Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
Что лучше и проще для хирурга
https://t.me/medicina_free
пациента принесла выписку с указанием на ранее выполненную пациенту правостороннюю гемиколэктомию. Мы
знаем, что аппендицит может возникать и после неполного
удаления отростка, но не тогда же, когда удаляется правая
половина ободочной кишки!
Практика показывает, что эксплоративных лапаротомий доступом по Мак-Бурнею практически не бывает. Неизмененный или вторично измененный отросток,
как правило, будет удален. Мы не будем пускаться в пространные рассуждения о роли аппендикса в нормальном
функционировании организма человека и перейдем ко
второму варианту. Вы выполняете операцию лапароскопически. Увидев неизмененный отросток и выявив причину, способную объяснить клиническую картину, вы его
оставите? По-видимому, вы умерите свой операционный
зуд и не будете его «мацать» инструментом до тех пор,
пока он не станет выглядеть как флегмонозный? Наверное, вы будете правы. Сомнения могут посетить вас после
ознакомления с работой A.W. Phillips и соавт. (2009), которые выяснили, что треть из всех удаляемых «голубых»
отростков имеет гистологические признаки катарального
воспаления. Вместе с тем нельзя не упомянуть исследования S. Strong и соавт. (2015), которые обнаружили, что
почти в 10% случаев убеждение хирурга в имевшемся в отростке воспалении не было разделено патологоанатомом.
Интересно обсудить современную методику интраоперационной диагностики аппендицита, которая была бы
точной, надежной и удобной, но авторам она неизвестна.
Поэтому, споры о том, где поставить запятую в предложении «удалять нельзя оставлять», ведутся до сих пор. Согласительная конференция по острому аппендициту в случае,
если клинически он был заподозрен и в брюшной полости
отсутствует другая патология, которая могла бы объяснить
клиническую картину, рекомендует аппендэктомию (увы,
низкий уровень доказательности — 4 и рекомендаций — С).
Резюмируя вышесказанное: в ситуации, когда боли
в правой подвздошной области были обусловлены не
81
Глава 4. Аппендэктомия открытая и лапароскопическая?
https://t.me/medicina_free
аппендицитом и вы это выявили во время лапароскопии,
то вы займетесь основной патологией и оставите в покое
ни в чем не повинный аппендикс. В случае «традиционного» доступа вы, скорее всего, будете вынуждены выполнить напрасную аппендэктомию.
.
Влияние на оплату труда
Как у нас? Если вы работаете в частной клинике, то за лапароскопическую операцию вам заплатят в 1,5–4 раза больше, чем за открытую.
Чтобы понять разницу в стоимости операции мы приведем расценки отделения платных услуг клиники, которую
авторы имеют честь представлять. Учитывая меняющийся
курс рубля, мы перевели цену операции в американские
доллары по курсу 60 рублей за доллар. Стоимость открытой аппендэктомии 1-й категории сложности составляет
$230, лапароскопической — $938, та же операция 3-й категории сложности — $383 и $1217 соответственно. Интересно, что для открытой операции удорожание от 1-й
к 3-й категории сложности было в 1,7 раза, а для лапароскопической — только в 1,3. Таким образом, получая
определенный процент от операции, лапароскопическому
хирургу платить за ипотеку будет легче. Если вам доведется работать хирургом в частной клинике за границей,
то владеть лапароскопической техникой становится еще
выгоднее. Еще более привлекательно работать в одной
из пафосных московских клиник, где ЛАЭ стоит €5400.
Руководство этой клиники не смущает, что это дороже,
чем операция в одной из известных больниц в Германии
вместе со стоимостью авиабилетов и визы.
А как у них? В одной из клиник Стамбула лапароскопическая аппендэктомия стоит от €3100, в то время как
открытая — €1400. Какая сумма достанется хирургу, не
разглашается. У наших американских коллег ситуация
иная. Например, в медицинском центре Wright в Айове
стоимость открытой аппендэктомии (только операция)
по поводу неосложненного аппендицита составляет $7900
(это в 34 раза больше, чем в больнице, где работают авторы главы), а лапароскопической — $12 000. При этом
82
Что лучше для больницы
https://t.me/medicina_free
хирург получит за операцию 1600 долларов… (просим
прощения, в глазах потемнело) вне зависимости от того,
каким способом он ее выполнит.
Обучение хирургов. ЛАЭ в отличие от ОАЭ нельзя
выполнить самому себе. ОАЭ служит обучающей операцией в открытой хирургии. Если бы не этот факт и не
подход к обучению в медицинских институтах СССР,
Леонид Рогозов (см. гл. 2), скорее всего, бы погиб. ЛАЭ
в свою очередь является обучающей операцией в лапароскопической хирургии. Роль в обучении, различные
формы кривых и скорость выхода на плато обучения не
будут обсуждаться в этой главе. Приобретение навыков
кишечного шва достигается при ОАЭ за счет «ритуального» погружения культи кисетным и Z-образным швами,
в лапароскопической хирургии — за счет тех же швов, выполненных интракорпорально. Последнее бывает весьма
полезно — отработать интракорпоральный кисетный шов
при ЛАЭ по поводу неосложненного аппендицита, чтобы чувствовать себя уверенно, когда придется погружать
основание отростка при тифлите.
Мы не считаем, что перед тем как приступить к освоению ЛАЭ, нужно сделать несколько десятков (или сотен)
ОАЭ. В лапароскопической хирургии существует только
одна операция, не имеющая аналогов с традиционным доступом: лапароскопическая герниопластика. Аппендэктомия лапароскопическим доступом полностью повторяет
этапы операции открытым способом. При возникновении
осложнений и невозможности продолжения операции
лапароскопическим доступом хирург обычно в состоянии
сделать конверсию и продолжить операцию открытым
способом.
Что лучше для больницы
Сколько получает больница. Любопытно, что цена
одной и той же операции, которая выполняется приблизительно на одном оборудовании и по одинаковой
83
Глава 4. Аппендэктомия открытая и лапароскопическая?
https://t.me/medicina_free
технологии, может отличаться между странами и внутри
одной страны (см. выше) в десятки раз. В г. Сакраменто,
штат Калифорния, гражданин Гонзалес получил счет, из
которого значилось, что он должен заплатить за аппендэктомию, выполненную ему в больнице Sutter General
Hospital, более 55 000 долларов, так как только КТ живота
стоила, согласно прейскуранту, $7000. Большую часть этой
суммы покрыла страховка, но около $11 000 ему пришлось
доплатить. История получила широкий общественный резонанс, который, впрочем, на сумму счета не повлиял.
Интересно, что средняя же стоимость аппендэктомии
в США составляет $27 797, а в Германии $3093. Мы не
нашли исследований, доказывающих, что в Германии результаты лечения острого аппендицита в десять раз хуже,
чем в Америке.
Более интересны применимые к отечественной системе здравоохранения относительные цифры. Американское общество хирургов подсчитало, что лапароскопическая аппендэктомия по поводу неосложненного
аппендицита стоит на 22% дороже открытой, по поводу
осложненного аппендицита — на 9%. Так как ни одна больница США не будет работать себе в убыток и в счет за операцию включена даже амортизация электрических лампочек в коридорах, можно говорить о том, что больница
на лапароскопических операциях заработает больше, чем
на открытых. И действительно, при анализе стоимости более 19 тыс. ЛАЭ по поводу неосложненного аппендицита
было выяснено, что стоимость самой дорогой (больница
в Силиконовой долине, Калифорния) и самой дешевой
(сельская больница в той же Калифорнии) отличалась почти в 120 (сто двадцать!) раз: $182 955 и $1529. В первом
случае клиника попыталась объяснить сумму в чеке тем,
что у пациентки был рак. Однако никакого специализированного противоопухолевого лечения ей не проводили,
только аппендэктомию…
Сейчас в Москве есть клиники, готовые предложить
условия пятизвездочных отелей и операцию в исполне-
84
Что лучше для больницы
https://t.me/medicina_free
нии опинион-лидера за баснословные деньги, умалчивая о том, что этот высококлассный специалист, являясь
признанным авторитетом в области своих хирургических
интересов, последний раз аппендицит мог видеть только
в институте или ординатуре.
Очевидно, что в страховой (к этому идут) и частной
(к этому уже пришли) медицине в цену лечения закладывают все, что туда можно «впихнуть». Так как список
при лапароскопической операции значительно длиннее
(закупка и амортизация инструментов и оборудования,
обучение хирургов, сестер, ингаляционный наркоз, медицинские газы и проч.), то и для руководителя больницы
такие операции выгоднее при условии адекватных тарифов со стороны страховой компании. Но тема страховой
медицины и взаимодействия со страховыми компаниями — это уже совсем другая история.
Страховая медицина в РФ на примере острого аппендицита. Попытка разобраться в тарифах ОМС в Рос-
сии и выяснить, что выгоднее для больницы в нашей стране — современные технологии или традиционный подход,
ввергла нас в глубокое уныние. Например, в соответствии
с документом под длинным заголовком «Тарифное соглашение по обязательному медицинскому страхованию на
территории Свердловской области на 2016 год» аппендэктомия в Екатеринбурге принесет в бюджет больницы
от 13 142 до 16 383 руб. в зависимости от… нет, не доступа,
а от категории больницы — городская она или сельская.
Изучение тарифов ОМС по Москве показало, что законченный случай облегчит бюджет страховой компании на
22 551 руб. при неосложненном остром аппендиците и на
целых 56 104 руб. (в 2,5 раза больше) при осложненном
аппендиците с перитонитом. С лапароскопической операцией неосложненный острый аппендицит дорожает
быстрее, чем биткоин, и становится сразу в 5 (пять) раз
дороже, чем с открытой — 105 861 руб., а при осложненном перитонитом аппендиците лапароскопическая аппендэктомия принесет больнице уже 177 576 руб. Становится
85
Глава 4. Аппендэктомия открытая и лапароскопическая?
https://t.me/medicina_free
понятным, почему в клиниках Москвы, судя по отчетам
и статьям, несмотря на доступность и своевременность
медицинской помощи, практически не осталось аппендицитов без перитонита. Причем стоимость самой операции
в соответствии с документом «Тарифы на оплату медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях
по отдельным медицинским услугам в рамках Территориальной программы ОМС», утвержденных для Москвы,
удивляют разнообразием:
x аппендэктомия при остром аппендиците без пери-
тонита — 2446 руб.;
x аппендэктомия при остром аппендиците без пери-
тонита — 2290,25 руб. (это какая-то другая аппендэктомия при той же патологии, которая стоит на
156 руб. дешевле);
x аппендэктомия при остром аппендиците с тазовым
перитонитом — 4341,50 руб.;
x аппендэктомия при остром аппендиците с тазовым
перитонитом — 4337,53 руб. (то же, но разница
в 4 руб.);
x эндоскопическая аппендэктомия — 3025,74 руб.;
x эндохирургическая (?) аппендэктомия —
7401,97 руб. (!).
Так называемые условные единицы трудоемкости, по
которым считается стоимость той или иной медицинской
услуги, возрастают от 18 при аппендэктомии без перитонита до 84 при эндохирургической аппендэктомии. Мы не
знаем, чем отличается эндоскопическая и эндохирургическая аппендэктомия и почему последняя почти в 2,5 раза
дороже. Мы также не знаем, почему в этом прайс-листе
встречаются одни и те же наименования с отличающимися ценами. Но мы знаем, что, исходя из этого документа,
можно сделать вывод, что городской больнице Москвы
выгоднее развивать эндохирургическую аппендэктомию
по сравнению с открытой или эндоскопической…
О чем, на наш взгляд, говорят все приведенные выше
суммы? Цена операции в меньшей степени зависит от вида
86
Что лучше для больницы
https://t.me/medicina_free
доступа, формы воспаления, сопутствующей патологии
и в большей — от договоренности руководства стационара
и страховых компаний. Кажется, ЛАЭ дороже.
Стоимость законченного случая. Но если перейти
от интересов лечебного учреждения и посмотреть на вопрос шире, в масштабах не одной операции, а законченного случая, мы обнаружим другие данные. В исследовании
65 тыс. аппендэктомий [Wang C.-C. et al., 2013] стоимость
лапароскопической операции была на 5% выше. Но цена
законченного случая, которая равна стоимости операции и расходов на повторные госпитализации и лечение
осложнений, ниже уже для лапароскопической операции,
так как процент повторных госпитализаций для ЛАЭ
был в три раза ниже, чем для ОАЭ [Long K.H. et al., 2001].
Другое исследование показало, что расходы больницы
на лечение законченного случая неосложненного острого аппендицита с применением мини-инвазивных технологий на 9,5% выше, чем без их применения. Напротив,
при осложненном (перфоративном) аппендиците расходы
клиники на законченный случай на 18,5% (!) выше уже
для открытой аппендэктомии [Masoomi H. et al., 2011].
Удорожание лечения происходит за счет дополнительных
затрат клиники на лечение осложнений, которые возникают в 1,4 раза чаще. Авторы делают неутешительный для
адептов традиционной хирургии среди администраторов
больниц вывод: стоимость лечения осложненного аппендицита без применения лапароскопических технологий
достоверно выше.
Средний койко-день, оборот койки, повторные гос-
.
питализации
Коммерческие клиники придают большое
значение этим показателям, к этому придет и страховая
медицина, подгоняемая оптимизацией: повышение оборота койки за счет сокращения их общего количества. Бесплатных больниц становится все меньше, а пациентов, несмотря на отток в частные клиники, меньше не становится.
Логичный выход — сокращение койко-дня. Как было сказано выше, ЛАЭ сопровождается меньшей (в среднем как
87
Глава 4. Аппендэктомия открытая и лапароскопическая?
https://t.me/medicina_free
минимум на 1 койко-день) продолжительностью госпитализации и количеством повторных госпитализаций. Также не лишним будет напомнить, что страховая компания
может отказаться оплачивать госпитализацию по поводу
послеоперационных осложнений и лечение самих осложнений, которые лягут на бюджет больницы.
Репутация больницы (реклама и пиар). В XXI веке
рекламировать открытую хирургию становится все сложнее. Сейчас больница уже не сможет привлечь пациентов,
если не приведет на своем сайте или в информационных
брошюрах популярные лозунги — «мини-инвазивность,
низкая травматичность, косметический эффект от операций, ранняя активизация, восстановление физической активности» и так далее.
Что лучше для общества
(то есть для системы общественного
здравоохранения)
В метаанализе рандомизированных клинических исследований было показано, что пациент после ЛАЭ по
поводу неосложненного аппендицита на 1,1 сутки раньше может вернуться к работе, а в случае с осложненным
аппендицитом период временной нетрудоспособности сокращается в среднем на 6,8 суток [Liu Z. et al., 2010]. Если
взять за основу данные литературы и сведения, предоставленные Федеральной службой государственной статистики за 2016 г., то получится следующее. Количество аппендэктомий в РФ — 224,4 тыс. в год, средняя летальность 0,3%,
доля осложненных аппендицитов 18%, доля трудоспособного населения 61%, уровень безработицы среди трудоспособного населения 5,2%, средняя зарплата 36 746 руб.
в месяц. Можно провести грубый подсчет экономической
эффективности внедрения ЛАЭ в лечение острого аппендицита в нашей стране. Мы его провели и подсчитали, что
увеличение доли лапароскопических аппендэктомий на
1% в масштабах государства даст экономию на оплате вре-
88
Послесловие
https://t.me/medicina_free
менной нетрудоспособности в 3,61 млн руб. в год. Мечты
об увеличении доли лапароскопических операций ЛАЭ
с нынешних 30–35% до 60% рисуют перспективы экономии средств госбюджета в объеме 108 млн руб. За год такой небольшой экономии можно построить детский садик
на 150 мест. Конечно, этот подсчет лишь приблизительно
отражает затраты государства, но позволяет создать общее
представление о преимуществах ЛАЭ.
Продажа и производство хирургического оборудо-
.
вания и инструментов
жить в государстве — мировом экспортере эндохирургического оборудования и инструментов для высокотехнологичной медицинской помощи. Шутка «хватит кормить
Карла Шторца!» не лишена доли истины. Мы верим, что
развитие новых высокотехнологичных производств благотворно сказывается и на экономике за счет образования
новых рабочих мест, и на репутации государства.
В настоящее время объем предложений отечественных производителей на российском рынке эндохирургического оборудования и спрос на него не настолько высоки, чтобы поддерживать конкурентноспособные цены.
Мы отдаем себе отчет, что любой медицинский прибор
стоит ровно столько, сколько за него готовы платить.
Эта стратегия позволяет западным компаниям диктовать
условия на рынке и цены. В последнее время, окрыленные
разговорами об импортозамещении, российские производители эндоскопического оборудования только начинают
поставлять на рынок современную технику, сокращая разрыв в характеристиках с продукцией ведущих западных
компаний. Пока еще это не привело к достижению уровня лучших западных образцов, но здоровую конкуренцию
западным фирмам они постепенно навязывают.
Как нам представляется, неплохо
Послесловие
Во-первых, авторы надеются, что к третьему изданию
этой книги (шутка!) эта глава станет неактуальной.
89
Глава 4. Аппендэктомия открытая и лапароскопическая?
https://t.me/medicina_free
Во-вторых, возможно, прочитав эту главу и устав от
ссылок на зарубежные исследования, вы вспомните иногда
звучащую на конференциях «мантру»: «У отечественной
хирургии свой путь, отличный от зарубежного», — и упрекнете нас в преклонении перед Западом. Мы ответим вам,
что в хирургии не должно существовать пути, отличного
от того, который приводит к пользе для пациента. Если
в метаанализах исследований, основанных на принципах
доказательной медицины и включивших сотни тысяч пациентов, польза от определенного вмешательства в определенной клинической ситуации доказана, то мы должны
следовать этим рекомендациям.
В-третьих, нам бы хотелось верить, что мы смогли ответить на некоторые важные вопросы и наши доводы не
прозвучали слишком безапелляционно. Мы далеки от мысли, что эта глава заставит кого-то бросить скальпель и немедленно взяться за лапароскоп, но если она сможет посеять зерно сомнения и позволит взглянуть на вопрос с иных
позиций, авторы будут считать свою задачу выполненной.
В заключение представляем табл. 5, в которой суммированы преимущества и недостатки открытых и лапароскопических оперативных вмешательств в лечении
острого аппендицита.
Ключевые моменты
1. Лапароскопическая аппендэктомия представляется операцией выбора там, где она осуществима — при
наличии соответствующего оборудования, исправного
инструментария и обученной хирургической бригады, так
как она сопровождается очевидными преимуществами для
пациентов, в том числе старших возрастных групп, с ожирением и сопутствующей патологией, в плане непосредственных и отдаленных результатов.
2. При осложненном аппендиците лапароскопическая
аппендэктомия предпочтительна только при условии выполнения ее опытным хирургом.
90
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025