Добавил:
Sekretar
kiopkiopkiop18@yandex.ru
t.me/Prokururor I Вовсе не секретарь, но почту проверяю
Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз:
Предмет:
Файл:Ординатура / Хирургия / @xirurgi_2025 / @xirurgi_2025 - 1551 - файл
.pdf
Лапаростомия и открытое ведение живота
https://t.me/medicina_free
бы, расставил все по местам: дренажи вредны на любой
стадии острого аппендицита. Рекомендации WSES, частью основываясь на этом метаанализе, заключают, что
дренажи при распространенном аппендикулярном перитоните должны устанавливаться «с разумной предосторожностью». В чем она заключается? И в отношении кого
или чего должна соблюдаться эта предосторожность —
главного хирурга, прокурора, внутрибрюшных абсцессов, вероятности повторных санаций? Непростой вопрос
в условиях высокого уровня антибиотикорезистентности
в нашей стране и при высокой частоте встречаемости
тяжелых перитонитов, которые и не снились Petrowsky.
Нужно также помнить приказы по оказанию медицинской
помощи (именно они будут приниматься судом в качестве
истины, а не западные гайдлайны).
Выполнение операции открытым или лапароскопическим способом при разлитом аппендикулярном перитоните не должно влиять на количество и места установки
дренажей. В литературе отсутствуют четкие рекомендации по их числу. При распространенном фибринозногнойном перитоните можно использовать дренирование
малого таза, дополненное при необходимости введением
дополнительных дренажей в правый латеральный канал
через контрапертуры. Если на первичной операции выполнить полноценную санацию невозможно, установите
дополнительную дренажную трубку в левом поддиафрагмальном пространстве или подумайте о программной санации. Серозный перитонит любой распространенности
дренирования не требует.
Лапаростомия и открытое ведение живота
Иногда выполнение даже диагностической лапароскопии невозможно (см. общие противопоказания). Позднее
обращение за медицинской помощью (на 3–5-е сутки от
начала заболевания), крайне тяжелое состояние пациента
и септический шок оставляют возможным только один
131
Глава 6. Разлитой аппендикулярный перитонит
https://t.me/medicina_free
вариант вмешательства — лапаротомию после необходимой предоперационной подготовки (см. выше). Наличие
тяжелого перитонита предъявляет особые требования
и к дальнейшей хирургической тактике, делая в ряде случаев необходимыми этапные санации брюшной полости
(«релапаротомии по программе») или использование
тактики «релапаротомии по требованию». При распространенном гнойном перитоните с выраженной дилатацией тонкой кишки и признаками тяжелой энтеральной
недостаточности оптимальным считается завершение вмешательства формированием VAC-лапаростомы (открытое
ведение живота на основе принципов терапии отрицательным давлением) с программированными этапными санациями брюшной полости каждые 24–48 ч. Компартментсиндром и некупируемые гемодинамические расстройства
делают эту тактику единственно возможной.
Заключение
Выбирая метод хирургического лечения распространенных форм аппендикулярного перитонита, следует
четко осознавать возможности каждого отдельно взятого
хирургического стационара, его укомплектованность: наличие не только современных эндовидеохирургических
стоек, но и «интеллектуальной оснащенности» клиники
специалистами высокого уровня в сфере лапароскопических технологий. Конечно же, не следует выполнять
лапароскопические вмешательства при аппендикулярном
перитоните при отсутствии необходимого опыта в эндовидеохирургии, так как это не только приводит к высокой
частоте осложнений, но и дискредитирует саму методику
малоинвазивной хирургии.
Лапароскопические вмешательства при аппендикулярном перитоните привлекают потенциальным снижением
уровня нагноений послеоперационных ран и эвентраций,
существенным сокращением длительности госпитализации и перспективой снижения частоты ранней спаечной
132
Ключевые моменты
https://t.me/medicina_free
кишечной непроходимости. Развитие и внедрение таких
вмешательств в практику неотложной хирургии возможно
лишь после дополнительного обучения специалистов.
Ключевые моменты
1. Лапароскопическая операция при местном аппендикулярном перитоните безопасна и эффективна при наличии у хирурга необходимых мануальных навыков в эндовидеохирургии.
2. Предпочтительным способом конверсии в открытое
вмешательство при технических трудностях выполнения
лапароскопической аппендэктомии представляется доступ в правой подвздошной области. Санация брюшной
полости в последующем может быть выполнена лапароскопически.
3. Наличие распространенного аппендикулярного перитонита при стабильном состоянии пациента не является
абсолютным противопоказанием к проведению лапароскопического вмешательства.
4. При необходимости проведения релапаротомий
и этапных санаций брюшной полости при разлитом гнойном аппендикулярном перитоните целесообразно использование вакуум-ассистированной лапаростомы.
133
ГЛАВА 7
https://t.me/medicina_free
Осложнения аппендэктомии.
Что делали раньше
и что нужно делать сейчас
Б.К. Лайпанов, Т.В. Нечай, О.В. Колкова, А.В. Сажин
ачинающие хирурги, выполнив свои первые аппендэктомии (с помощью обливающихся холодным по-
Н
правку пациент, часто получают ложное представление об
этой операции как о весьма простой и не заслуживающей
серьезного к себе отношения. Это ощущение стремительно меняется, когда молодой врач сталкивается с осложнениями этого хирургического вмешательства, частота
которых достигает 10%.
классификацию послеоперационных осложнений по
Clavien–Dindo, которая в настоящее время становится
общепринятой. В ней выделяют 5 классов.
онного течения, не требующие медикаментозного лечения
или хирургического, эндоскопического, радиологического вмешательства. Разрешается терапевтическое лечение:
противорвотные средства, антипиретики, анальгетик, диуретики, электролиты, физиотерапия. Сюда же относят раневые инфекции, не требующие оперативного вмешательства.
том старших коллег), видя, как быстро идет на по-
Считаем полезным привести на страницах этой книги
1. Любые отклонения от нормального послеопераци-
134
Инфекция области хирургического вмешательства
https://t.me/medicina_free
2. Требуется фармакологическое лечение, кроме указанного выше, а также гемотрансфузии и полное парентеральное питание.
3. Требуется хирургическое, эндоскопическое или радиологическое вмешательство.
3а. Вмешательство без общего обезболивания.
3b. Вмешательство под общим обезболиванием.
4. Жизнеугрожающие осложнения (включая осложнения со стороны ЦНС), требующие интенсивной терапии
в отделении реанимации.
4а. Недостаточность одного органа.
4b. Полиорганная недостаточность.
5. Смерть больного.
В этой главе мы постараемся рассмотреть наиболее
частые осложнения аппендэктомии, в том числе и те, которые могут оказаться роковыми для исхода заболевания.
Напомним, что любое осложнение лучше и проще предотвратить, чем лечить. Общеизвестно, что профилактика
послеоперационных осложнений должна начинаться
еще до операции.
Инфекция области
хирургического вмешательства
Не следует забывать, что профилактически антибиотики вводят за 30–40 мин до разреза, а не в середине операции после вопроса анестезиолога, внезапно вспомнившего о них. Анатомичное и минимально травматичное
оперирование — одно из важнейших условий предотвращения инфекций области входа в брюшную полость, которое, относясь к 1-му классу, может при неблагоприятном
стечении обстоятельств перейти в класс 4 и даже 5.
Гипертермия после аппендэктомии должна заставить
врача не формально, но тщательно осмотреть послеоперационную рану. Весьма возможно, что вы увидите гиперемированные и отечные ее края и получите гной при
ревизии зондом. Записав в истории болезни фразу про
135
Глава 7. Осложнения аппендэктомии
https://t.me/medicina_free
«инфицированную серому», выполните УЗИ и определите локализацию жидкостных скоплений. Если отделяемого из раны нет и диагностирован воспалительный
инфильтрат послеоперационной раны, лечите пациента
консервативно (вполне возможно назначение антибиотиков); в случае абсцедирования снимите один или два шва,
проведите ревизию и санацию раны. Не увлекайтесь
«затычками» из смазанного левомеколем марлевого шарика или резиновыми выпускниками. При необходимости
выполните хирургическую обработку раны с иссечением явно некротизированных и нежизнеспособных тканей,
вскрытием возможных дополнительных гнойных затеков.
Посмотрите, что ограничивает гнойный процесс, не распространяется ли он под апоневроз. Обязательно рассмотрите вариант проточно-промывного дренирования с установкой двух катетеров под ультразвуковым наведением
или через открытую рану с последующим ее промыванием
не менее двух раз в день (а в ряде случаев и постоянно!),
что позволит избежать грубых рубцов от вторичного заживления раскрытой раны.
В исключительно редких случаях возможно фор-
мирование анаэробной флегмоны брюшной стенки.
Контаминация анаэробами может произойти при попытках извлечь червеобразный отросток через минимальную
по размерам рану передней брюшной стенки без специального контейнера. Если целостность аппендикса при этом
нарушается и его содержимое попадает в ткани передней
брюшной стенки, вероятность флегмоны весьма высока.
В тех случаях, когда такое происходит, тщательно санируйте рану (не забудьте про перекись водорода!), назначьте антибиотики широкого спектра действия (помните
о необходимости воздействия на анаэробную флору!), наложите на рану провизорные швы или поставьте дренаж,
не стягивая вокруг него кожу слишком сильно.
В случае выявления анаэробной флегмоны брюшной
стенки, о чем свидетельствуют резкое ухудшение общего состояния пациента, выраженные распирающие боли
136
Парез кишечника и ранняя послеоперационная кишечная непроходимость
https://t.me/medicina_free
в области послеоперационной раны, багрово-цианотичное окрашивание ее краев, зловонное бурое отделяемое
из раны с пузырьками газа, кожная крепитация, появление
участков отслоенного эпидермиса с темным содержимым,
молниеносное нарастание признаков тяжелой интоксикации, действовать нужно быстро. Для диагностики этого
осложнения следует в первую очередь опираться на клиническую симптоматику; микробиологический анализ на
анаэробы делается в течение несколько дней, да и вряд ли
у вас под рукой окажется специальный контейнер (анаэростат) для транспортировки материала в лабораторию,
а в клинической лаборатории — аппаратура для экспресс-диагностики анаэробной инфекции (газожидкостная
хроматография). Необходимо использовать современные
антибиотики, активные в отношении спорообразующих
и неспорообразующих облигатных и факультативных
анаэробов, и крайне важно создать условия для аэрации
раны — широкое ее разведение. Кроме того, обязательна
агрессивная хирургическая обработка: следует иссечь
все нежизнеспособные ткани до появления кровоточащих
участков, удалить блеклые фасции, отечные, не кровоточащие при разрезе мышцы, сомнительного вида (измененную, лизированную) жировую клетчатку. Затем рану
рыхло тампонируют и продолжают лечение с частыми
перевязками (2–3 раза в день) с щедрым использованием перекиси водорода. Пациент должен быть переведен
в отделение реанимации для интенсивной терапии развивающегося инфекционно-токсического шока.
Парез кишечника и ранняя
послеоперационная кишечная
непроходимость
Это два принципиально разных осложнения, хотя
клинические их проявления весьма схожи. Они отличаются не только по генезу, но и по хирургической тактике. Первое требует в основном консервативного лечения,
137
Глава 7. Осложнения аппендэктомии
https://t.me/medicina_free
второе — подчас неотложной операции. Парез — это патологическое состояние, обусловленное нарушением моторики тонкой кишки без механического препятствия для
пассажа кишечного содержимого. Напротив, ранняя по-
слеоперационная кишечная непроходимость (а ранней
она считается до 4 недель с момента операции) характеризуется наличием на пути кишечного содержимого механического препятствия за счет деформирующих спаек
(чаще всего), фиброзного штранга, ущемленной грыжи,
заворота или инвагинации кишечника. Западные коллеги
называют это состояние механический илеус или просто
непроходимость (obstruction). Мы будем называть первое
парезом, второе непроходимостью.
Парез кишечника возникает после любой абдоминальной операции, так как патология в животе, делающая
необходимой хирургическую агрессию, в той или иной
степени угнетает перистальтику. Помните, чем грубее вы
работаете, чем больше коагулируете, чем больше разрез
брюшной стенки, чем выше давление в брюшной полости,
тем более выраженным будет парез. Также, разумеется,
чем тяжелее аппендицит и перитонит, тем выше степень
угнетения перистальтики. И наоборот, в большинстве
случаев «простого» флегмонозного аппендицита парез не
имеет существенного клинического значения, чаще всего
он разрешается самостоятельно, незаметно для пациента
и медицинского персонала. Парез менее выражен после
лапароскопических операций, особенно в условиях минимального пневмоперитонеума и значительно более —
при лапаротомии. Если вы назначаете после операции
опиоиды и/или у вашего пациента возникли водно-электролитные нарушения, не удивляйтесь развитию клинически значимого пареза желудочно-кишечного тракта.
Необходимо помнить, что он может вызываться и поддерживаться инфекционным осложнением (например,
внутрибрюшным абсцессом, несостоятельностью культи
червеобразного отростка, перитонитом), оставленным
инородным телом.
138
Парез кишечника и ранняя послеоперационная кишечная непроходимость
https://t.me/medicina_free
Послеоперационная непроходимость в подавляющем большинстве случаев связана с формированием так
называемых «незрелых» послеоперационных спаек. Вторая по частоте причина — ущемление кишки в ране, в том
числе и троакарной (чтобы избежать это опасного осложнения, следует обязательно ушивать троакарные раны
диаметром свыше 10 мм). Чем более повреждена брюшина и больше в животе дренажей и талька от перчаток
(по крайней мере так считалось раньше, и операционные
сестры старой школы дают нам шарики с антисептиком
не для того, чтобы продезинфицировать уже стерильные
1
перчатки, а чтобы убрать тальк
), тем выраженнее реакция
брюшины и спаечный процесс. На самом деле до сих пор
нет надежного способа профилактики послеоперационных
спаек, так как нет полного понимания механизма и причин
их образования. Всем встречались «девственные» животы
после нескольких лапаротомий и замурованные спайками
брюшные полости после одной единственной операции.
Клинические проявления пареза и непроходимо-
сти во многом схожи. В обоих случаях отмечается вз-
дутие живота, тошнота и рвота, отсутствие отхождения
газов и стула. Для непроходимости характерны более выраженные боли, которые носят схваткообразный характер
(или постоянный — при странгуляции). При осмотре об-
ращайте внимание на состояние послеоперационных ран:
нет ли ущемленной кишки в области лапаротомной или
троакарной раны? Аускультативно при парезе отмечают
ослабление перистальтики, при непроходимости — усиление. Результаты рентгенологического исследования могут
быть весьма похожи: выявляют признаки тонкокишечной
непроходимости. Но если вовремя (это в первые сутки
возникновения симптомов, а со вторых-третьих рентгеноскопия в плане дифференциальной диагностики станет малоинформативна) дать пациенту водорастворимый
1
В настоящее время в производстве хирургических перчаток чаще ис-
пользуют крахмал.
139
Глава 7. Осложнения аппендэктомии
https://t.me/medicina_free
рентгеноконтрастный препарат, можно заметить, что при
парезе он долго будет находится в желудке, а потом начнет
медленно продвигаться по тонкой кишке. При непроходимости контраст в большинстве случаев достаточно быстро продвигается по желудочно-кишечному тракту, но,
достигнув места препятствия, останавливается. На УЗИ
при парезе визуализируют расширенные паретичные кишечные петли без перистальтики, при непроходимости
можно заметить маятникообразную перистальтику. Во
время проведения УЗИ необходимо исключить наличие
в брюшной полости абсцессов и инородных тел, следует
осмотреть послеоперационные (в том числе и троакарные)
раны. КТ с внутривенным контрастным усилением позволит обнаружить или исключить странгуляционную непроходимость, КТ с оральным контрастированием — устано-
вить точное место обструкции кишечной трубки (переход
расширенных петель в спавшиеся, чего никогда не будет
при парезе), а в некоторых случаях — выявить причину
или поддерживающий непроходимость фактор.
Лечение пареза после исключения внутрибрюшных
катастроф — консервативное: активизация пациента, парентеральное питание, введение зонда в желудок для аспирации и контроля объема отделяемого (не оставляйте
его слишком надолго — спавшийся желудок без механического растяжения не перистальтирует!), коррекция водно-электролитных и белковых нарушений, жевательная
резинка, назначение прокинетиков (прозерин, ганатон, церукал, серотонин) и обезболивание (НЕ опиаты) вплоть
до эпидуральной анестезии. Удалите дренажи из брюшной
полости, если они были установлены и надобность в них
миновала.
Если диагностирована ранняя спаечная кишечная
непроходимость, консервативная терапия обычно должна продолжаться не более 48–96 ч, а при ее неэффективности пациента необходимо повторно оперировать. Некоторые исследования рекомендуют не выжидать и этот срок,
а оперировать сразу, как только установлен механический
140
Соседние файлы в папке @xirurgi_2025