Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
Возможности консервативного лечения
https://t.me/medicina_free
известно). Несомненно, это были случаи вынужденного
изменения принятой хирургической тактики. Но они указывали на возможность неоперативного лечения острого
аппендицита.
Еще 1959 г. Е. Coldrey опубликовал данные о пятилетнем опыте консервативного лечения 471 больного
с острым аппендицитом. Он сообщил о низкой частоте
осложнений и летальности. В 1977 г. выходит публикация
о лечении 425 пациентов с острым аппендицитом, в лечении которых, помимо антибактериальных препаратов,
использовались методы традиционной китайской медицины. В этой работе рецидив заболевания был отмечен
у 7 пациентов. В настоящее время существует несколько
больших рандомизированных клинических исследований
эффективности и безопасности консервативного лечения
острого аппендицита по сравнению с традиционной хирургией. Результаты этих исследований были обобщены
в Кокрановском обзоре и нескольких метаанализах. Критерии оценки эффективности неоперативного лечения
были различными во всех исследованиях, а где-то вообще не были указаны. Тем не менее в ближайшие сроки
наблюдения результаты оказались обнадеживающими.
У пациентов в группах консервативного лечения летальность отмечалась крайне редко. Так, Е. Coldrey сообщил об одной смерти среди 471 пациента, которые
лечились подобным образом. Ни в одном рандомизированном клиническом исследовании нет указаний на то, что
в случаях неэффективности антибактериальной терапии
и последующей перенесенной аппендэктомии увеличивалась бы (по сравнению с первичным хирургическим лечением) послеоперационная летальность. Безопасность
отсроченной аппендэктомии была также подтверждена
в большом ретроспективном исследовании 32 782 пациентов [Ingraham A.M. et al., 2010].
Спектр осложнений у пациентов с острым аппендицитом разнообразен: начиная от раневых инфекций до
сердечно-сосудистых осложнений. Оказалось, что они
41
Глава 2. «Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов»...
https://t.me/medicina_free
в первую очередь связаны с перенесенной операцией
и анестезией. В группе консервативной терапии число
тяжелых осложнений оказалось существенно меньше, хотя
развитие послеоперационного перитонита чаще встречалось в группах с отсроченной аппендэктомией. Частота
других малозначимых осложнения сопоставима в обеих
группах [Styrud J. et al., 2006; Hansson J. et al., 2009].
Одним из специфических, как правило, поздних осложнений хирургического вмешательства служит развитие
спаечного процесса в брюшной полости. Почти 1,5% пациентов, перенесших оперативное лечение острого аппендицита, нуждаются в хирургическом вмешательстве в течение следующих 30 лет [Ingraham A.M. et al., 2010]. Прямое
сравнение существующего принятого большинством хирургов хирургического метода лечения и антибактериальной терапии острого аппендицита с точки зрения эффективности крайне сложно, если вообще возможно в связи
с диаметральной противоположностью осуществляемых
подходов. Тем не менее можно оценить частоту рецидивов
заболевания у пациентов с консервативным лечением и,
таким образом, судить об эффективности данного метода.
Теоретически хирургия излечивает острый аппендицит в 100% случаев. Частота отсроченной аппендэктомии
в течение 48 ч у пациентов с антибактериальной терапией
колеблется от 5 до 47% [Ansaloni L. et al., 2011]. В случае
неэффективности консервативной терапии следующим
этапом является хирургическое вмешательство. При этом,
как показывают исследования, послеоперационная летальность и количество тяжелых осложнений не увеличиваются. Рецидив острого аппендицита после аппендэктомии
невозможен по определению. Но в литературе встречаются
описания повторного воспаления длинной культи (более
0,5 см) червеобразного отростка (см. главу 7). Частота рецидивов острого аппендицита, пролеченного консервативно, колеблется от 10 до 36,8% [Vons C. et al., 2011].
Результат анализа полученных данных привел к двум
противоположным выводам, основанным на одних и тех
42
Преимущества консервативного подхода
https://t.me/medicina_free
же исследованиях. В одном из существующих метаанализов предлагается выполнение аппендэктомии в качестве
основного метода лечения острого аппендицита, в то время как авторы другой публикации сообщают об эффективности и безопасности консервативного подхода к лечению данной патологии. При этом Кокрановский обзор
заключает, что из-за низкого качества исследований можно сравнивать только небольшие осложнения [Wilms I.M.
et al., 2011].
Таким образом, консервативная терапия острого
аппендицита характеризуется значимой вероятностью рецидива заболевания, в то время как хирургическое вмешательство чревато развитием послеоперационных осложнений различной тяжести. Возникает вопрос, какую тактику
выбрать? Однозначного ответа пока нет.
Преимущества консервативного подхода
Консервативное лечение однозначно следует использовать в случаях невозможности выполнения хирургического пособия по ряду причин: нет хирурга, пациент отказывается от операции или, по заключению консилиума
врачей, не перенесет ее. Вот тогда на выручку должны
прийти антибиотики. Следует отметить, что применение
консервативного метода лечения острого аппендицита
позволяет уменьшить частоту удаления червеобразных
отростков с «катаральными» изменениями. Несомненно,
что у пациентов с высоким анестезиологическим риском
и тяжелой сопутствующей патологией лечение антибиотиками в случае успеха предотвращает послеоперационную
летальность, как и развитие осложнений, связанных с анестезиологическим и хирургическим пособием.
Немаловажным аспектом преимуществ такого или
иного метода лечения является его экономическая составляющая. При проведении консервативного метода лечения затраты здравоохранения сокращаются на 20–25%
[Hansson J. et al., 2009].
43
Глава 2. «Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов»...
https://t.me/medicina_free
Когда можно проводить
консервативное лечение
На этот вопрос однозначного ответа пока нет. Легче
сказать, когда нельзя этого делать. Консервативное лечение, конечно, не может быть применено у пациентов с признаками перфорации червеобразного отростка и абсцесса
брюшной полости (подтвержденных инструментально),
при наличии распространенного перитонита и сепсиса.
Оно крайне опасно при патологии иммунной системы.
Чисто теоретически в остальных случаях его можно пытаться использовать. При этом обязательно назначение
антибиотиков внутривенно на протяжении 48 ч; при положительном эффекте от проводимой терапии пациентов
переводят на пероральным режим приема противомикробных средств. Обязательно динамическое наблюдение за
пациентом каждые 6 ч с оценкой эффективности проводимой терапии. В том случае, если появляются признаки перитонита или перфорации червеобразного отростка, необходимо незамедлительное выполнение аппендэктомии.
Выбор антибактериальных средств
Антибактериальная терапия играет важную роль в лечении пациентов с воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. Недостаточное по длительности
лечение или неадекватный режим служат причиной отсутствия положительного эффекта от проводимой терапии.
При консервативном лечении острого аппендицита были
использованы различные антибактериальные средства,
режимы дозирования и продолжительность их применения. Тем не менее до настоящего времени на этот счет нет
четких рекомендаций. Как правило, при лечении острого аппендицита предпочитают внутривенное назначение
антибактериальных препаратов (например, карбапенемы
в дозе 1 г в день) в течение 48 ч, в дальнейшем пациентов переводят на оральный прием препаратов в течение
44
Как поступать в настоящее время
https://t.me/medicina_free
7–10 дней (например, левофлоксацин 500 мг в день с метронидазолом 500 мг 3 раза день) [Solomkin J.S. et al., 2010].
При лечении антибактериальными препаратами у пациентов могут развиться аллергические реакции или сформироваться резистентность к антибиотикам [Sartelli M.F.
et al., 2013].
Как поступать в настоящее время
На сегодняшний день аппендэктомия имеет явные
преимущества. Во-первых, она узаконена всеми регламентирующими документами — от национальных клинических рекомендаций до приказов департаментов здравоохранения и Минздрава России. Во-вторых, удаление
червеобразного отростка не только излечивает пациента
в момент приступа, но и предупреждает развитие рецидива заболевания. В-третьих, во время хирургического
вмешательства возможна визуальная оценка изменений
органов брюшной полости (не только червеобразного
отростка!) и окончательное установление истинной причины абдоминального болевого синдрома. В-четвертых,
при ее использовании нет необходимости в длительной
антибактериальной терапии, что предупреждает развитие
устойчивых патогенных бактериальных штаммов.
Можно утверждать, что консервативное лечение
острого аппендицита показано при плотном сформированном аппендикулярном инфильтрате.
Можно полагать, что оно может быть использовано в случае отсутствия условий оказания хирургического
пособия, при категорическом отказе пациента от оперативного вмешательства и тогда, когда любое вмешательство из-за тяжести состояния пациента, обусловленного
коморбидной патологией, невозможно.
Во всех остальных случаях, коллеги, оперируйте больных с острым аппендицитом! Конечно, развитие концепции персонификации лечебных мероприятий, возможно,
предложит критерии эффективности консервативного
45
Глава 2. «Резать к чертовой матери, не дожидаясь перитонитов»...
https://t.me/medicina_free
лечения этого заболевания. Но в любом случае необходимы дальнейшие крупные рандомизированные исследования, прежде чем мы сможем с полным основанием лечить
аппендицит (некоторые его формы!) консервативно.
Ключевые моменты
1. Главной целью лечения острого аппендицита остается предотвращение разлитого перитонита и других
гнойно-септических осложнений (абсцессов брюшной
полости, забрюшинной флегмоны и пилефлебита). Эта задача наиболее надежно решается с помощью оперативного
вмешательства — аппендэктомии.
2. Лапароскопическое вмешательство при остром
аппендиците представляется методом выбора, поскольку позволяет с минимальной травмой для пациента выполнить аппендэктомию, ускорить реабилитацию и минимизирует отдаленные неблагоприятные последствия
абдоминального хирургического вмешательства. В то же
время хирург должен быть готов выполнить открытую
операцию в тех случаях, когда отсутствуют условия проведения лечебной эндоскопии или возникают технические
трудности.
3. Следует избегать «попутной» аппендэктомии, если
воспалительные изменения червеобразного отростка отсутствуют или носят вторичный характер. При этом пациент должен быть четко ориентирован в характере проведенного оперативного вмешательства.
4. В некоторых клинических ситуациях — при наличии плотного сформированного аппендикулярного
инфильтрата, отсутствии возможности экстренного оперативного вмешательства из-за внешних условий или
состояния больного — оправданно консервативное лечение острого аппендицита с использованием адекватной
антибиотикотерапии при тщательном динамическом наблюдении за пациентом. Необходимо помнить, что консервативное лечение острого аппендицита не гарантирует
46
Ключевые моменты
https://t.me/medicina_free
100% успеха и сопровождается значительной частотой
рецидивов.
5. Вопросы тактики лечения больных с подозрением
на острый аппендицит и его осложнения должны быть
в центре внимания коллектива клиники, которая занимается неотложной абдоминальной хирургией.
47
ГЛАВА 3
https://t.me/medicina_free
Хирургическое лечение
острого аппендицита в XXI веке
(советы бывалых хирургов)
А.Е. Тягунов, Т.В. Нечай
перативное вмешательство при остром аппендиците — самое распространенное в неотложной брюш-
О
служит «обучающей» операцией для врача, начинающего
путь в специальности. Сложно найти хирурга, который, сделав еще в институте или в ординатуре несколько аппендэктомий, не ощущал бы себя в этом вопросе достаточно «бывалым». Как все население страны разбирается в политике
и футболе, так и все наши коллеги прекрасно ориентированы в аппендиците. Вместе с тем в разное время от аппендикулярного перитонита умерли Эфраим Макдауэлл — хирург, впервые в мире выполнивший овариотомию, Георгий
Романов — правнук Николая I и Герман Роршах — психиатр, создатель теста исследования личности (помните «пятна Роршаха»?). Думаем, не последнюю роль в этом сыграли
диагностические и хирургические ошибки.
го аппендицита были услышаны врачебной общественностью еще в 1887 г., после того как R. Fitz предложил
и обосновал необходимость удаления червеобразного
отростка, опубликовав серию из 257 наблюдений. Через
15 лет Frederic Treves за 2 дня до готовящейся коронации
ной хирургии. Почти полтора века аппендэктомия
Доводы сторонников хирургического лечения остро-
48
Вы решили оперировать. «Предполетная» подготовка
https://t.me/medicina_free
Эдуарда VII выполнил будущему королю дренирование
аппендикулярного абсцесса (важная церемония была отложена, но все же состоялась). В настоящее время аппендэктомия представляется основным методом лечения
острого аппендицита, а «золотым стандартом» аппендэктомии служит ее лапароскопический вариант. В предыдущей главе вы могли прочитать о консервативном лечении
аппендицита, но «бывалые хирурги» (учитывая данные
о частоте повторных операций после терапии антибиотиками) не могут рекомендовать его широкого использования в клинической практике.
Вы решили оперировать.
«Предполетная» подготовка
Итак, диагноз острого аппендицита установлен или не
может быть исключен. Когда лучше оперировать? В нашей
стране сроки от момента поступления пациента в больницу
до операции регламентируются приказами Министерства
здравоохранения. Они опираются (по крайне мере должны) на национальные рекомендации, международные гайдлайны, на монографии и учебники по хирургии и «личный
опыт». Иногда бывает сложно сказать, чем руководствовались авторы приказов для хирургов (подчас кажется, что
составители приказов идут «своим особым, исконно российским путем в медицине», отвергая все, что написано
в иностранной, да и в отечественной литературе).
Когда авторы этой главы приступали к ее написанию,
приказ по оказанию неотложной помощи предписывал
оперировать пациента с острым аппендицитом в течение
2 ч от момента поступления в больницу. Спустя два месяца, когда эта глава была почти готова, срок, отведенный
для динамического наблюдения, удлинился до 6 ч. Означает ли это, что в патофизиологии процесса воспаления
аппендикса были открыты какие-то новые временные закономерности? Конечно, нет! Но весьма вероятно, когда
эта книга выйдет из печати и попадет к вам в руки, время
49
Глава 3. Хирургическое лечение острого аппендицита в XXI веке
https://t.me/medicina_free
для постановки диагноза снова изменится, и у вас будет
12 ч (что разумно!) или аппендиксы станут удалять в машине скорой помощи (что не исключено).
На самом деле острый аппендицит по своей патоморфологии и патофизиологии мало чем отличается от, например,
дивертикулита. Он также не вызывает (не будучи осложненным перфорацией и/или разлитым гнойным перитонитом)
тяжелой интоксикации, и авторам неясно, зачем они, руководствуясь приказами, долгие годы оперировали больных
с аппендицитом «с колес», словно это проникающее ранение брюшной полости, приведшее к шоку. На самом деле
отсрочить операцию на 12 ч или по крайней мере до утра
1
обычно вполне безопасно для пациента
. Но не для хирурга.
Помните, если в медицинской документации уже установлен диагноз «аппендицит», то ни одно объяснение задержки
операции свыше времени, регламентированного приказом,
не будет принято во внимание судом. И уж тем более вы не
сможете объяснить консервативное лечение аппендицита.
Гайдлайны, руководства и даже эта книга являются для уголовного делопроизводства не более чем словами, не имеющими никакой правовой силы в вашей юридической защите.
Итак, вы в операционной
Какую аппендэктомию сделать: открытую или лапароскопическую? Если раньше об открытой аппендэктомии
говорили как о «традиционной», то сейчас этим эпитетом
можно скорее обозначить лапароскопическую операцию.
Накоплены и отражены в метаанализах данные, доказывающие, что лапароскопическая аппендэктомия при
неосложненном аппендиците, выполняемая специально подготовленным хирургом, имеет преимущества над
открытой. Это относится к выраженности послеоперационного болевого синдрома, количеству общих и раневых
1
Конечно, наши рассуждения относятся к опытным внимательным
хирургам, которые никогда не пропустят предвестников приближающихся
осложнений.
50
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025