Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
Как верифицировать природу абдоминального болевого синдрома
https://t.me/medicina_free
ческой ценностью у пациентов с вторично-хроническим
аппендицитом и, очевидно, не может применяться при
подозрении на это заболевание у пациентов с периодическим болевым синдромом в правой подвздошной области.
УЗИ органов брюшной полости, особенно правой подвздошной области, является обязательным методом обследования пациентов с абдоминальным болевым синдромом (рис. 9.1). При этом убедительных ультразвуковых
критериев хронического воспаления червеобразного отростка нет. Как исключение, при УЗИ удаeтся иногда обнаружить кистозную трансформацию червеобразного отростка (мукоцеле), однако нередко возникают сложности
в дифференциальной диагностике между кистами аппендикса и кистами придатков матки. В целом в диагностике
хронического аппендицита и других возможных причин
болевого синдрома в правой подвздошной области УЗИ
малоинформативно, что подтверждается многочисленными данными литературы. Вместе с тем этот метод может
играть важную роль в выявлении урологической и гинекологической патологии. Ультразвуковое ангиосканирование
с использованием абдоминального и влагалищного датчиков способно выявить варикозное расширение вен малого
таза и гонадных вен, которые служат причиной тазового
венозного полнокровия.
Компьютерная томография каких-либо специфических симптомов хронического аппендицита не выявляет.
Многие авторы отмечают высокую диагностическую
ценность томографии в диагностике кист аппендикса и отсутствие других специфических признаков хронического
аппендицита. В то же время КТ может иметь решающее
значение для обнаружения новообразований червеобразного отростка, толстой кишки, матки и ее придатков.
Колоноскопия не способна подтвердить диагноз хронического аппендицита, но ее проведение необходимо во
всех случаях хронического рецидивирующего болевого
синдрома в правой подвздошной области для исключения
злокачественных новообразований ободочной кишки.
191
Глава 9. Хронический болевой синдром в правой подвздошной области
https://t.me/medicina_free
Таким образом, верификация причины болевого синдрома в правой подвздошной области чрезвычайно трудна, тем более что современные визуализационные методы
во многом операторозависимы. В качестве примера приводим одно из наших наблюдений.
Пациент С., 70 лет, поступил в клинику с диагнозом
«хронический аппендицит». Около 5 лет назад находился
на лечении в одном из хирургических стационаров Москвы с диагнозом «аппендикулярный инфильтрат». В период
госпитализации получал антибактериальную терапию с положительным эффектом. Попыток оперативного лечения не
предпринималось.
Последние несколько лет беспокоили периодические боли
в правой подвздошной области. Подъемов температуры, не связанных с катаральными явлениями, не отмечал. Во время УЗИ,
выполненного амбулаторно 30.11.2017, обнаруженные изменения были расценены как отграниченное жидкостное скопление
в правой подвздошной области размерами до 10,6 u 4 см, в центре которого якобы визуализировался червеобразный отросток
размерами до 25 u 6.5 мм с гиперэхогенной слоистой стенкой
и просветом до 5 мм. Проведена КТ с оральным контрастированием (рис. 9.2, а). По заключению специалиста, определяется
«трубчатая гиподенсивная структура в правой подвздошной
ямке, в проекции типичного расположения червеобразного отростка; вероятнее всего, измененный по типу водянки червеобразный отросток (регресс эмпиемы?)».
16.01.2018 пациенту выполнена лапароскопия. Визуализирован купол слепой кишки с червеобразным отростком.
Он неравномерно утолщен на всем протяжении до 5,5 см
(рис. 9.2, б). Отмечается участок инфильтрации в месте перехода основания червеобразного отростка в слепую кишку.
Интраоперационно ситуация расценена как миксома
либо карциноид червеобразного отростка. С помощью аппарата LigaSure дополнительно мобилизован червеобразный
отросток и купол слепой кишки. С использованием эндоскопического линейного сшивающего аппарата выполнена резекция купола слепой кишки. Препарат, содержащий
червеобразный отросток и часть купола слепой кишки,
в контейнере удален через расширенную рану над лоном.
При гистологическом исследовании препарата установлен диагноз «миксома червеобразного отростка».
192
https://t.me/medicina_free
б
а
Результаты предоперационной диагностики и лапароскопии пациента С.: а — КТ с оральным
Рис. 9.2.
контрастированием: в правой подвздошной области определяется плотная структура — значительно уве-
личенный червеобразный отросток (указан стрелками); б — фото момента операции у этого пациента: при
лапароскопии виден резко увеличенный червеобразный отросток с перетяжкой в центре (миксома)
Глава 9. Хронический болевой синдром в правой подвздошной области
https://t.me/medicina_free
В приведенном наблюдении анамнестические данные
о перенесенном аппендикулярном инфильтрате довлели
не только над хирургами, но и над специалистами лучевой диагностики. Они не могли выйти за рамки «аппендицитной тематики» при интерпретации достаточно характерных изменений аппендикса. Этот случай убедительно
свидетельствует о необходимости непредвзятого тщательного обследования брюшной полости перед интервальной
аппендэктомией у пациентов, перенесших аппендикулярный инфильтрат.
Диагностическая лапароскопия
в настоящее время
имеет приоритет в диагностике причины периодического
болевого синдрома в правой подвздошной области. Она
признаeтся наиболее информативным методом, позволяющим с большой вероятностью выявить признаки хронического аппендицита, а также обнаружить другие заболевания органов брюшной полости, которые могут требовать
консервативного или оперативного лечения. Визуальные
признаки хронического аппендицита в литературе четко
не описаны, а после выполнения открытой аппендэктомии
при подозрении на хронический аппендицит у 11–49%
больных сохраняется болевой синдром, это подчеркивает
актуальность проблемы поиска точных диагностических
критериев.
Для определения лапароскопических критериев хронического аппендицита мы провели сравнение двух групп
пациентов: 1) с доказанным перенесeнным аппендикулярным инфильтратом или абсцессом в анамнезе (пациенты
с вторично-хроническим аппендицитом — контрольная
группа) и 2) с подозрением на хронический аппендицит
и периодическим болевым синдромом (основная группа).
Главной задачей лапароскопии у пациентов с перенесeнным острым воспалением (контрольной группы) являлось
макроскопическое описание признаков ранее перенесeнного аппендицита, что служило эталоном макроскопической картины хронического аппендицита у пациентов
второй (основной) группы.
194
Как верифицировать природу абдоминального болевого синдрома
https://t.me/medicina_free
Наиболее характерные признаки ранее перенесeнного острого воспаления — спаечный процесс различной
степени выраженности с вовлечением аппендикса и паль-
паторные изменения отростка — были отмечены у 100%
пациентов с вторично-хроническим аппендицитом. Выраженность спаечного процесса зависела от предшествующей формы осложненного острого аппендицита и способа
еe лечения. У 15,0% пациентов, несмотря на значительные сроки (6 месяцев и более) после первичного приступа
аппендицита, были выявлены признаки острого воспаления на фоне хронических поствоспалительных изменений.
При сравнении пациентов основной и контрольной
групп были выявлены достоверные различия. При диагностической лапароскопии у пациентов основной группы
(неясная причина болевого синдрома) спаечный процесс
был отмечен всего у 28,2%, причем в 6,2% случаях аппендикс был полностью запаян и в 9,4% случаях был окутан
собственной брыжеечкой.
Аналогичное распределение частоты пальпаторных
изменений аппендикса выявлено при сравнении обеих
групп. Уплотнение и ригидность червеобразного отростка
мы связываем со склеротическими изменениями его стенки и облитерацией его просвета, развивающимися после
перенесeнного острого воспаления. Неизменeнный аппендикс при его инструментальной пальпации легко сжимается браншами зажима. При уплотнении же ощущается
ригидность стенки отростка, он может быть деформирован, нередко выскальзывает из зажима. Ригидность и отсутствие «свисания» отростка при вывешивании его на
инструменте были выявлены у 88,5% пациентов контрольной группы (высокая степень вероятности вторичного
хронического аппендицита) и всего у 9,4% — в основной.
Каловые камни выявлены у 11,5% пациентов с вторично-хроническим аппендицитом и у 10,0% пациентов
второй группы. У всех пациентов с каловыми камнями
после аппендэктомии были выявлены склеротические
изменения стенки отростка. Наиболее вероятно, что это
195
Глава 9. Хронический болевой синдром в правой подвздошной области
https://t.me/medicina_free
приводило к закономерному снижению нормальной перистальтики от верхушки отростка к просвету слепой кишки.
Застой каловых масс и отсутствие их эвакуации из просвета отростка приводят к их скоплению и уплотнению
в просвете аппендикса, из-за чего и образуются «камни»
в просвете.
На основании выявленных изменений у пациентов
с вторично-хроническим аппендицитом мы относим спаечный процесс с вовлечением аппендикса, пальпаторную
ригидность отростка и пальпируемые в его просвете каловые камни к достоверным симптомам хронического
аппендицита. При обнаружении во время лапароскопии
аналогичных изменений у пациентов основной группы
принималось решение о выполнении аппендэктомии.
В редких случаях мы выявляли дивертикулы стенки
отростка и кистозную трансформацию аппендикса. Эти
морфологические изменения мы также относили к достоверным признакам хронического аппендицита, хотя
низкая встречаемость последних в нашем исследовании
обусловила недостоверность выявления этих признаков.
Лапароскопия в группе пациентов с периодическим
болевым синдромом в правой подвздошной области
позволила выявить признаки хронического аппендицита у 62,5% пациентов, а у 31,2% больных обнаружить
заболевания смежных органов и отказаться от неоправданной аппендэктомии. Ещe у 6,2% пациентов никаких
изменений не было обнаружено и аппендэктомия была
выполнена для исключения аппендикулярного происхождения болей.
По нашим данным, лапароскопия обладает 90% чувствительностью и 100,0% специфичностью в диагностике
причин периодического болевого синдрома в правой подвздошной области, в том числе в выявлении хронического
аппендицита. Мы полагаем, что «напрасных» аппендэктомий нами произведено не было, так как во всех случаях после аппендэктомии гистологическое исследование
выявляло наличие признаков перенесeнного воспаления.
196
Результаты хирургического лечения хронического аппендицита
https://t.me/medicina_free
Таким образом, на вопрос «Нужны ли инструментальные методы перед интервальной аппендэктомией?» мы со
всей убежденностью можем ответить: они необходимы!
Результаты хирургического лечения
хронического аппендицита
Аппендэктомия при подозрении на хронический
аппендицит в течение длительного времени характеризовалась неудовлетворительными результатами. По данным литературы, от 11 до 49% пациентов после операции
в отдалeнные сроки продолжают предъявлять жалобы на
сохраняющиеся боли в правой подвздошной области. Около 70 лет назад количество аппендэктомий, выполняемых
в СССР по поводу хронического аппендицита, было до
500 тыс. за год. При этом традиционная аппендэктомия не
приводила к избавлению от болевого синдрома в 25–63%
случаев, а морфологические изменения, свойственные
хроническому воспалению, отсутствовали у 15–83% пациентов. Это говорит о значительном завышении показаний
к операции при хроническом аппендиците в тот период.
В настоящее время отмечается тенденция существенного снижения числа аппендэктомий, выполняемых в холодный период, за счет значительного сужения показаний
к оперативному вмешательству. Сейчас показания к хирургическому лечению рассматриваются лишь при доказанном вторично-хроническом аппендиците. В большинстве
последних исследований неудовлетворительные результаты хирургического лечения хронического аппендицита отмечаются значительно реже (в среднем на уровне 10–20%),
и основная доля их приходится на пациентов с неподтверждeнным вторично-хроническим аппендицитом.
В наши дни все более возрастает роль лапароскопии в диагностике и лечении периодического болевого
синдрома в правой подвздошной области. Эндоскопическая диагностика его причин характеризуется высокой
информативностью, а положительные результаты после
197
Глава 9. Хронический болевой синдром в правой подвздошной области
https://t.me/medicina_free
выполняемых операций наблюдаются в 76–89% случаев.
В том случае, если лапароскопическая аппендэктомия
выполняется пациентам с доказанным вторично-хроническим аппендицитом, полное купирование болевого синдрома достигается в 93–99% наблюдений.
В последние 15–20 лет появляется все больше публикаций о результатах лапароскопических аппендэктомий
у пациентов после перенесeнного аппендикулярного инфильтрата или после дренирования периаппендикулярного абсцесса. Большинство авторов признают высокую эффективность и удобство выполнения лапароскопического
вмешательства в этих случаях. Вместе с тем не все хирурги
придерживаются мнения о необходимости выполнения
интервальной аппендэктомии всем без исключения таким больным. По их мнению, показаниями к отсроченной
операции служат хронический рецидивирующий или хронический резидуальный аппендицит, а также ожирение
и определенные социальные условия (жители отдалeнных
регионов, моряки и др.).
Рекомендуемые сроки выполнения интервальной
аппендэктомии варьируют от 6–10 недель до 3–6 месяцев и даже до 8–10 месяцев. Большинство отечественных
и зарубежных авторов придерживаются трехмесячного периода выжидания перед отсроченным удалением червеобразного отростка.
Ключевые моменты
1. Рецидивирующий болевой синдром в правой подвздошной области — частая причина обращения пациентов к хирургу. Причины его многообразны. Он не должен
однозначно трактоваться в качестве проявления хронического аппендицита. В каждом таком случае требуется
тщательное обследование с использованием инструментальных диагностических методов.
2. Хронический аппендицит может быть достаточно уверенно заподозрен у больных после перенесенного
198
Ключевые моменты
https://t.me/medicina_free
аппендикулярного инфильтрата и периаппендикулярного
абсцесса, у которых в 85% случаев периодически возникают боли в правой подвздошной области. Не менее чем
в 15% наблюдений у них в течение 6 месяцев воспалительный инфильтрат рецидивирует. У 65% пациентов с периодическим болевым синдромом в правой подвздошной
области в анамнезе удается выявить предшествующие
госпитализации в связи с подозрением на острый аппендицит.
3. Морфологической основой хронического аппендицита могут быть неравномерный склероз и атрофия слоев
стенки отростка, его уплотнение и утолщение, возможно
сужение или полная облитерация просвета, спаечный процесс в правой подвздошной ямке. Кроме того, встречаются
дивертикулы аппендикса и конкременты в нем, а также
кистозная трансформация (мукоцеле). Эти изменения
следует дифференцировать с нейроэндокринной опухолью (карциноидом), раком, миксомой и цистаденокарциномой отростка.
4. В каждом случае подозрения на хронический аппендицит необходимо убедиться в отсутствии патологии правого мочеточника, почки и мочевого пузыря, придатков
матки и хронической тазовой боли вследствие тазового венозного полнокровия, а также психалгии на фоне ипохондрического синдрома, тревожных расстройств и замаскированной депрессии. В первую очередь следует исключить
злокачественное поражение слепой кишки, червеобразного отростка и органов малого таза.
5. Методами верификации причин хронического абдоминального болевого синдрома должны служить УЗИ, колоноскопия и МСКТ. Окончательный диагноз может быть
поставлен с помощью лапароскопического исследования,
во время которого пытаются обнаружить признаки хронического аппендицита (спаечный процесс, ригидность
отростка, его кистозную деформацию, каловые камни,
дивертикулы) и дополнительно исключить альтернативные причины болей в правой подвздошной области.
199
Глава 9. Хронический болевой синдром в правой подвздошной области
https://t.me/medicina_free
6. Лапароскопия у пациентов, у которых с помощью
дооперационного обследования исключены нехирургические причины болей в животе, выявляет признаки
хронического аппендицита в 62,5% случаев, еще в 31% —
заболевания смежных органов. Это эндоскопическое
исследование обладает 90% чувствительностью и 100%
специфичностью в определении причин периодического
абдоминального болевого синдрома, что позволяет исключить выполнение неоправданной аппендэктомии.
7. Интервальная аппендэктомия показана в случае рецидивирования аппендикулярного инфильтрата, а также
наличия абдоминального болевого синдрома после его
«рассасывания» и абортивного течения острого аппендицита, в том числе на фоне антибиотикотерапии. Методом
выбора служит лапароскопическая аппендэктомия.
200
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025