Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
Особенности диагностики
https://t.me/medicina_free
ся признаками генерализации гнойно-воспалительного
процесса [Айламазян Э.К., 2002].
Дифференциальный диагноз. Острый аппендицит
у беременных необходимо дифференцировать с ранним
токсикозом, угрозой прерывания беременности, почечной
коликой, пиелонефритом, холециститом, панкреатитом,
внематочной беременностью и рядом других заболеваний.
Особые затруднения возникают с различением правосто-
роннего пиелонефрита и аппендицита. Следует помнить,
что острый аппендицит всегда начинается с болей, а затем
уже повышается температура и присоединяются другие
явления интоксикации. При пиелонефрите заболевание
начинается с выраженного озноба, рвоты, повышения
температуры, затем уже появляются боли в поясничной
области и животе [Савельева Г.М., 2015].
Угрожающее или начавшееся прерывание беременно-
сти затрудняют диагностику острого аппендицита. При
обследовании больной следует обращать внимание на
вторичность появления схваток, несоответствие болевой
реакции характеру сокращений матки, на длительность
болей, трактуемых как родовые, но не сопровождающихся соответствующими изменениями шейки матки. При
сохраняющемся подозрении на острый аппендицит следует уделять повышенное внимание любому необычному
или недостаточно объяснимому проявлению болезни [Савельева Г.М., 2015].
Присоединение явлений угрожающего или начавшего-
ся прерывания беременности любого срока являются следствием прогрессирования воспалительного процесса и существенно затрудняют диагностику острого аппендицита.
В родах симптомы острого аппендицита затушевываются,
отходят на второй план, и только в послеродовом периоде
появляются грозные признаки распространенного перитонита.
Следует всегда помнить о возможности сочета-
ния аппендицита с проявлениями других заболеваний,
то есть если у больной появляются признаки острого
161
Глава 8. Аппендицит у беременных
https://t.me/medicina_free
пиелонефрита или угрожающего аборта, то это не исключает диагноз острого аппендицита [Айламазян Э.К., 2002].
Таким образом, при беременности, особенно во второй
ее половине, клинические симптомы острого аппендицита часто бывают неоднозначны. Это создает диагностические трудности и требует привлечения доолнительных
средств диагностики. Следует помнить, что они должны
быть безопасны для беременной женщины и плода, но в то
же время достаточно точны, существенно не удлинять диагностический этап и не отдалять сроки проведения необходимой операции.
Инструментальная диагностика. УЗИ играет клю-
чевую роль в диагностике острого аппендицита, особенно
в I триместре беременности. Технические трудности появляются только в III триместре. Диагностическая точность
ультразвука значительно колеблется и зависит от опыта
оператора. Чувствительность и специфичность метода
варьируют от 50 до 100% и от 33 до 92% соответственно.
Достоверными признаками острого аппендицита являются повышение эхогенности аппендикса, увеличение
его диаметра и утолщение стенки, отсутствие перистальтической активности, его ригидность при дозированной
компрессии. Косвенными симптомами служат признаки
пареза кишечника, особенно в правой подвздошной области, утолщение купола слепой кишки, наличие выпота
в правой подвздошной ямке и малом тазу. УЗИ в состоянии также обнаружить акушерско-гинекологическую патологию.
Если УЗИ не в состоянии установить или исключить
острый аппендицит, например, когда червеобразный отросток не визуализируется, следует использовать МРТ — исследование «второй линии» при беременности после УЗИ.
Ее чувствительность в диагностике острого аппендицита
достигает 100%, а специфичность 94%.
Если и МРТ не разрешила диагностических трудностей, возможно использование МСКТ. Риск пропустить
острый аппендицит перевешивает ограниченный риск
162
Особенности диагностики
https://t.me/medicina_free
ионизирующего излучения, которое получает пациентка
и плод. Диагностическая точность КТ при беременности
такая же, как и в общей популяции, чувствительность равна 92%, а специфичность — 99%.
Здесь следует обсудить вопрос безопасности КТ во
время беременности. Хотя это исследование сопровождается относительно небольшой дозой ионизирующего излучения, не следует без настоятельной необходимости подвергать плод потенциальному тератогенному воздействию,
особенно в I триместре беременности. Исследования показывают, что суммарная поглощенная доза 50 мГр (что
эквивалентно примерно одному-двум КТ-исследованиям
живота) обычно не приводит к повышению тератогенного
риска для плода. Однако КТ, захватывающая органы малого таза, может обусловить дозу от 25 до 80 мГр в зависимости от применяемой аппаратуры (Bouyou, 2015).
Такие тератогенные эффекты, как микроцефалия,
микрофтальмия, задержка умственного развития, врожденная катаракта, поведенческие проблемы, могут проявляться только после получения высоких доз радиации
и особенно в сроки между 2 и 20 неделями. Ионизирующая радиация повышает риск развития онкогематологических заболеваний у детей; этот риск удваивается при
поглощенной дозе свыше 50 мГр. Такой эффект наиболее
выражен в I триместре и наименее — в III триместре беременности. Также показано, что тератогенным эффектом
обладают внутривенные рентгеноконтрастные препараты.
Целесообразность проведения КТ должна быть соотнесена с рисками радиационного облучения и в случае
необходимости такого исследования возможные его негативные эффекты должны быть разъяснены будущим
родителям. Вместе с тем, если пациентка, не зная о своей
беременности, все же подвергается КТ, это не является
показанием к искусственному прерыванию беременности
[Bouyou, 2015]. В том случае, когда КТ все же должна быть
выполнена у пациентки с беременностью, число срезов
и изображений должно быть строго ограничено.
163
Глава 8. Аппендицит у беременных
https://t.me/medicina_free
Таким образом, КТ без контрастного усиления может
быть выполнена в исключительных случаях с тем, чтобы
избежать задержки с экстренным хирургическим вмешательством, с наименьшим риском во II и III триместрах.
Авторы главы не рекомендуют широко использовать этот
метод исследования, он должен применяться только в случаях крайней необходимости.
Невозможность исключить острый аппендицит у беременной диктует необходимость проведения лапароскопии,
которая служит методом окончательного установления
диагноза, а в ряде случаев — основным лечебным мероприятием.
Хирургическая тактика
Клинико-инструментальные проявления острого
аппендицита могут не соответствовать тяжести морфологических изменений червеобразного отростка. Острый
аппендицит, особенно во второй половине беременности, —
коварное заболевание. Предвидеть характер патологоанатомических изменений в червеобразном отростке трудно,
а дать прогноз невозможно. Исходя из этого, следует сделать такой практический вывод: какой бы легкой ни каза-
лась клиническая картина острого аппендицита у беременных, их следует оперировать без промедления.
Лечение острого аппендицита во время беременности предполагает проведение экстренной аппендэктомии.
Острый аппендицит — показание к операции независимо от срока беременности. Для предотвращения
перфорации червеобразного отростка и улучшения результатов лечения для беременной и плода рекомендуется неотложная операция. Такие пациентки должны быть
госпитализированы в многопрофильные стационары, имеющие возможность оказания и хирургической, и неотложной акушерско-гинекологической помощи.
При беременности и спонтанных болях в правой подвздошной области в сочетании с болезненностью и на-
164
Хирургическая тактика
https://t.me/medicina_free
личием перитонеальных симптомов следует в первую
очередь думать об остром аппендиците. Необходимо
предостеречь от попыток консервативного его лечения
у беременных. Существуют исследования, в которых сравниваются результаты консервативного и оперативного лечения острого аппендицита у беременных с контрольной
группой, представленной женщинами с неосложнeнным
течением беременности. Сравнение результатов различного лечебного подхода при остром аппендиците во время
беременности показало, что при консервативном лечении
выкидыш возникает в 37,4 раза чаще, чем в группе нормально протекающей (без аппендицита) беременности.
Хирургическое лечение аппендицита приводило к преждевременному прерыванию беременности в 14,3 раза
чаще при открытой аппендэктомии и в 13,9 — при лапароскопической по сравнению с контрольной группой. То
есть операция при остром аппендиците предпочтительнее консервативного лечения [Cheng H.T. et al., 2015].
N. Abbasi с соавт. (2014) указывают, что консервативное
лечение острого аппендицита чревато в 2,6 раза большим
риском развития сепсиса, в 6,3 раза — септического шока
и в 1,6 раз — перитонита. Все показатели, за исключением последнего, статистически значимы. Таким образом,
консервативная терапия острого аппендицита во время
беременности обусловливает наихудшие результаты, что
указывает на целесообразность оперативного вмешательства.
Еще раз следует указать на целесообразность скорейшей операции при остром аппендиците у беременных. Задержка на диагностическом этапе в случае острого аппендицита сопряжена с высоким риском развития
осложнений, особенно перфорации червеобразного отростка, при которой риск гибели плода повышается до
20–35% (для сравнения — без перфорации такой риск
оценивается в 1,5%). При 24-часовой отсрочке оперативного лечения частота перфорации аппендикса достигает
43%. Риск преждевременных родов также возрастает по
165
Глава 8. Аппендицит у беременных
https://t.me/medicina_free
этой причине, достигая 50% в третьем триместре. Таким образом, риск операции для матери и плода несравненно
меньше, чем опасность развития осложненных форм
аппендицита
Важно подчеркнуть, что никакая форма острого
аппендицита, в том числе и осложненная, не является показанием к прерыванию беременности. Основной принцип
следующий: максимальная активность в отношении
аппендицита, максимальный консерватизм в отношении беременности.
.
Акушерско-хирургическая тактика
Отдельного упоминания заслуживают редкие случаи
острого аппендицита в родах. По мнению Э.К. Айламазяна
(2002), аппендицит в родах — это, вероятно, роды, спровоцированные, как правило, тяжелым воспалительным процессом в брюшной полости. Его-то и нужно купировать
в первую очередь. Всякое промедление с операцией может
вызвать генерализацию процесса с развитием перитонита
и ухудшить прогноз для матери и плода. Сами роды и значительное уменьшение размеров матки в послеродовом
периоде вызывают значительные изменения топографии
органов, что может привести к прогрессированию перитонита. Операция в таких условиях может носить запоздалый
характер и сопровождаться техническими трудностями.
Таким образом, при любом сроке беременности и в родах
хирургическое лечение должно сразу же следовать за установлением диагноза аппендицита. Исключение составляют
случаи поздней постановки диагноза, когда беременная находится в периоде раскрытия шейки матки или изгнания
плода. В таких случаях проводят полноценное обезболивание, профилактику гипоксии плода, роды ускоряют (рассечением промежности, наложением акушерских щипцов).
Если на фоне нормального течения родов проявляется
клиническая картина гангренозного или перфоративного
аппендицита, необходимо провести оперативное родораз-
166
Техника операции
https://t.me/medicina_free
решение, после него — аппендэктомию. Во всех подобных
случаях вопрос об характере оперативного пособия операции следует решать коллегиально [Савельева Г.М., 2015].
Интересно, что общепринятые рекомендации при катаральном и флегмонозном аппендиците и нормальном
течении родов предлагают проводить быстрое родоразрешение через естественные родовые пути, а затем проводить аппендэктомию [Савельева Г.М., 2015]. Но, с другой
стороны, все авторы сходятся во мнении, что клинически
дифференцировать различные формы острого аппендицита у беременных не представляется возможным, клинические проявления часто «отстают» от морфологических изменений в отростке, что любое промедление с операцией
приводит к генерализации процесса. По нашему мнению,
в редчайших случаях сочетания острого аппендицита и активной родовой деятельности необходимо, предварительно согласовав с акушерами возможность оперативного
родоразрешения на данном этапе родов, выполнять лапаротомию, кесарево сечение и аппендэктомию.
В указанном контексте примечательно сообщение
К.К. Введенского, который указывает, что аппендэктомия,
произведенная по поводу флегмонозного аппендицита
у женщины в момент родовой деятельности, не вызвала
нарушения нормального течения родов; она родила живого ребенка спустя 4 ч после операции.
Хирургическая тактика при осложнении острого аппендицита развитием инфильтрата или абсцесса брюшной полости не отличается от таковой у небеременных женщин.
Тем не менее следует помнить, что не все антибактериальные препараты применимы во время беременности.
Техника операции
Хирургический доступ. Когда у беременной диагностирован острый аппендицит и требуется неотложная операция, вопрос об ее объеме не дискутируется (выполняется аппендэктомия), но перед хирургом встает дилемма,
167
Глава 8. Аппендицит у беременных
https://t.me/medicina_free
каким образом выполнить эту операцию: открытым способом или лапароскопически. Разрешение этой дилеммы по
сути сводится к обсуждению выполнимости и безопасности лапароскопии во время беременности. Современное суждение по данному вопросу таково, что показания
к лапароскопической операции у беременных женщин никоим образом не отличаются от таковых в общей популяции.
Лапаротомия в правой подвздошной области косопеременным разрезом долго была предпочтительным доступом во время хирургических вмешательств у беременных. Между тем развитие современных малоинвазивных
технологий привело к все более широкому использованию
лапароскопии. Она имеет многочисленные преимущества:
меньшую послеоперационную боль со значительным снижением потребности в анальгетиках, в том числе и наркотических; пониженный риск дыхательных нарушений
в послеоперационном периоде; более быструю активизацию и выписку из стационара; меньший риск тромбоэмболических осложнений и образования спаек брюшной полости. Но, чтобы уберечь беременную женщину
от осложнений, присущих лапароскопической хирургии
(повреждение матки, введение газа в полость плодных
оболочек, трансплацентарная диффузия токсичного для
плода углекислого газа и снижение маточно-плацентарного кровотока), требуются специфические меры предосторожности.
Лапароскопическая аппендэктомия представляется в настоящее время стандартом лечения.
Учитывая целый ряд обстоятельств, авторы данной главы полагают разумным в большинстве случаев ограничить применение лапароскопических технологий сроком
беременности, равным 18–20 неделям, хотя некоторые
зарубежные коллеги расширяют показания до 25–26 недель. Есть сообщения и об успешной лапароскопической аппендэктомии на последних неделях беременности
[Donkervoort, 2011].
168
Особенности техники аппендэктомии
https://t.me/medicina_free
Частота использования лапароскопической аппендэктомии во время беременности составляет 46,1%, а открытой — 48,1%; для небеременных женщин эти показатели
составляют 64 и 31,7% соответственно. У беременных
пациенток, по данным зарубежной литературы, несколько чаще используется консервативная терапия острого
аппендицита — в 5,8% случаев против 4,3% у небеременных женщин.
Клинические рекомендации Всемирного общества
неотложной абдоминальной хирургии (WSES) по острому
аппендициту (WSES Jerusalem guidelines) говорит буквально следующее: «Несмотря на доказательства безопасности лапароскопии при беременности и определенные
преимущества ее использования — меньшая боль и частота раневых осложнений, более частая ранняя выписка, —
они все еще сопровождаются значительной частотой потери плода. Однако разница осложнений со стороны плода
невелика, в особенности в центрах, где аппендэктомия
у беременных выполняется рутинно. Отдельные исследования показывают, что ЛАЭ сопровождается более высокой частотой потери плода, но это исследования низкого
качества».
Оптимальный способ анестезии — комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксацией, если планируется лапароскопическая операция, и эпидуральная
анестезия при открытом доступе.
Особенности техники аппендэктомии
История лапароскопической аппендэктомии во
время беременности берет свое начало в 1987 г., когда
J.H. Schreiber (1987) опубликовал результаты 70 аппендэктомий у женщин в период с июня 1982 г. по декабрь
1987 г., три из них были беременны со сроками гестации
8, 14 и 25 недель. Первые два случая не имели каких-либо технических трудностей, а на сроке 25 недель автор
169
Глава 8. Аппендицит у беременных
https://t.me/medicina_free
отметил только сложность установки иглы Вереша. Течение послеоперационного периода было неосложненным,
но исходы беременностей в статье не указаны.
Создание пневмоперитонеума и введение первого троа-
кара — наиболее ответственные моменты операции. В ис-
тории хирургии известны случаи гибели беременных от
воздушной эмболии. Нет доказательных исследований,
которые бы показали преимущества открытого входа
в брюшную полость по Хассону по сравнению с использованием иглы Вереша. Тем не менее некоторые исследователи
рекомендуют не использовать иглу Вереша после 14-й недели беременности. Возможно, перед началом операции
целесообразно точно определить размеры матки с помощью УЗИ.
Многочисленные сообщения указывают на целесообразность открытой установки первого троакара по Хассону с целью избежать повреждения матки иглой Вереша
и не допустить «слепой» инсуффляции углекислого газа.
C.A. Walsh и соавт. (2008) в крупном метаанализе, выявив
один случай перфорации матки иглой Вереша, указывают,
что открытая техника входа в брюшную полость более безопасна. Интересно, что P. Lemieux с коллегами (2009) на
основании собственного опыта, также получив один случай повреждения матки троакаром при открытом доступе
в брюшную полость на 45 лапароскопических аппендэктомий, утверждают, что нет статистических различий
в частоте интраабдоминальных повреждений между двумя
указанными способами. Вместе с тем использовать иглу
Вереша во II и III триместрах они рекомендуют с особой
осторожностью.
E. Sadot с коллегами (2010) оценили частоту преждевременных родов в группах, где использовалась игла
Вереша и методика Хассона: статистически значимых различий получено не было. Осложнения описываются при
всех указанных вариантах входа в брюшную полость. Их
частота в оперативной лапароскопической гинекологии
составляет примерно 0,1%. Наиболее безопасным методом
170
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025