Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
Принципы лечения аппендикулярного инфильтрата
https://t.me/medicina_free
представляет особых сложностей и достаточно легко проводится путем дигитоклазии (в условиях лапаротомии)
или с помощью одного эндоскопического инструмента,
которым выполняют тракции органов, входящих в состав
воспалительного конгломерата, что ведет к высвобождению аппендикса.
Для разделения апппендикулярного инфильтрата
средней плотности требуются немного бόльшие усилия
и значительный опыт хирурга-оператора. Необходимо использование двух эндоскопических инструментов. С помощью основного инструмента (как правило, это диссектор)
производят тракцию тканей для выявления четких границ между «склеенными» органами, которые необходимо
разделить. Вспомогательный инструмент (мягкий зажим)
обеспечивает контртракцию для натяжения в области диссекции. Кончиком инструмента осуществляют разделение
вдоль всей складки, образованной спаянными органами,
при необходимости используют раскрытие бранш диссектора (рис. 5.3). Данное движение выполняют в направлении на себя во избежание повреждения органов кончиком
диссектора. Главное условие успешного разделения «свежих» сращений — выполнение манипуляций исключительно в слое фибрина, находящегося между спаянными
органами. Этот прием позволяет разъединить сращения
Рис. 5.3.
воспаленного червеобразного отростка из
инфильтрата (схема).
Ножницами рассекают сращения между
аппендиксом и подпаявшейся петлей под-
Выделение
вздошной кишки
101
Глава 5. Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс
https://t.me/medicina_free
без повреждения целостности стенки органов, входящих
в состав инфильтрата. Аналогично поступают и во время
открытой операции. Если манипуляции были успешными,
то выполняют аппендэктомию. В условиях отсутствия абсцесса дренирование брюшной полости не показано.
В тех случаях, когда хирург столкнулся с плотным сфор-
мированным инфильтратом и осторожные манипуляции не
позволяют его разделить, не следует прикладывать более
значительные усилия, стремясь во что бы ни стало выделить червеобразный отросток. Следует прекратить операцию
и ушить рану при лапаротомном доступе. В современных
условиях нет никакой необходимости вводить в брюшную
полость дренажи, а тем более тампоны! Послеоперационное
наблюдение за пациентом с использованием УЗИ позволит
своевременно выявить формирование периаппендикулярного абсцесса и предпринять малоинвазивное вмешательство
для его санации, исключив возможность прорыва гнойника
в свободную брюшную полость.
Стоит отметить, что деление на инфильтрат средней
плотности и плотный весьма условно и зависит от ряда
субъективных факторов (опыта хирурга, кривой обучения,
качества эндоскопического оборудования и т.д.), поэтому следует избегать излишних попыток разделения инфильтрата в пользу отказа от аппендэктомии.
Принципы лечения
периаппендикулярного абсцесса
При выявлении абсцесса во время поступления пациента в хирургический стационар либо в период лечения аппендикулярного инфильтрата (рис. 5.4) выполняют
транскутанные дренирующие вмешательства под ультразвуковым контролем (что предпочтительно) либо открытое вскрытие гнойника (рис. 5.5).
Пункционно-дренирующие вмешательства под
УЗ-контролем. Пункционная санация периаппенди-
кулярного абсцесса возможна при объеме гнойника до
102
Принципы лечения периаппендикулярного абсцесса
https://t.me/medicina_free
Рис. 5.4.
ном абсцессе. Визуализируется утолщенный червеобразный
отросток (указан синими стрелками), вокруг которого определяется скопление жидкости — гной (указан красными стрел-
Ультразвуковая сканограмма при периаппендикуляр-
ками)
10,0 см3 или при отсутствии безопасной «трассы» для постановки дренажа (рис. 5.6). После визуализации кончика
иглы в полости абсцесса извлекают мандрен и производят
аспирацию содержимого до ликвидации полости. Полученное отделяемое отправляют на бактериологическое
исследование. Раствором антисептика выполняют промывание полости до чистых промывных вод.
Чрескожное дренирование при размере гнойной полости
3
больше 10,0 см
проводят под местной анестезией двумя
способами: одномоментно на стилет-катетере либо двухмоментно (методом Сельдингера). При одномоментном
дренировании (рис. 5.7) в канал дренажа вводят стилет.
В заранее маркированной области выполняют разрез кожи
до 0,4 см, через который устанавливают стилет-катетер. Под
ультразвуковым контролем последний продвигают через
все слои передней брюшной стенки до попадания в полость
103
Выявлен
во время операции
Периаппендикулярный абсцесс
Обнаружен
при обследовании
Санация и дренирование
с помощью лапароскопии
или открытого вмешательства
Аппендэктомия
(если возможна)
Успешная
манипуляция
Купирование
гнойного
процесса
Амбулаторное
УЗИ/КТ,
колоноскопия
Интервальная аппендэктомия
(через 6–8 недель)
Пункция
и/или дренирование
под УЗ-контролем
Невозможно
Аппендэктомия
невозможна
Рис. 5.5.
https://t.me/medicina_free
Алгоритм лечебных мероприятий при периаппенди-
кулярном абсцессе
Рис. 5.6
периаппендикуляр-
ного абсцесса под
УЗИ-контролем
. Пункция
Принципы лечения периаппендикулярного абсцесса
https://t.me/medicina_free
а
бв
г
Рис. 5.7
а — катетер типа pig-tail; б — струна-проводник; в — бужи
. Набор для дренирования жидкостных
скоплений под УЗ-наведением:
разного диаметра; г — пункционная игла со стилетом
абсцесса. Стилет извлекают, выполняют аспирацию; при получении гноя дренаж на жестком выпрямителе продвигают
дальше до упора в дистальную стенку абсцесса. Постепенно
извлекают выпрямитель и одновременно заводят дренаж
в имеющуюся полость. При тракции за нить-фиксатор конец дренажа сворачивается в кольцо по типу «поросячьего
хвоста» (pig-tail), после чего нить фиксируют.
Метод Сельдингера используют при плохой визуализации либо в случае необходимости предварительного
проведения диагностической пункции. Получив гнойное
отделяемое после разреза кожи и пункции полости абсцесса (методика описана выше), по каналу иглы проводят в имеющуюся полость гибкий проводник, после чего
пункционную иглу удаляют. По проводнику попеременно
вводят дилататоры для формирования раневого канала,
соответствующего диаметру дренажа. После установки
гибкого выпрямителя дренаж по проводнику помещают
в полость абсцесса.
3
При размерах полости 50,0 см
и более возникает необ-
ходимость установки второго дополнительного дренажа
105
Глава 5. Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс
https://t.me/medicina_free
либо двухпросветной трубки в связи с необходимостью
постоянного или дробного промывания для более тщательной и быстрой санации полости абсцесса. Герметичность
имеющейся полости позволяет наладить дренажно-промывную систему и выполнять пролонгированное промывание гнойной полости в течение всего дня (рис. 5.8).
Рис. 5.8.
дикулярного абсцесса с помощью двух дре-
Промывание полости периаппен-
Неправильная форма абсцесса, наличие дополнительных отрогов и карманов, возникновение двух и более сообщающихся полостей требуют обязательной установки
дополнительных дренажей для обеспечения полноценной
санации. После дренирования гнойника выполняют полную аспирацию содержимого под ультразвуковым контролем, при этом полость должна быть полностью ликвидирована. В противном случае в недренируемых участках
106
нажей
Принципы лечения периаппендикулярного абсцесса
https://t.me/medicina_free
скопится экссудат, что будет препятствовать купированию
воспалительного процесса. Для этого в ряде случаев приходится устанавливать дополнительные дренажи во все
выявленные затеки и карманы.
На третьи сутки после дренирования пациентам выполняют дренажную фистулографию, которая позволяет
визуализировать форму гнойной полости, распространeнность процесса и сообщение с просветом купола слепой
кишки. Рентгеноконтрастный препарат необходимо вводить постепенно во избежание гипертензии в полости
абсцесса, что может привести к прорыву содержимого
в брюшную полость.
При наличии сообщения полости аппендикулярного абсцесса с просветом слепой кишки (рис. 5.9) лучше
использовать постоянное промывание полости гнойника
(рис. 5.10). Кроме того, необходимо следить за наличием
регулярного стула и проводить профилактику запоров для
предотвращения повышения давления в просвете толстой
кишки, что может привести к забросу кишечного содержимого в полость абсцесса.
Рис. 5.9.
тия и дренирования аппендикулярного абсцесса. Определяет-
Фистулограмма пациента после чрескожного вскры-
ся контрастирование слепой и восходящей кишок
107
Глава 5. Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс
https://t.me/medicina_free
Рис. 5.10.
при аппендикулярном абсцессе, сообщаю-
Дренажно-промывная система
щемся с полостью слепой кишки
Открытое вскрытие периаппендикулярного аб-
сцесса бывает необходимо при невозможности чрескож-
ного вмешательства в силу особенностей расположения
гнойника или отсутствия возможностей для проведения
такой операции. Под наркозом выполняют небольшой
проекционный доступ, обычно несколько латеральнее
традиционного аппендикулярного разреза в правой подвздошной области. Перед рассечением брюшины выявляют зону флюктуации, что позволяет вскрыть абсцесс
внебрюшинно. Вскрывая гнойник, не следует стараться
выполнить аппендэктомию, если только сам червеобразный отросток не располагается свободно в его полости. После санации гнойника в нем оставляют дренаж (а
в случае необходимости 2 дренажа и более) для адекватного послеоперационного промывания полости и аспирации
108
Принципы лечения периаппендикулярного абсцесса
https://t.me/medicina_free
гнойного отделяемого. Рану передней брюшной стенки
целесообразно ушить наглухо. Введение тампонов в полость абсцесса не показано!
Вскрытие забрюшинной анаэробной флегмоны требует совершенно другого подхода. Особенности гнойно-некротического процесса диктуют необходимость выполнения под наркозом широкого забрюшинного доступа по
Пирогову. После этого широко иссекают нежизнеспособные ткани, по возможности выполняют аппендэктомию
(червеобразный отросток, как правило, полностью некротизирован и не сращен с другими органами). Рану дополнительно обрабатывают раствором перекиси водорода,
рыхло тампонируют и оставляют открытой. Необходимы
повторные этапные санации, которые выполняют под наркозом до полной ликвидации флегмоны и очищения раны.
Состояние таких пациентов, как правило, крайне тяжелое,
они нуждаются в продленной ИВЛ, реанимационных мероприятиях, интенсивных методах детоксикации.
Как поступать при обнаружении периаппендикулярного абсцесса во время операции. Если периаппен-
дикулярный гнойник был вскрыт во время выделения
червеобразного отростка открытым способом или лапароскопически (рис. 5.11), следует эвакуировать гнойное
отделяемое, провести первичную санацию этой зоны,
по возможности отграничить ее от свободной брюшной
полости салфетками. Как правило, следует продолжить
операцию и, если возможно, выполнить аппендэктомию.
Вскрытие периаппендикулярного абсцесса не является
показанием для конверсии во время лапароскопии. После
вскрытия абсцесса остается инфильтрат, способы лечения
которого описаны в предыдущем разделе.
Вслед за вскрытием и предварительной санацией
полости абсцесса следует оценить степень деструкции
червеобразного отростка, его брыжеечки, характер и распространенность воспалительных изменений купола слепой кишки, а также прилежащих органов и тканей. После визуализации аппендикса хирург отделяет отросток
109
Глава 5. Аппендикулярный инфильтрат и абсцесс
https://t.me/medicina_free
Рис. 5.11.
цессе лапароскопической операции. При выделении червеобразного отростка (указан стрелкой) отмечается выделение
беловатого сливкообразного гноя (указан двумя стрелками)
Вскрытие периаппендикулярного абсцесса в про-
от остальных тканей, попеременно производя тракцию
зажимом за аппендикс и ткани, входящие в состав инфильтрата, вплоть до полной мобилизации червеобразного
отростка. Дальнейшие действия аналогичны манипуляциям при неосложненном аппендиците, кроме тех случаев,
когда имеются выраженные воспалительные изменения
брыжеечки аппендикса, а также инфильтрация основания
червеобразного отростка и купола слепой кишки. Если
брыжеечка отечна, уплотнена, а при компрессии отмечается мутное отделяемое, предпочтение следует отдать удалению аппендикса вместе с нежизнеспособными тканями
брыжеечки в контейнере единым блоком, что является
профилактикой развития воспалительного инфильтрата
в послеоперационном периоде.
Во время выполнения лапароскопической операции
отросток удаляют в контейнере, используя троакар, либо
через рану над лоном после предварительной ее дилата-
110
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025