Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
Особенности техники аппендэктомии
https://t.me/medicina_free
входа в брюшную полость является тот, которым оперирующий хирург владеет лучше всего.
Оптимальный уровень пневмоперитонеума впервые указан в сообщении D.J. Affleck с соавт. (1999), он
равен 10–15 мм рт. ст. Более того, авторы не рекомендуют специально понижать внутрибрюшное давление
ниже минимальной рекомендуемой границы, так как, по
их мнению, это ухудшает визуализацию, обусловливает
большую частоту повреждения внутрибрюшных органов
и увеличивает продолжительность операции. Сторонники
малогазовой лапароскопии рекомендуют поддерживать
пневмоперитонеум на уровне не более 10 мм рт. ст. Другие
исследователи рекомендуют поддерживать пневмоперитонеум на уровне 10–12 мм рт. ст., но сохранять его минимально возможным.
Для удобства манипулирования внутри брюшной полости следует для продолжения операции располагать пациентку в положение Тренделенбурга. Однако некоторые
авторы указывают, что такое положение вкупе с интраабдоминальной гипертензией нарушает вентиляцию нижних
долей легких. Напряженный карбоксиперитонеум у беременных женщин обусловливает развитие ацидоза и гиперкапнии, что нарушает газообмен через плаценту и может
отрицательно сказаться на состоянии плода. Между тем
J. Hunter и соавт. (1995) исследовали влияние карбоксиперитонеума на развитие ацидоза плода и пришли к заключению, что вводимый в брюшную полость углекислый
газ вносит минимальный вклад в подобные явления, если
давление не превышает 15 мм рт. ст.
В мировой хирургической литературе имеется ряд различных рекомендаций по методу вхождения в брюшную
полость и расстановке рабочих инструментов у беременных. Конечно, опытный хирург интуитивно может решить
эти непростые вопросы, от которых зависят безопасность
вмешательства и удобство оперирования. Но мы считаем
необходимым изложить некоторые правила, позволяющие
избежать ошибок, чреватых опасными осложнениями.
171
Глава 8. Аппендицит у беременных
https://t.me/medicina_free
Мы рекомендуем следующий способ вхождения
в брюшную полость у беременных женщин. Во-первых,
в начале операции следует четко определить уровень
расположения дна матки; если это не удается сделать
пальпаторно, необходимо выполнить УЗИ. На ранних
сроках беременности (до 13-й недели) первый троакар
целесообразно установить над пупком по средней линии
(рис. 8.1, а). Все остальные инструменты вводят под строгим визуальным контролем со стороны брюшины. Второй
(10 мм) помещают ниже пупка также по средней линии.
Третий троакар (5 мм) устанавливают в правом мезогастрии. Таким способом обеспечивается принцип триангуляции, причем инструмент 10-мм, расположенный по
средней линии, должен располагаться так высоко, как это
необходимо для предотвращения касания им матки.
Во-вторых, чем больше размеры матки, тем выше
должны стоять по средней линии камера и 10-мм порт. На
более поздних сроках беременности (от 14 до 27 недель),
когда матка находится выше уровня лонного сочленения,
первый инструмент должен быть установлен примерно на
5 см выше ее дна (рис. 8.1, б). Если дно матки располагается выше пупка, первый инструмент вводят по средней
линии между мечевидным отростком и пупком, соблюдая
расстояние от матки в 5 см. Второй, 10-мм порт, устанавливают по средней линии максимально высоко под визуальным контролем. Третий (5-мм порт) помещают в правом подреберье.
В III триместре (28–40 недель) наиболее безопасно
вхождение в брюшную полость открыто в правом подреберье (при этом больная лежит на левом боку). Второй
порт устанавливают по средней линии максимально высоко в эпигастрии (рис. 8.1, в). В правом подреберье, но
более дорзально, помещают еще один инструмент (5 мм).
Стандартная методика при беременности должна быть
модифицирована таким образом, что инструменты располагаются все более краниально, а при значительных размерах матки еще и смещаются в правое подреберье.
172
аб
https://t.me/medicina_free
в
Рис. 8.1.
Расстановка лапаропортов для аппендэктомии во
время беременности (дуговой сплошной линией обозначено
а — в I триместре; над пупком устанавливают троакар 10 мм для камеры, далее под визуальным контролем по средней линии ниже пупка — троакар 10 мм, а в правом мезогастрии — троакар 5 мм; б — во
II триместре: значительно выше пупка, пропальпировав дно матки,
устанавливают троакар 10 мм для камеры, далее под визуальным
контролем по средней линии — рабочий троакар 10 мм, а в правом
мезогастрии троакар 5 мм; в — в III триместре: в эпигастрии открыто устанавливают троакар 10 мм для камеры, далее под визуальным
контролем в правом подреберье — троакары 10 мм и 5 мм
дно матки):
Глава 8. Аппендицит у беременных
https://t.me/medicina_free
Открытая операция. Если все же выбирается классический открытый местный доступ, он может быть использован только в I триместре. А во II и III триместрах доступ
должен выполняться выше, ближе к правому подреберью.
Кроме этого, разрез брюшной стенки в поздние сроки беременности должен быть все более поперечным. Длина
разреза также увеличивается и делается тем больше, чем
выше срок гестации.
Положение больной на операционном столе — на спине с подложенным под правый бок валиком, стол следует
наклонить влево. При небольших сроках беременности
аппендэктомия выполняется по общим правилам и трудностей не представляет. Оперативное лечение острого
аппендицита на поздних сроках беременности отличается от обычного. Увеличенная матка (более 16–20 недель
беременности) мешает обнаружению и удалению червеобразного отростка, но при бережном оперировании и минимальном травмировании матки удается сохранить беременность и избежать осложнений.
Даже при достаточно высоком разрезе брюшной стенки к ране может прилежать правая стенка матки и ее придатки. При необходимости допустимо осторожное смещение матки к середине и удержание руками ассистента или
с помощью широких плоских инструментов. Если этих мер
недостаточно, то следует продлить разрез кверху и искать
червеобразный отросток под печенью. Нередко он располагается позади матки, а если еще и фиксирован спайками,
то удаление его представляет большие трудности.
Некоторые хирурги предпочитают на поздних сроках выполнять нижнесрединную лапаротомию, которая
дает лучший доступ к илеоцекальному углу. Но в этом
случае большую часть раны занимает беременной матка.
Для обнажения слепой кишки и аппендикса, смещенных
кверху, приходится продлевать срединную лапаротомию
выше пупка. Вероятно, такой широкий разрез целесообразно выполнять только при планировании оперативного
родоразрешения и аппендэктомии. Между тем ранее сре-
174
Разлитой гнойный перитонит
https://t.me/medicina_free
динный разрез рекомендовали в тех случаях, когда перед
операцией не исключались другие острые заболевания,
требующие оперативного вмешательства (острая кишечная непроходимость, острый холецистит, перфорации кишечника и др.). Сейчас в таких случаях следует думать
о диагностической лапароскопии.
Показания к дренированию брюшной полости соответ-
ствуют таковым у небеременных женщин.
Разлитой гнойный перитонит
Еще в 1951 г. на общемосковской конференции хирургов А.Н. Бакулев критиковал взгляды хирургов, считавших целесообразной ампутацию матки при гнойном
перитоните. Между тем в относительно недавних руководствах подобные указания присутствуют. О.В. Макаров
(2007) полагает, что для купирования явлений разлитого
гнойного перитонита, кроме удаления аппендикса и санации брюшной полости, показано прерывание беременности. В I триметре рекомендуется инструментальное опорожнение матки через влагалище после нижнесрединного
разреза, аппендэктомия, санация, дренирование брюшной
полости. В поздние сроки беременности, по его мнению,
следует после кесарева сечения выполнить экстирпацию
матки с маточными трубами, оставляя культю влагалища
неушитой для естественного дренирования брюшной полости. Аналогичных взглядов на хирургическое лечение
гнойного перитонита на поздних сроках беременности
придерживается и Э.К. Айламазян (2002).
В настоящее время мы можем утверждать, что даже
при самых тяжелых формах аппендицита не следует
прибегать к обязательному опорожнению полости матки.
Еще в середине прошлого века В.И. Колесов писал, что
«современное лечение перитонита с применением ряда лечебных средств, в том числе различных антибиотиков, изменило клиническое течение перитонита и его исход; это
дает возможность ограничиться только аппендэктомией,
175
Глава 8. Аппендицит у беременных
https://t.me/medicina_free
не прибегая к прерыванию беременности». Сейчас, спустя
50 лет, с учетом усовершенствования хирургической техники, появления новых, более мощных антибактериальных средств, акушерская тактика тем более должна обеспечивать при аппендикулярном перитоните максимальный
консерватизм в отношении беременности.
Оперативным доступом при распространeнном перитоните считается срединная лапаротомия. Тем не менее
авторы настоящей главы имеют опыт успешного лапароскопического лечения диффузного гнойного аппендикулярного перитонита у беременных [Кириенко А.И. и др.,
2016]. Важнейшие задачи, решаемые хирургом, — устранение источника перитонита (то есть удаление воспаленного
червеобразного отростка) и тщательная санация брюшной полости. Особое внимание следует уделить позадиматочному пространству. Все манипуляции должны быть
предельно щадящими и бережными по отношению к беременной матке. Следует предостеречь от необоснованного
использования дренажей, и тем более никогда не использовать тампоны у беременных. При гнойном перитоните
в родах проводят родоразрешение путем кесарева сечения,
после этого удаляют червеобразный отросток, санируют
и дренируют брюшную полость.
Послеоперационное ведение
В настоящее время нет показаний для рутинного использования токолитиков без признаков угрозы прерывания беременности. Когда акушер считает их назначение
целесообразным, в первую очередь используют блокаторы
кальциевых каналов или антагонисты окситоцина (например, атозибан). Бета-2-агонисты не следует использовать
как терапию «первой линии», так как они влияют на гемодинамику и могут оказать неблагоприятный эффект на
состояние сердечно-сосудистой системы. Если неотложное хирургическое вмешательство выполняется на сроках беременности после 36 недель, акушер должен решить
176
Послеоперационное ведение
https://t.me/medicina_free
вопрос о необходимости индуцирования родов или оперативного родоразрешения.
Мониторинг частоты сердечных сокращений плода
(кардиотокография) выполняют до, во время и в ближайшие сроки после вмешательства. Для этих целей рекомендуется использовать ультразвуковое доплеровское
исследование. Многие анестезиологические препараты
проникают через гематоплацентарный барьер и могут оказывать влияние на активность плода и приводить к изменениям частоты сердечных сокращений как матери, так
и ребенка.
Во время операции и после нее необходимо обеспечивать нормотермию, мониторинг глубины наркоза, при
необходимости коррекцию показателей гемостаза и адекватный объем инфузии. Последнее особенно важно
для своевременной коррекции гипотензии у беременной
с целью не допустить нарушений маточно-плацентарного
кровообращения.
Беременность, как известно, сопровождается гиперкоагуляцией. Распространенность венозных тромбозов
у беременных составляет 0,1–0,2%. Хирургическая операция, тем более в условиях напряженного пневмоперитонеума, может увеличивать этот риск. Такие меры, как
использование компрессионного трикотажа и ранняя активизация, в достаточной степени предотвращают указанные неблагоприятные осложнения. Рутинное применение
антикоагулянтов не показано, хотя при наличии дополнительных факторов риска (венозные тромбозы в анамнезе,
тромбофилии, ожирение и т.д.) их следует использовать.
В качестве таких препаратов целесообразно вводить низкомолекулярные гепарины.
Часто используемые в послеоперационном периоде
препараты — ингибиторы протонной помпы и антиэметики — не противопоказаны беременным женщин. Следует
ограничить использование нестероидных противовоспалительных средств, так как многие из них могут повышать
риск развития врожденных пороков. Следует помнить, что
177
Глава 8. Аппендицит у беременных
https://t.me/medicina_free
в послеоперационном периоде беременным женщинам противопоказано применение прозерина, гипертонического
раствора хлорида натрия, гипертонических клизм, так как
эти мероприятия способствуют маточным сокращениям.
Для борьбы с парезом кишечника используют регио-
нарную анестезию, раннюю активизацию и раннее начало
обычного питания.
Ключевые моменты
1. Возникновение острого аппендицита во время беременности — экстремальная ситуация как для заболевшей
женщины, которую тревожит судьба зародившейся в ней
новой жизни, так и для врача, поскольку он становится
ответственным и за женщину, и за ребенка.
2. Неблагоприятные результаты лечения беременных
с острым аппендицитом, как правило, обусловлены задержкой с принятием адекватных тактических решений.
3. Клинические проявления аппендицита у беременных могут быть стертыми и необычными, они могут маскироваться симптомами токсикоза. Для подтверждения
диагноза следует предпочесть выполнение УЗИ и МРТ, но
не МСКТ. При остающихся сомнениях в диагнозе надлежит предпринять лапароскопическое исследование.
4. Международный опыт показывает, что диагностическая и лечебная лапароскопия могут быть выполнены на
любых сроках беременности. По-видимому, «идеальная»
лапароскопическая операция обеспечивает лучшие результаты лечения по сравнению с «идеальной» открытой
операцией. Но на поздних сроках беременности идеально
выполнить лапароскопическую операцию несравненно более сложно, чем открытую.
5. При проведении лапароскопии у беременных троакары следует располагать с учетом размеров и местоположения матки; целесообразно использовать УЗИ для
определения оптимальной траектории введения инструментов. Наиболее безопасна для входа в брюшную полость
178
Ключевые моменты
https://t.me/medicina_free
методика Хассона. Внутрибрюшное давление следует поддерживать на минимально достаточном уровне, который
обеспечивает оптимальный обзор.
6. В послеоперационном периоде необходимо ограничить введение лекарственных средств, использовать
только те из них, которые безопасны для развивающегося
плода; эта информация всегда содержится в аннотации
к препаратам.
7. Острый аппендицит и его осложнения сами по себе
не требуют прерывания беременности (вне зависимости от
ее срока) и тем более ампутации матки при перитоните, на
чем и сейчас настаивают некоторые гинекологи.
179
ГЛАВА 9
https://t.me/medicina_free
Хронический болевой синдром
в правой подвздошной области.
Причины и возможности лечения
С.В. Мосин, А.В. Сажин, А.Е. Бобров
а последнее столетие было сломано немало копий
в дискуссиях о необходимости удаления червеоб-
З
разного отростка вне приступа острого аппендицита. Заманчиво выполнить операцию в плановом порядке
профилактически или в «холодном» периоде заболевания,
полагая, что однажды перенесенный аппендицит (с абортивным течением или выздоровлением через аппендикулярный инфильтрат), переходя в хроническую форму,
неизбежно рецидивирует, что сопровождается всеми возможными неблагоприятными последствиями и осложнениями. Но само по себе существование этой формы аппендицита часто подвергается сомнению.
Существует ли хронический аппендицит
Главу, которую вы сейчас читаете, мы планировали
целиком посветить хроническому аппендициту, но, начав
работать над ней, поняли, что сделать ее монотематичной
невозможно. Дело в том, что до настоящего времени отношение хирургов к этой патологии неоднозначно. С одной
стороны, согласно МКБ-10, помимо острого аппендицита (K35), выделяют «другие формы аппендицита» (K36),
180
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025