовыздоровление от острого аппендицита?!
Немного истории
Достоверно первую аппендэктомию выполнил Claudius Amyand в 1735 г. в Лондоне. Ему пришлось оперировать мальчика 11 лет с пахово-мошоночной грыжей,
осложнeнной каловым свищом. Во время операции хирург обнаружил в содержимом грыжи сложенный вдвое
червеобразный отросток с перфорацией, причиной которой была ржавая булавка. Отросток был удален, грыжевые
ворота ушиты. Следующая известная аппендэктомия датируется 1759 г., когда J. Mestivier удалил отросток также
по поводу перфорации его инородным телом.
В 1884 г. в Германии Johann Mikulicz-Radecki предложил удаление червеобразного отростка в качестве принципа лечения заболевания (тогда его обычно именовали
тифлитом). В том же году аппендэктомию выполняет
Frederick Mahomed в Англии и Rudolf Kronlein в Германии. В 1886 г. бостонский врач Reginald Fitz (по специальности патолог и терапевт!) ввел термин «острый аппендицит» и рекомендовал удалять воспаленный червеобразный
отросток. В 1889 г. Charles McBurney описал клинику, характерную для острого аппендицита.
36
Подходы к лечению
https://t.me/medicina_free
В России в 1886 г. К.П. Домбровский выполнил перевязку червеобразного отростка у основания без его удаления. Первую аппендэктомию в России произвел А.А. Троянов в Обуховской больнице Санкт-Петербурга в 1890 г.
В 1898 г. Н.М. Волкович и П.И. Дьяконов предложили
хирургический доступ в правой подвздошной области
для выполнения аппендэктомии. Первую лапароскопическую аппендэктомию осуществил немецкий гинеколог
Kurt Semm в 1982 г.
Подходы к лечению
До 80-х годов ХIХ века оперативное лечение аппендицита заключалось во вскрытии гнойников правой подвздошной ямки. В период с 1880 до 1910 г. хирурги стали
выполнять аппендэктомию, но только в случае развития
перитонита. Затем, примерно до середины 20-х годов
ХХ века, эту операцию вне перитонита проводили лишь
в течение первых 48 ч от начала заболевания, полагая, что
в более поздние сроки сращения брюшных органов вокруг
воспаленного червеобразного отростка делают выделение
червеобразного отростка слишком травматичным и чреватым возникновением кишечных свищей.
Неопределенность клинического течения острого
аппендицита — будет ли воспалительный процесс прогрессировать или он регрессирует — привела в те времена
к тому, что не только терапевты, но и многие хирурги были
склонны лечить консервативно больных неосложненным
аппендицитом, вплоть до появления признаков перитонита. Такой подход сопровождался значительной летальностью. По данным Joseph E. Adams (1925), в Лондоне
ежегодно от аппендицита и «тифлита» (под этим диагнозом в те времена часто скрывался острый аппендицит)
умирало более 2,5 тысяч человек (от 66 до 74 смертей на
миллион жителей) (табл. 3).
В институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского
в Москве летальность в 1925 г. достигала 8,2% (табл. 4).
37
Глава 2. «Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов»...
https://t.me/medicina_free
Вот почему сотрудники этого учреждения В.Л. Красинцев
и Д.А. Арапов выступили в нашей стране инициаторами
выполнения аппендэктомии во все сроки заболевания. Такой подход дал положительные результаты.
Таблица 3
Летальность от аппендицита и тифлита
[Registrar-General’s Returns, Joseph E. Adams, 1925]
Год Мужчины Женщины Всего
1913 1387 1141 2528 69
1914 1573 1111 2684 71
1915 1441 1062 2503 67
1916 1474 1129 2603 70
1917 1390 1053 2443 67
1918 1298 1118 2416 66
1919 1278 1151 2429 66
1920 1389 1142 2531 67
1921 1474 1237 2711 72
1922 1524 1211 2735 72
1923 1608 1218 2826 74
Количество
на миллион
Летальность от острого аппендицита в институте скорой помощи им. Н.В. Склифосовского [Ермолов А.С.,
Го д % Го д % Го д %
1925 8,2 1963 0,37 2003 0,23
1935 1,7 1993 0,54 2013 0,10
Положение о необходимости проведения операции
при остром аппендиците вне зависимости от времени, прошедшего от начала заболевания, было утверждено в 1933 г.
на Всесоюзной конференции хирургов. Сверхактивная хи-
38
Таблица 4
2015]
Подходы к лечению
https://t.me/medicina_free
рургическая тактика (даже если не уверен в диагнозе —
оперируй!) позволила уменьшить летальность, которая,
как видно из таблицы, снижалась все последующие годы.
В 2017 г., по данным РОХ, в России при остром аппендиците было выполнено 163 945 оперативных вмешательств.
Умерли 233 пациента (летальность 0,14%). Аналогичные процессы проходили и в большинстве стран Запада.
В США дело доходило до профилактической (!) аппендэктомии у детей.
Наш проницательный читатель, конечно, понимает,
что расширение показаний к операции при любом заболевании обычно приводит к снижению показателей летальности, будь то острый холецистит, панкреатит или
аппендицит. В 1962 г. в Советском Союзе было выполнено
1 млн 250 тыс. аппендэктомий. То есть послеоперационный рубец в правой подвздошной области перестал быть
значимой отличительной приметой взрослого человека.
Интересно, сколько при этом было удалено так называемых «катарально измененных» червеобразных отростков?
Правильный по своей сути лозунг «Больные не должны
умирать от острого аппендицита» и строгие взыскания
за каждый случай смерти от этого заболевания привели
в нашей стране к своеобразным припискам. Точнее, к искусственному уменьшению числа умерших с этим диагнозом в лечебных стационарах. Дело в том, что сейчас при
остром аппендиците чаще всего умирают люди преклонного возраста, страдающие тяжелой сопутствующей патологией, либо пациенты с «запущенным» аппендицитом,
поступающие с больницу в септическом шоке. «Списать»
при этом смерть на кардиальную, легочную либо другую
тяжелую патологию не так уж и трудно. Вместе с тем
подобный подход скрывает истинные цифры летальности
при остром аппендиците. Вот почему изменения лечебных
алгоритмов так сложны для этой самой распространенной
хирургической патологии.
Согласно мировым данным, показатели послеоперационной летальности у пациентов с острым аппендицитом
39
Глава 2. «Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов»...
https://t.me/medicina_free
варьируют от 0,07 до 0,7% в случае неосложненного заболевания и от 0,5 до 2,4% у пациентов с перфорацией
червеобразного отростка. Такие факторы, как возраст
и коморбидные заболевания, увеличивают вероятность
летального исхода у пациентов после аппендэктомии от
0,1% (в возрасте до 40 лет) до 16,4% (в возрасте 90 лет
и старше). Между тем смерть наших больных в некоторых
случаях не связана с выраженностью воспаления, а является результатом погрешностей анестезиологического и хирургического пособия. Ретроспективный анализ,
проведенный с использованием данных Национального
госпитального комитета США в период с 1998 по 2007 г.,
показал, что частота «пустых или напрасных» аппендэктомий составляет 11,83%, а послеоперационная летальность
при них равна 1,07%.
Возможности консервативного лечения
Исторически сложилось, что острый аппендицит для
подавляющего большинства хирургов служит абсолютным
показанием к экстренному оперативному вмешательству.
Тем не менее в случаях невозможности выполнения хирургического пособия по ряду причин (нет хирурга либо
условий для проведения оперативного вмешательств или
пациент отказывается от операции) на выручку приходят
антибиотики
ность антибактериальной терапии острого аппендицита
у 9 американских подводников и 252 моряков рыболовецких судов в открытом море. При этом эффективность
консервативного лечения достигла 84,1% (чем закончились случаи неэффективного лечения нам доподлинно не
1
. Результаты работ подтвердили эффектив-
1
Люди старшего поколения помнят случай аппендэктомии, которую
хирург — наш соотечественник Леонид Иванович Рогозов, работавший врачом 6-й Советской антарктической экспедиции в 1961 г. на станции Новолазаревская — произвел себе сам, используя в качестве «оптической системы»
зеркало и помощь непрофессиональных помощников. Кстати, начальная
терапия антибиотиками эффекта не дала.
40
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025